3.2.1. Số lượng phôi thu được
Bảng 3.15. Số lượng phôi thu được
Số phôi n Tỷ lệ % ≤ 2 70 52,6 2-5 27 20,3 5-10 21 15,8 > 10 15 11,3 Trung bình 3,05 ± 2,58 Min-Max: 1 – 16 Tổng 133 Nhận xét:
Nhóm có số phôi thu được ≤ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 52,6%, tiếp theo là nhóm có số phôi thu được 2-3 chiếm tỷ lệ 20,3%.
3.2.2. Số noãn thụ tinh, số phôi và số phôi chuyển trung bình
Bảng 3.16. Kết quả số noãn thụ tinh, số phôi và số phôi chuyển trung bình
Kết quả thụ tinh Trung bình Số noãn thụ tinh 4,5 ± 3,78
Số phôi 3,05±2,58 Số phôi chuyển 2,2 ± 1,07
Nhận xét:
Số noãn thụ tinh trung bình là 4,5 ± 3,78, số phôi trung bình là 3,05±2,58. Số phôi chuyển trung bình là 2,2 ± 1,07.
3.2.3. Tỷ lệ thụ tinh Bảng 3.17. Tỷ lệ thụ tinh Bảng 3.17. Tỷ lệ thụ tinh Các nhóm tỷ lệ thụ tinh n Tỷ lệ % < 60% 75 56,4 60-80% 36 27,1 ≥ 80% 22 16,5
Tổng 133 100
Nhận xét:
Nhóm bệnh nhân có tỷ lệ thụ tinh < 60% chiếm tỷ lệ cao nhất 56,4%, tiếp theo là nhóm bệnh nhân có tỷ lệ thụ tinh 60-80% chiếm tỷ lệ 27,1%.
3.2.4. Liên quan giữa tỷ lệ thụ tinh với số noãn thu được và đặc điểm tinhdịch đồ dịch đồ
Bảng 3.18. Liên quan giữa tỷ lệ thụ tinh với số noãn thu được và đặc điểm tinh dịch đồ Số noãn thu được Tinh dịch đồ n Tỷ lệ thụ tinh (%) ≤ 3 Bình thường 7 100% Bất thường 72 92,3% 3-15 Bình thường 3 61,0% Bất thường 23 71,9% >15 Bình thường 2 18,8% Bất thường 10 65,7% Nhận xét:
Tỷ lệ thụ tinh của nhóm bệnh nhân có số noãn ≤ 3 và có tinh dịch đồ bất thường là 92,3%.
Tỷ lệ thụ tinh của nhóm bệnh nhân có số noãn 3 -15 và có tinh dịch đồ bất thường là 71,9%.
Tỷ lệ thụ tinh của nhóm bệnh nhân có số noãn >15 và có tinh dịch đồ bình thường là 18,8%.
3.2.5. Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai lâm sàng
Bảng 3.19. Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai lâm sàng
Các tỷ lệ n Tỷ lệ % Tỷ lệ thụ tinh 602/853 70,6
Tỷ lệ làm tổ 14/293 4,8 Tỷ lệ thai lâm sàng 14/133 10,5
Nhận xét:
10,5%.
3.2.6. Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả thai lâm sàng
Bảng 3.20. Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả thai lâm sàng
Số phôi chuyển Có thai Không có thai p
1 3 43
0,33
≥2* 11 76
Tổng số 14 119
Nhận xét:
*: chuyển ≥ 2 phôi, tối đa 4 phôi.
Tỷ lệ thai lâm sàng ở nhóm chuyển 1 phôi và nhóm chuyển ≥ 2 phôi khác biệt không có ý nghĩa thống kê( p = 0,17)
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân chỉ thu được phôi chất lượng kém4.1.1. Tuổi phụ nữ 4.1.1. Tuổi phụ nữ
Bảng 3.1 cho thấy nhóm phụ nữ 30-35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 34,6%, tiếp theo là nhóm phụ nữ 25-30 tuổi chiếm tỷ lệ 28,6%.
Khả năng sinh sản giảm dần theo tuổi, tuổi của buồng trứng cũng như tuổi của tử cung đóng vai trò quan trọng trong chức năng sinh sản. Các nghiên cứu về chu kỳ tự nhiên cho thấy, khả năng sinh sản bắt đầu giảm dần sau 30 tuổi, giảm nhanh sau 35 tuổi và mất khả năng sinh sản ở 41 tuổi.
Tuổi người phụ nữ là yếu tố quan trọng góp phần quyết định khả năng thành công của chu kỳ TTTON. Nghiên cứu trên phụ nữ TTTON cho thấy
khả năng có thai giảm dần khi tuổi tăng lên, tỉ lệ trẻ sinh sống sau TTTON giảm dần khi tuổi tăng lên, tuổi mẹ trên 35, tỉ lệ trẻ sinh sống là 20%, và tỉ lệ này giảm mạnh dưới 10% khi người phụ nữ trên 40 tuổi [26].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 33,06 ± 5,5, trong đó hai nhóm tuổi có tỉ lệ cao nhất là 25-30 tuổi và 30-35 tuổi. Đây là độ tuổi sinh sản phổ biến và cũng là độ tuổi có tỷ lệ làm TTTON cao nhất. Cùng với sự phát triển của kinh tế và khoa học công nghệ, đặc biệt là sự mở rộng của các trung tâm TTTON, nhu cầu và nhận thức của người dân về vấn đề vô sinh ngày càng cao, tỷ lệ bệnh nhân đi khám và phát hiện điều trị sớm càng tăng hơn trước mà thể hiện trực quan ở độ tuổi điều trị vô sinh. Theo Vũ Minh Ngọc [27] thì tỷ lệ làm TTTON chiếm 87% ở nhóm tuổi dưới 35. Thông thường tuổi càng cao thì nồng độ FSH cơ bản càng tăng, số lượng nang thứ cấp giảm và nồng độ AMH giảm. Tuổi càng cao dự trữ buồng trứng giảm và khả năng đáp ứng buồng trứng với kích thích buồng trứng giảm. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng nhiều bệnh nhân trẻ tuổi FSH cơ bản bình thường, dự trữ buồng trứng tốt nhưng vẫn thu được chỉ toàn phôi chất lượng kém. Việc thu được chỉ toàn phôi chất lượng kém có thể xảy ra ở bất kì tuổi nào.
4.1.2. Tuổi nam giới
Sartorius và cộng sự nghiên cứu về tuổi nam giới và chức năng sinh sản đã đưa ra kết luận như sau: Có mối liên quan chặt chẽ giữa tuổi nam giới và sự bất thường gen trên phôi thai, có sự ảnh hưởng của tuổi nam giới lên chức năng và kết quả sinh sản. Nam giới lớn tuổi có thể có liên quan đến giảm nồng độ androgen, giảm khả năng hoạt động tình dục, giảm chất lượng tinh trùng, ảnh hưởng lên DNA của tinh trùng. Đối với nam giới trên 40 tuổi có khả năng giảm chức năng sinh sản và gia tăng các biến chứng liên quan đến thai [28].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả bảng 3.1: Nhóm nam giới 30-35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 31,6%, tiếp theo là nhóm nam giới có độ tuổi từ 35- 40 chiếm tỷ lệ 29,3%. Đây là độ tuổi sinh sản phổ biến và cũng là độ tuổi có
tỷ lệ thụ tinh trong ống nghiệm cao nhất ở nam giới.
4.1.3. Phân loại vô sinh, nguyên nhân vô sinh
Trong nghiên cứu này, theo bảng 3.3 tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 49,6%, vô sinh thứ phát là 50,4%. Nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan [16] tại bệnh viên Từ Dũ tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 47,8%, vô sinh thứ phát là 52,2%. Kết quả của Qublan năm 2005 [29] tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 54,8%, vô sinh thứ phát là 45,2%. Như vậy sự khác biệt là do đặc điểm bệnh nhân của mỗi vùng miền, mỗi nước là khác nhau.
Theo bảng 3.2 chúng tôi đưa ra các nguyên nhân vô sinh và thấy rằng, vô sinh do chồng chiếm tỷ lệ cao nhất 54,1%. Tiếp theo là vô sinh do cả vợ và chồng chiếm tỷ lệ 24,8% và vô sinh không rõ nguyên nhân là 11,3%.
Nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan và cs (2016) nghiên cứu 820 bệnh nhân, nguyên nhân do chồng chiếm 43,7%, nguyên nhân do vòi tử cung là 22,4%, không rõ nguyên nhân là 16,3% [16]. Yater và cs (2011) nghiên cứu 769 bệnh nhân làm TTTON, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 45,5%, nguyên nhân do chồng là 24%, nguyên nhân do vợ bao gồm cả 3 nguyên nhân do vòi tử cung, do rối loạn phóng noãn và do tuổi cao là 16% [30].
Trong khi các nghiên cứu trên thế giới, chỉ định TTTON do vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất tiếp đến là nguyên nhân do chồng và sau đó là các nguyên nhân khác. Điều này thể hiện ở trong các nghiên cứu ở bảng.
Bảng 4.1. Nguyên nhân vô sinh của các nghiên cứu
Tác giả
Nguyên nhân vô sinh Không rõ
nguyên nhân Do chồng Do vợ Yates (2011) [30] 45,5% 24% 16% Lamarca (2012) [31] 54,3% 43,4% 12,3%
Nozbert Cleicher (2013) [32] 57,9% 24,6% 27,3% La Marca (2013) [33] 52% 38,7% 12,3% Vương Thị Ngọc Lan (2016) [16] 16,3% 43,7% 40% Lê Thị Hải Yến (2019) 11,3% 54,1% 24,8%
4.1.4. Thời gian vô sinh
Theo bảng 3.4 thời gian vô sinh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,17 ± 4,39 năm. Thời gian vô sinh ngắn nhất là 1 năm và dài nhất là 28 năm. Nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan và cs (2016) có thời gian vô sinh trung bình là 63 tháng [16], của Arce và cs (2013) là 3 năm [34], Boer và cs là 4 năm [35].
Mutlu M. F và cs (2013), nghiên cứu 192 bệnh nhân từ 18-44 tuổi, thời gian vô sinh trung bình 39 ± 28 tháng ( khoảng 2-5 năm) [36]. Theo nghiên cứu của La Marca và cs (2013) thời gian vô sinh 28,4 ± 27 tháng (1-3) năm [33].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân chỉ thu được phôi chất lượng kém cũng có thời gian vô sinh trung bình tương tự các nghiên cứu của Việt Nam về tuổi vô sinh trung bình của phụ nữ làm TTTON, nhưng lại cao hơn tuổi vô sinh trung bình của các nghiên cứu nước ngoài. Điều này được giải thích là do thời gian để đến với phương pháp điều trị TTTON ở các nước khác nhau có thể khác nhau do điều kiện kinh tế văn hóa khác nhau. Người phương Tây trong các nghiên cứu có thời gian vô sinh ngắn hơn cho thấy cơ hội tiếp cận đến phương pháp điều trị cuối cùng là TTTON sớm hơn ở Việt Nam.
4.1.5. Nồng độ FSH
Nồng độ FSH được định lượng vào ngày 2 hay 3 của chu kỳ kinh là một xét nghiệm đã được sử dụng từ lâu và phổ biến trong đánh giá dự trữ buồng trứng.
Theo bảng 3.5, nồng độ FSH trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,6 ± 4 UI/L, thấp nhất là 1,56 UI/L và cao nhất là 40,48 UI/L. Nồng độ FSH đầu chu kỳ kinh dưới 10 IU/L chiếm tỉ lệ cao nhất 84,2%, thấp nhất là nhóm có FSH > 12 IU/L chiếm tỷ lệ 3.8%. Nồng độ FSH đầu chu kỳ kinh
dưới 10 IU/L chiếm tỷ lệ cao nhất vì số lượng bệnh nhân làm TTTON chủ yếu ở độ tuổi sinh sản, xét nghiệm FSH vẫn còn trong giới hạn bình thường.
Nghiên cứu của La Marca và cs (2013) nồng độ FSH trung bình của các bệnh nhân làm TTTON là 6,3 ± 3,4 IU/L [33]. Vương Thị Ngọc Lan và cs (2016) là 7,55 IU/L [16] và nghiên cứu của Boer và cs (2013) [35] là 7,45 IU/L, nghiên cứu của Tingfang và cs (2015) [37] nghiên cứu trên 1287 bệnh nhân, nồng độ FSH trung bình là 7,85 ± 1,74 IU/L , của Arce (2012) là 7 IU/L [34].
Như vậy nồng độ FSH dưới 10 IU/L được coi là bình thường nhưng vẫn có khả năng chỉ thu được phôi chất lượng kém.
4.1.6. Số nang thứ cấp
Số lượng nang thứ cấp (AFC) được xác định bằng siêu âm đầu dò âm đạo vào ngày 2-3 của chu kì kinh. Đó là những nang buồng trứng có kích thước từ 2-10mm. Đếm và ghi nhận kết quả ở cả 2 buồng trứng. Cần phân biệt nang tồn dư hay nang nước cạnh vòi trứng, nang lạc nội mạc tử cung.
Việc đếm nang thứ cấp được thực hiện trước khi lựa chọn phác đồ điều trị. Nang thứ cấp cùng với các yếu tố tuổi, FSH cơ bản, AMH giúp tiên lượng dự trữ buồng trứng từ đó chọn phác đồ và liều FSH ban đầu phù hợp. Bệnh nhân có số nang AFC < 4 nang thì liên quan đến đáp ứng kém và tỷ lệ hủy bỏ chu kì rất cao (41% so với 6,4%), tỷ lệ có thai thấp hơn. Tuy nhiên số lượng nang thứ cấp chỉ tiên lượng được số số lượng noãn, không tiên lượng được chất lượng noãn và khả năng có thai.
Ở nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.7 số lượng nang thứ cấp >7 nang chiếm tỷ lệ cao nhất 49,6%, tiếp theo là nhóm 5-7 nang chiếm tỷ lệ 25,6%, thấp nhất là nhóm ≤ 3 nang chiếm tỷ lệ 9,8%. Số nang thứ cấp trung bình đếm được là 8,17 ± 4,39 nang.
Có trường hợp AFC là 30 nang kích thích buồng trứng bằng phác đồ antagonist với liều FSH ban đầu là 150 UI/L thu được 15 nang trưởng thành nhưng chỉ có 4 noãn MII và chỉ tạo được 3 phôi chất lượng kém.
Nghiên cứu của Sonal Panchal và cs (2012) [38], AFC trung bình của bệnh nhân làm TTTON là 14 nang. Theo nghiên cứu của Jayaprakasan và cs (2012), số nang thứ cấp trung bình của nhóm bệnh nhân đáp ứng bình thường với kích thích buồng trứng là 15,7 ± 4,3 nang (5-12 nang), số nang thứ cấp trung bình của nhóm đáp ứng kém là 8,6 ± 1,5 (5-12 nang) [39].
Như vậy, số nang thứ cấp trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với số nang thứ cấp trung bình của nhóm đáp ứng kém với kích thích buồng trứng.
4.1.7. Nồng độ AMH
AMH là xét nghiệm mới nhất được đưa vào, để đánh giá dự trữ buồng trứng. Ưu điểm của AMH so với các xét nghiệm hormone hướng sinh dục là có thể thực hiện vào bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ kinh nên bệnh nhân không phải chờ đến đầu kỳ kinh mới làm xét nghiệm.
Theo bảng 3.6 nồng độ AMH trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,72 ± 2,51 ng/ml, trong đó nhóm AMH thấp hơn 2 ng/ml chiếm tỷ lệ cao nhất 50,4%, tiếp theo là nhóm có AMH từ 2-6,8 ng/ml chiếm tỷ lệ 41,4 %. AMH trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan và cs (2016) là 3,09 ± 2,52 ng/ml [16] và theo Malek Mansour Aghssa và cs (2015) nghiên cứu 105 bệnh nhân AMH trung bình là 4,2 ng/ml [40].
4.1.8. Nguồn gốc tinh trùng và đặc điểm tinh dịch đồ
Theo bảng 3.8 nghiên cứu của chúng tôi có 88% nam giới xuất tinh làm xét nghiệm tinh dịch đồ, 6% lấy tinh trùng bằng chọc hút mào tinh và 6% sinh thiết tinh hoàn.
Bảng 3.9 trong nhóm xét nghiệm tinh dịch đồ cho thấy tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường là 89,7%, tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường là 10,3%. Các nghiên cứu của Việt Nam và nước ngoài trên các đối tượng TTTON nói chung có tỷ lệ
tinh dịch đồ bình thường và bất thường như bảng:
Bảng 4.2. Tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường và bất thường trong các nghiên cứu
Tác giả Năm nghiên cứu đồ bình thườngTỉ lệ tinh dịch Tỷ lệ tinh dịchđồ bất thường Lê Thị Hương Liên
(n= 704) [41] 2008 34,1% 65,9% Lại Văn Tầm [42] 2011 5,1% 94,9% Phạm Thị Yến [43] 2013 42,2% 57,8%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Lại Văn Tầm [42] nhưng cao hơn so với nghiên cứu Lê Thị Liên Hương [41], nguyên nhân có thể do sự khác biệt về cách chọn đối tượng nghiên cứu, quy mô nghiên cứu cũng như mô hình bệnh tật. Tỷ lệ bất thường tinh dịch đồ có xu hướng gia tăng, nguyên nhân có thể do sức khỏe sinh sản ngày càng được quan tâm, nhận thức về chăm sóc sức khỏe sinh sản của các cặp vợ chồng đã được cải thiện rõ, vì thế họ đi khám và điều trị sớm hơn so với trước đây và cũng có thể do điều kiện sống môi trường ô nhiễm làm ảnh hưởng đến sức khỏe con người, gia tăng tình hình bệnh tật.
4.1.9. Tổng liều FSH, số ngày dùng thuốc FSH
Tổng liều FSH
Tổng liều FSH là yếu tố kết hợp giữa liều FSH ban đầu, số ngày kích thích buồng trứng và sự điều chỉnh liều trong quá trình theo dõi kích thích buồng trứng. Tổng liều FSH sử dụng không những ảnh hưởng đến kết quả mà còn đánh giá chi phí điều trị cho một chu kỳ kích thích buồng trứng.
Theo bảng 3.11, trong nghiên cứu của chúng tôi tổng liều FSH trung bình là 2559,89 ± 1087,33 IU. Nhóm có tổng liều FSH từ 2000-3000 chiếm tỷ lệ cao nhất 39,8%, tiếp theo đó là nhóm có tổng liều FSH ≤ 2000 chiếm tỷ lệ
30,1%.
Liên quan giữa tổng liều FSH kích thích buồng trứng với số lượng phôi thu được.
Kết quả biểu đồ 3.1 số phôi thu được tương quan nghịch với tổng liều FSH kích thích buồng trứng với phương trình hồi quy tuyến tính:
y = -0,001x + 5,07 với r = 0,33 ( p = 0,001)
Như vậy, tổng liều FSH dùng càng cao thì tổng số phôi thu được càng thấp. Kết quả nghiên cứu của Kailasam và cộng sự, tại Anh, năm 2004 đối với những người phụ nữ dưới 40 tuổi, đáp ứng buồng trứng kém cho thấy số nang noãn trưởng thành thu được tương quan nghịch với tổng liều FSH sử dụng để