Luận văn thạc sĩ đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng phác đồ ngắn tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI-TUYẾN YÊN - BUỒNG TRỨNG 1.1.1 Vùng đồi 1.1.2 Tuyến yên 1.1.3 Buồng trứng 1.1.4 Cấu trúc nang noãn trưởng thành 1.1.5 Sự phát triển nang noãn 1.1.6 Sự phóng noãn 1.1.7 Sinh lý thụ tinh 1.1.8 Sự làm tổ phôi 1.2 VÔ SINH VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN VÔ SINH .6 1.2.1 Định nghĩa vô sinh 1.2.2 Các nguyên nhân vô sinh 1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỖ TRỢ SINH SẢNVÀ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM 1.3.1 Định nghĩa hỗ trợ sinh sản 1.3.2 Đại cương thụ tinh ống nghiệm 1.4 CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 10 1.4.1 Phác đồ dài 10 1.4.2 Phác đồ ngắn 11 1.4.3 Phác đồ đối vận 12 1.5 CÁC THUỐC KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG SỬ DỤNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 12 1.5.1 GnRH đồng vận 13 1.5.2 Gonadotropins 14 1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ PHÁC ĐỒ NGẮN TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 20 2.2.3 Nội dung biến số nghiên cứu 21 2.2.4 Các phương tiện vật liệu nghiên cứu 21 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 22 2.2.6 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 24 2.3 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 27 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 KẾT QUẢ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CỦA PHÁC ĐỒ NGẮN 28 3.1.1 Phân bố tuổi phác đồ ngắn 28 3.1.2 Phân bố nồng độ FSH phác đồ ngắn 29 3.1.3 Phân bố số nang thứ cấp (AFC) phác đồ ngắn 29 3.1.4 Phân loại vô sinh phác đồ ngắn 30 3.1.5 Nguyên nhân vô sinh phác đồ ngắn 32 3.1.6 Thời gian vô sinh phác đồ ngắn 33 3.1.7 Đặc điểm dùng FSH phác đồ ngắn 33 3.1.8 Phân bố nồng độ E2 ngày gây trưởng thành noãn phác đồ ngắn 34 3.1.9 Kết đặc điểm số nang noãn kích thước ≥ 14 mm niêm mạc tử cung ngày tiêm trưởng thành noãn 34 3.1.10 Phân nhóm số nang 14 ngày lựa chọn loại tiêm trưởng thành noãn 35 3.1.11 Phân lớp niêm mạc tử cung ngày gây trưởng thành noãn 35 3.1.12 Số noãn thu tỷ lệ noãn trưởng thành 36 3.2 KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 36 3.2.1 Số noãn thụ tinh trung bình tỉ lệ thụ tinh 36 3.2.2 Số phôi thu chất lượng phôi 38 3.2.3 Tỷ lệ chuyển phôi tươi đông phôi toàn 39 3.2.4 Chất lượng phôi chuyển chu kỳ chuyển phôi tươi 39 3.2.5 Tỷ lệ có thai lâm sàng/chuyển phôi 40 3.2.6 Liên quan nhóm tuổi tỷ lệ có thai 40 3.2.7 Liên quan thời gian vô sinh tỷ lệ có thai 41 3.2.8 Liên quan dự trữ buồng trứng tỷ lệ có thai 41 3.2.9 Liên quan số lượng noãn chọc hút tỷ lệ có thai 42 3.2.10 Liên quan chất lượng phôi chuyển tỷ lệ có thai 43 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44 4.1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG BẰNG PHÁC ĐỒ NGẮN 45 4.1.1 Đặc điểm số số cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 45 4.1.2 Đặc điểm kết kích thích buồng trứng 51 4.2 KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 55 4.2.1 Số noãn thụ tinh trung bình tỷ lệ thụ tinh 55 4.2.2 Số phôi thu chất lượng phôi 55 4.2.3 Tỷ lệ chuyển phôi tươi đông phôi toàn 56 4.2.4 Tỷ lệ có thai lâm sàng 57 4.2.5 Tuổi, thời gian vô sinh tỷ lệ có thai 58 4.2.6 Liên quan dự trữ buồng trứng tỷ lệ có thai 59 4.2.7 Liên quan số noãn chọc hút tỷ lệ có thai 59 4.2.8 Liên quan chất lượng phôi chuyển tỷ lệ có thai 60 KẾT LUẬN .62 KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân phác đồ ngắn .28 Bảng 3.2 Phân bố nồng độ FSH phác đồ ngắn 29 Bảng 3.3 Phân bố số nang thứ cấp (AFC) phác đồ ngắn 29 Bảng 3.4 Bảng phân bố nồng độ AMH đối tượng nghiên cứu: 30 Bảng 3.5 Phân loại vô sinh phác đồ ngắn 30 Bảng 3.6 Nguyên nhân vô sinh phác đồ ngắn 32 Bảng 3.7 Thời gian vô sinh phác đồ ngắn 33 Bảng 3.8 Đặc điểm dùng FSH phác đồ ngắn 33 Bảng 3.9 Phân bố nồng độ E2 ngày gây trưởng thành noãn phác đồ ngắn 34 Bảng 3.10 Số nang noãng kích thước ≥ 14 mm niêm mạc tử cung ngày tiêm trưởng thành noãn 34 Bảng 3.11 Phân nhóm số nang 14 ngày lựa chọn loại tiêm trưởng thành noãn35 Bảng 3.12 Phân lớp niêm mạc tử cung ngày gây trưởng thành noãn .35 Bảng 3.13 Số noãn thu tỷ lệ noãn trưởng thành 36 Bảng 3.14 Số noãn thụ tinh trung bình tỉ lệ thụ tinh nhóm 36 Bảng 3.15 Số phôi thu 38 Bảng 3.16 Số phôi thu trung bình 38 Bảng 3.17 Tỷ lệ chuyển phôi tươi đông phôi toàn 39 Bảng 3.18 Tỷ lệ thai lâm sàng chu kỳ chuyển phôi tươi phác đồ ngắn 40 Bảng 3.19 Liên quan nhóm tuổi tỷ lệ có thai 40 Bảng 3.20 Liên quan thời gian vô sinh tỷ lệ có thai 41 Bảng 3.21 Liên quan dự trữ buồng trứng tỷ lệ có thai .41 Bảng 3.22 Liên quan số lượng noãn chọc hút tỷ lệ có thai 42 Bảng 3.23 Liên quan chất lượng phôi chuyển tỷ lệ có thai 43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc nang noãn De Graaf Hình 1.2 Các bước thụ tinh ống nghiệm 10 Hình 1.3 Phác đồ dài .11 Hình 1.4 Phác đồ GnRH đối vận 12 ĐẶT VẤN ĐỀ Khi đứa trẻ đời phương pháp thụ tinh ống nghiệm năm 1978 dùng chu kỳ tự nhiên với nang noãn tự nhiên Ngày nay, nhà khoa học lâm sàng thường sử dụng thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với thụ tinh ống nghiệm Mục đích kích thích buồng trứng đạt số lượng nang noãn số noãn cần thiết, có nhiều phôi tốt để chuyển phôi làm tăng tỷ lệ có thai Các thuốc kích thích buồng trứng phải ức chế đỉnh LH, xuất đỉnh LH sớm làm giảm kết thụ tinh ống nghiệm (TTTON) [1] Việc lựa chọn phác đồ có hiệu để kích thích buồng trứng vấn đề khó nhiều tranh luận thực hành thụ tinh ống nghiệm Có ba phác đồ kích thích buồng trứng TTTON là: phác đồ ngắn, phác đồ dài GnRH antagonist Phác đồ dài phác đồ chuẩn áp dụng cho bệnh nhân lần bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường với kích thích buồng trứng Đây phác đồ sử dụng nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản [2],[3] Nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003, tỷ lệ dùng phác đồ dài chiếm 85,7% chu kỳ thụ tinh ống nghiệm tỷ lệ có thai lâm sàng phác đồ dài 34,8% [4] Tuy nhiên sử dụng thời gian điều trị kéo dài, tuyến yên bị ức chế mức phải dùng nhiều lượng FSH Phác đồ GnRH antagonist bắt đầu sử dụng lâm sàng khoảng 15 năm nay, đem đến lựa chọn cho bệnh nhân kích thích buồng trứng Những lợi quan trọng phác đồ cải thiện tuân thủ điều trị bệnh nhân với thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, giảm tổng liều gonadotropin sử dụng, giảm đáng kể nguy kích buồng trứng, cắt giảm chi phí điều trị Phác đồ ngắn thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy buồng trứng đáp ứng Sự khác phác đồ ngắn với phác đồ dài phác đồ antagonist sử dụng đồng thời gonadotropin ngoại sinh GnRHa để kích thích buồng trứng GnRHa kích thích tuyến yên sản xuất FSH LH nội sinh, với tiêm FSH ngoại sinh, nang noãn kích thích phát triển tốt nhanh GnRHa ức chế xuất đỉnh LH sớm, giảm tượng hoàng thể hóa sớm, ảnh hưởng đến chất lượng noãn bào tỷ lệ thụ tinh, kết TTTON Chính phác đồ ngắn vai trò định thực hành lâm sàng hỗ trợ sinh sản, đặc biệt phụ nữ lớn tuổi với dự trữ buồng trứng thấp Hiện chưa có nhiều nghiên cứu phác đồ ngắn, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết thụ tinh ống nghiệm phác đồ ngắn Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia” với hai mục tiêu: Đánh giá kết kích thích buồng trứng phác đồ ngắn Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia Đánh giá kết thụ tinh ống nghiệm phác đồ ngắn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI-TUYẾN YÊN - BUỒNG TRỨNG 1.1.1 Vùng đồi Sinh lý sinh sản nữ điều hòa trục đồi-tuyến yên-buồng trứng Vùng đồi cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất ba nằm hệ thống viền (limbic) Vùng đồi chế tiết GnRH decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-ProGlfy-NH2 GnRH tiết từ tận thần kinh nằm vùng lồi Sau GnRH theo hệ mạch cửa xuống thùy trước tuyến yên [5] GnRH tiết theo nhịp (Pulsatile secrection) 1-3 tiết lần, lần thơi gian kéo dài vài phút Tác dụng GnRH kích thích tế bào bào thùy trước tuyến yên tiết FSH LH 1.1.2 Tuyến yên Tuyến yên tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,51g.Tuyến yên nằm hố yên xương bướm thuộc sọ Tuyến yên gồm thùy trước thùy sau FSH LH tiết từ thùy trước tuyến yên Bản chất hóa học FSH LH glycoprotein FSH kích thích nang noãn phát triển LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín, gây phóng noãn, kích thích tế bào hạt lớp vỏ lại phát triển thành hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt nang noãn hoàng thể tiết estrogen progesteron Bản chất hóa học FSH LH glycoprotein FSH kích thích nang noãn phát triển LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín, gây phóng noãn, kích thích tế bào hạt lớp vỏ lại phát triển thành hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt nang noãn hoàng thể tiết estrogen progesteron 1.1.3 Buồng trứng Mỗi phụ nữ bình thường có buồng trứng, buồng trứng nặng 4-8g Buồng trứng có hai chức năng: chức ngoại tiết phát triển nang noãn phóng noãn, chức nội tiết tổng hợp tiết hormon sinh dục Buồng trứng có nhiều nang noãn Số lượng nang giảm theo thời gian [3] Ở tuổi thai 20 tuần hai bên buồng trứng có 6-7 triệu nang noãn nguyên thuỷ, em bé gái đời số lượng nang noãn khoảng 1-2 triệu nang Vào tuổi dậy thì, số lượng nang noãn 300.000 nang số nang noãn có 400-500 nang phóng noãn [4] 1.1.4 Cấu trúc nang noãn trưởng thành Cấu trúc nang de Graaf từ vào gồm tế bào vỏ (Theca externa cells), tế bào vỏ (Theca interna cells), hệ thống lưới mao mạch (Capillary network), màng đáy (Basement membrane), lớp tế bào hạt (Granulosa cells), khoang chứa dịch nang (Follicular fluid), noãn (Oocyte), lớp tế bào hạt bao quanh noãn (Cumulus and corona radiate cells) 56 1,4 phôi, số phôi độ III trung bình 3,50 ± 3,0 phôi, số phôi độ IV trung bình 2,45 ± 2,2 phôi (xem bảng 3.16) Kết tương tự số tác giả khác nghiên cứu phác đồ ngắn Theo Qiaohong Lai (2013) tỷ lệ phôi tốt 45,8%, theo Gen-Hong Mao (2012) tỷ lệ phôi tốt 66,29% [53],[55] 4.2.3 Tỷ lệ chuyển phôi tươi đông phôi toàn Trong nghiên cứu chúng tôi, có 209 bệnh nhân chuyển phôi tươi chiếm 83,3%, số chu kỳ phải đông phôi toàn 42 trường hợp chiếm 16,7% Trong trường hợp đông phôi toàn có 24 trường hợp lý đông phôi toàn kích buồng trứng chiếm 9,6% tổng số chu kỳ kích thích buồng trứng chiếm 58,5% trường hợp phải đông phôi Còn lại 17 trường hợp đông phôi toàn bộ, có 15 trường hợp đông phôi toàn niêm mạc mỏng trường hợp progesterone cao (xem bảng 3.12 bảng 3.17) Trong lâm sàng hỗ trợ sinh sản nay, bác sĩ có xu hướng lựa chọn cho bệnh nhân sử dụng phác đồ Antagonist, có phát triển nhiều nang noãn nồng độ Estradiol mức cao, bệnh nhân gây trường thành noãn GnRHa thay cho hCG, nhờ hạn chế gần hoàn toàn hội chứng kích buồng trứng Tuy nhiên nhiều trường hợp bệnh nhân cao tuổi, có tiền sử đáp ứng buồng trứng kém, giảm dự trữ buồng trứng kích thích buồng trứng phác đồ ngắn Tỷ lệ kích buồng trứng 16,4%, thấp đáng kể so với số nghiên cứu thời gian trước Việt Nam Theo Nguyễn Xuân Hợi (2015) tỷ lệ kích buồng trứng bệnh nhân điều trị vô sinh phương pháp thụ tinh ống nghiệm bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 28,8% [63] Thời gian gần đây, có quan điểm cho để tăng tỷ lệ có thai cộng dồn cho bệnh nhân, nên trữ phôi toàn chuyển phôi đông lạnh tình trạng bệnh nhân bình thường Mục đích nhằm tránh ảnh hưởng không sinh lý tăng cao nồng độ hormone ngày gây trưởng thành noãn, làm cho cho chấp nhận làm tổ niêm mạc tử cung 57 4.2.4 Tỷ lệ có thai lâm sàng Số phôi chuyển trung bình 2,47 ± 1,3 phôi (xem bảng 3.17) Hầu hết bệnh nhân chuyển phôi Tùy vào chất lượng phôi tuổi phôi mà tác giả đề xuất số lượng phôi chuyển khác Cơ tác giả đồng thuận để giảm tỷ lệ đa thai nên giảm số lượng phôi chuyển Tỷ lệ đa thai sau chuyển phôi (tính phôi đông lạnh) Canada năm 2003 31,0% 29,4% song thai, 1,6% ba thai Tỷ lệ đa thai Châu Âu năm 2002 24,5%, 23,2% song thai, 1,3% ba thai Ngày số lượng phôi chuyển theo khuyến cáo nước nước phát triển nói chung giảm xuống Khuyến cáo Hiệp hội nội tiết sinh sản vô sinh Canada (2006) ghi rằng, bệnh nhân ≤ 35 tuổi không chuyển phôi Thêm vào đó, khác hệ thống luật pháp tôn giáo mà nước châu Âu Bắ Mỹ, số lượng phôi chuyển thấp so với nước châu Á [64] Thai lâm sàng tính số ca siêu âm có túi buồng tử cung, kể trường hợp chửa tử cung, tổng số 100 ca chuyển phôi Trong số 209 bệnh nhân chuyển phôi tươi có 86 bệnh nhân có thai lâm sàng (xem biểu đồ 3.2) Chúng chưa theo dõi chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh 41 trường hợp đông phôi toàn nên chưa thể đưa tỷ lệ thai lâm sàng cộng dồn, nhằm đánh giá xác hiệu phác đồ ngắn Tuy nhiên liệu thu thập cho thấy tỷ lệ có thai cao Kết cao đáng kể so với số tác giả nghiên cứu phác đồ ngắn Tuy nhiên khác tác giả tập trung nghiên cứu bệnh nhân chẩn đoán xác định đáp ứng buồng trứng định phác đồ ngắn Theo Phạm Như Thảo (2010), tỷ lệ có thai lâm sàng 28,8% [50] Theo Ou J (2015), tỷ lệ có thai lâm sàng 33,3% [53] Có tác giả báo cáo tỷ lệ có thai phác đồ ngắn thấp sử dụng phác đồ ngắn bệnh nhân > 35 tuổi Theo S.Gordts (2012), tỷ lệ có 58 thai lâm sàng 20,0% [56] 4.2.5 Tuổi, thời gian vô sinh tỷ lệ có thai Tỷ lệ có thai giảm dần theo tuổi, tỷ lệ có thai nhóm tuổi trẻ ≤35 tuổi cao nhóm >35 tuổi Sự khác biệt tỷ lệ có thai nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p=0,001 Tuổi trung bình nhóm có thai thấp nhóm thai (31,08 ± 4,2 năm so với 33,82 ± 4,8) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,000 (xem bảng 3.18) Nhiều tác giả giới đồng tình với quan điểm cho tỷ lệ có thai giảm dần tuổi tăng lên Tuổi cao đồng nghĩa với việc dự trữ buồng trứng kém, chấp nhận làm tổ niêm mạc tử cung Theo Hamed Youssef cộng (2008), nghiên cứu áp dụng phác đồ ngắn phụ nữ >40 tuổi tỷ lệ có thai lâm sàng 10,2% số có thai có tới 29,0% bị sẩy thai [65] Theo bảng 3.19, thời gian vô sinh tăng tỷ lệ có thai giảm dần Cao nhóm vô sinh < năm với 43,75%, nhóm vô sinh ≥ năm thấp với 35,38% Sự khác biệt nhóm ý nghĩa thống kê với p> 0,05, nhiên nhiều tác giả nhận xét thời gian vô sinh tăng tỷ lệ có thai giảm Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ có thai giảm dần theo độ lớn tuổi thời gian vô sinh 59 4.2.6 Liên quan dự trữ buồng trứng tỷ lệ có thai Phụ nữ có nồng độ AMH cao số nang thứ cấp AFC nhiều có xu hướng đáp ứng với kích thích buồng trứng tốt số noãn chọc hút nhiều Trong TTTON, có nhiều noãn tỷ lệ thành công cao Nồng độ AMH số nang AFC không giúp tiên lượng chất lượng noãn chọc hút nhiều noãn số phôi thu nhiều, có khả chọn lưạ phôi chất lượng tốt để chuyển vào buồng tử cung cao khả có phôi dư trữ lạnh nhiều Trong nghiên cứu chúng tôi, phân tích đặc điểm dự trữ buồng theo AMH tỷ lệ có thai, thấy tỷ lệ có thai tăng dần theo tiên lượng mức độ đáp ứng buồng trứng, thấp nhóm AMH < 1,52 ng/ml với 37,1%, cao nhóm AMH > 4,04 ng/ml với 44,0% Sự khác biệt nhóm AMH tỷ lệ có thai nghĩa thống kê với p = 0,44 Khi phân tích đặc điểm dự trữ buồng theo AFC tỷ lệ có thai, thấy tỷ lệ có thai tăng dần theo tiên lượng mức độ đáp ứng buồng trứng, thấp nhóm AFC ≤ với 32,6%, cao nhóm AFC > 10 với 46,5% Sự khác biệt nhóm AFC tỷ lệ có thai nghĩa thống kê với p = 0,197 (xem bảng 3.21) Kết tương tự tác giả Simone L Broer (2009), phân tích gộp vai trò AMH AFC tiên lýợng ðáp ứng buồng trứng tỷ lệ có thai, gồm 13 nghiên cứu AMH 17 nghiên cứu AFC, kết cho thấy tỷ lệ có thai thấp nhóm có AMH AFC thấp, đáp ứng buồng trứng [68] 4.2.7 Liên quan số noãn chọc hút tỷ lệ có thai Gần dựa tổng hợp 47 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, tác giả đưa tới 41 định nghĩa khác đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm Để chuẩn hóa điều này, tiêu chuẩn Bologna Ferrarertti cộng (2015) đề xuất số khái 60 niệm thống nhất, đặc biệt tác giả đề xuất hai khái niệm để tiên lượng bệnh nhân trình kích thích buồng trứng Thứ đáp ứng tối đa (suboptimal response) bệnh nhân thu từ - noãn, độ tuổi nào, kết hợp với tỷ lệ có thai sống thấp đáng kể so với nhóm đáp ứng bình thường (thu 10 - 15 noãn) Thứ hai giảm đáp ứng (hyporesponse) cần liều gonadotropin cao kéo dài ngày kích thích để thu đủ số lượng noãn (nhiều 3) [66] Trong nghiên cứu đánh giá hai nhóm đáp ứng đáp ứng tối đa Kết cho thấy tỷ lệ có thai nhóm chọc hút ≤ noãn thấp với 19,23%, nhóm chọc hút ≥ noãn có tỷ lệ có thai cao với 44,26% Sự khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (xem bảng 3.20) Điều củng cố cho luận điểm, bệnh nhân đáp ứng buồng trứng đáp ứng buồng trứng tối đa thường có chất lượng noãn bào, niêm mạc tử cung chấp nhận niêm mạc tử cung không tốt, dẫn đến làm giảm tỷ lệ có thai [66] 4.2.8 Liên quan chất lượng phôi chuyển tỷ lệ có thai Chất lượng phôi không đơn phản ánh khả sống phôi, mà ảnh hưởng tích cực tới tỷ lệ có thai sau chuyển phôi vào tử cung người mẹ Một điều chắn phát triển phôi tốt cho tỷ lệ có thai cao Tùy điều kiện cụ thể quan điểm trung tâm mà phôi lựa chọn để chuyển vào giai đoạn thích hợp Việc đánh giá tốt chất lượng phôi đóng vai trò vô quan trọng định lớn tới tỷ lệ có thành công chu kỳ điều trị Có nhiều phương pháp đánh giá đánh giá chất lượng phôi hình thái sử dụng phổ biến Trong nghiên cứu sử dụng đồng thuận Alpha biên soạn dựa đồng thuận nhà khoa học thuộc hai hiệp hội chuyên ngành lớn Alpha (Hiệp hội Các nhà phôi học giới) ESHRE (Hiệp hội Sinh sản Phôi học người Châu Âu) để đánh giá chất lượng phôi [16] Chúng 61 sử dụng thêm thuật ngữ phôi tốt, tức phôi độ III độ IV Phân tích kết cho thấy, bệnh nhân chuyển phôi tốt có tỷ lệ có thai cao 44,3%, tỷ lệ có thai giảm dần theo số phôi tốt, nhóm chuyển ≤ phôi tốt có 25,7% có thai Tuy nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p = 0,073 (xem bảng 3.21) Nhiều tác giới chứng minh chất lượng phôi liên qan đến tỷ lệ có thai Mặc dù khác biệt ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,073, giá trị nhỏ gần tiệm cận mức ý nghĩa Chúng tiếp tục nghiên cứu kỹ tương lai 62 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu phân tích số liệu từ 251 bệnh nhân điều trị vô sinh từ tháng 10/2016 đến tháng 8/017 Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia Bệnh viện phụ sản Trung Ương, rút số kết luận sau: Kết kích thích buồng trứng phác đồ ngắn: - Số ngày kích thích buồng trứng trung bình 9,31 ± 1,9 ngày, tổng liều FSH trung bình 2090,14 ± 977,4 UI, độ dày niêm mạc tử cung trung bình ngày gây trưởng thành noãn 10,95 ± 2,6 mm, số nang ≥ 14 mm trung bình 12,07 ± 6,5 nang, số noãn trung bình thu 12,06 ± 6,5 noãn, tỷ lệ noãn trưởng thành (MII) trung bình 81,01 ± 21,6% Kết thụ tinh ống nghiệm: - Tỷ lệ thụ tinh trung bình 81,05 ± 23,1%, số phôi trung bình 7,93 ± 4,6 phôi, tỷ lệ có thai lâm sàng 41,14% Tuổi số noãn chọc hút liên quan với tỷ lệ có thai có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 phác đồ ngắn 63 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu đưa kiến nghị sau: Có thể áp dụng phác đồ ngắn cho đối tượng có dự trữ buồng trứng thấp đến đối tượng có dự trữ buồng trứng cao, cho tỷ lệ có thai tương đối khả quan TÀI LIỆU THAM KHẢO Trouson A, Gadner D.K (1993) Hand book of In Vitro Fertilization CRC" Australia, pp: 60-66 Vương Thị Ngọc Lan (1999) Sự phát triển nang noãn, Sự trưởng thành noãn rụng trứng, Nguyên lý kích thích buồng trứng, Theo dõisự phát triển nang noãn, Vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Nhà xuất Thành Phố HCM tr: 23-59 Nguyễn Viết Tiến (2013) Các quy trình chẩn đoán điều trị vô sinh, Nhà xuất Y Học, tr: 262-277 Vũ Minh Ngọc (2006) Đánh giá kết phác đồ dài kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Phạm Thị Minh Đức (2001) Sinh lý nội tiết, Sinh lý sinh sản, Sinh lý học tập II, Nhà xuất Y học tr: 32-69, 119-154 Nguyễn Khắc Liêu (2003), “Đại cương vô sinh”, Chẩn đoán điều trị vô sinh, NXB Y học tr: 219-226 Torrente SL, Rice VM (2007),“Overview of female infertility”, Reproductive Endocrinology and infertility, Landes and Bioscience Vương Thi Ngọc Lan, Giang Huỳnh Như, Hồ Mạnh Tường (2012), Tương quan nồng độ AMH đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm, Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 16 - phụ số 1, tr: 198 - 206 Palter SF, Olive DL (2002), “Reproductive physiology”, Novac's gynecology, Lippincott Williams & Wilkins.pp: 225-291 10 Nguyễn Xuân Hợi, Hoàng Văn Hùng (2016), So sánh giá trị tiên lượng AMH với AFC, FSH,E2 đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm, Tạp chí nghiên cứu y học, 102 (4) tr: 43-52 11 Speroff L, Glass RH, Kase NG (1999), "Regulation of the menstrual cycle", Clinical gynecology endocrinology and infertility, pp 201-245 12 Hoff JD, Quigley ME, Yen SSC (1983), "Hormonal dynamics at mid cycle: a reevaluation", J Clin Endocrinol Metab, 57, pp 792 13 Zelinski-Wooten MB, Hutchison JS, Chandrasekher YA, et al(1992), "Administration of human luteinizing hormone (hLH) to Macaques after follicular development: further titration of LH surge requirements for ovulatory changes in primates follicles", J Clin Endocrinol Metab, 75, pp 502 14 Hồ Mạnh Tường (2002), “Sinh lý thụ tinh”, Thụ tinh nhân tạo, NXB Y học tr: 33-52 15 Speroff L, Glass RH, Kase NG (1999), Sperm and egg transport, fertilization, and implantation, Clinical gynecological endocrinology and infertility, Lippincott Williams & Wilkins pp: 1111-35 16 Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryology (2011), The Istanbul consensus workshop on embryo assessment: proceedings of an expert meeting Hum Reprod Jun;26(6) pp:1270-83 17 Torrente SL, Rice VM (2007),“Overview of female infertility”, Reproductive Endocrinology and infertility, Landes and Bioscience pp:935-75 18 Yao MW, Schust DJ (2002), “Infertility”, Novac's gynecology, Lippincott Williams & Wilkins pp 55-61 19 Wald TV, Thornton K (2007), Assisted reproductive technology Reproductive Endocrinology and infertility, Landes Bioscience, Texas pp 321-42 20 Hồ Mạnh Tường (2007), "Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản", Y học sinh sản, tr 812 21 Speroff L, Glass RH, Kase NG (1999),“Assisted reproduction”,Clinical gynecologic endocrinology and infertility,Lippincot Williams & Wilkins pp 214-52 22 Phan Trường Duyệt (2003), “Siêu âm theo dõi phát triển nang noãn”, Chẩn đoán điều trị vô sinh, NXB Y học tr 52-62 23 Schoolcraft WB (2001),“Embryo transfer”, Text book of assisted reproductive techniques Laboratory and clinical perspective, Martin Dunitz, pp 63-98 24 Macklon NS, Pieters MH, Fauser BC (2001),“Indications for IVF treatment: from diagnosis to prognosis”, Text book of assisted reproductive techniques Laboratory and clinical perspective, Martin Dunitz 312-52 25 Hồ Mạnh Tường (2006), “Tổng quan vô sinh nam”, “Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, Y học sinh sản, NXB Y học 26 Nguyễn Thị Ngọc Phượng (1999), “Kích thích buồng trứng”, Hiếm muộn, vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, NXB TP Hồ Chí Minh 27 Nguyễn Viết Tiến (2003), “Kích thích buồng trứng”, Chẩn đoán điều trị vô sinh, NXB Y học 28 Serono (1999),“Pharmacology of rFSH”, Conceiving the possibilities in life, Product monograph 29 Havelock JC, Bradshaw KD (2007),“Ovulation induction”, Reproductive Endocrinology and infertility,Landes Bioscience, Texas 30 Trounson A, Leeton J, Wood C (1981), "Pregnancies in human by fertilization in vitro and embryo transfer in the controlled ovulatory cycle", Science, (212), pp 616-620 31 Salha O, Balen AH (2000), "New concepts in superovulation strategies for assisted conception treatments", Current opinion in Obstetrics and Gynecology, 13(3), pp 201-206 32 Hồ Mạnh Tường (2003), “Các phác đồ kích thích buồng trứng hỗ trợ sinh sản”, Vô sinh - Các vấn đề mới, NXB Y học tr 98-133 33 Al-Inany, H., Aboulghar, M (2001), "Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted conception", Cochrane Database Syst Rev, (4), pp CD001750 34 Lainas TG, Sfontouris IA, Papalicolaou EG (2008), "Flexible GnRH antagonist versus fare-up GnRH protocol in poor responders treated by IVF: a randomized controlled trial”, Hum Reprod, 23(6), pp 13551358 35 Scharts R, Schoemaker J (2001),“The use of GnRH agonist”, Text book of assisted reproductive techniques Laboratory and clinical perspectives, Martin Dunitz pp 217-298 36 Beaufour Ipsen, "The original GnRH agonist" Product monograph, pp 1-19 37 Zorn JR, Boyer P, Guichard A (1987), "Never on a sunday: Programming for IVF-ET and GIFT ( letter)", Lancet, pp 385-386 38 Loumaye E (1990), "The control of endogenous secretion of LH by gonadotrpin releasing hormone agonist during ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization and embryo transfer", Hum Reprod, pp 357-376 39 Shoham Z (2001),“Drug used for controlled ovarian stimulation: clomophene citrate and gonadotropins”, Text book of assisted reproductive techniques, Martin Dunitz pp 551-84 40 Hughes EG, Fedorkow BM, Daya, S (1992), "The routine use of gonodotrpin releasing hormone agonist prior to in vitro fertilization and gamete intrafallopian transfer: a meta analysis of randomized controlled trials", Fertil Steril, 58 pp 888-896 41 Hà Thị Hải Đường (2003), “Follicle Stimulating Hormone, bước tiến lớn điều trị vô sinh”, Chẩn đoán điều trị vô sinh, NXB Y học tr 55-87 42 Vương Thị Ngọc Lan (2002), “Kích thích buồng trứng để bơm tinh trùng vào buồng tử cung”, Thụ tinh nhân tạo, NXB Y học tr 112-127 43 Speroff L, Glass RH, Kase NG (1999),“Induction ovulation”,Clinical gynecologic endocrinology and infertility,sixth ed Lippincott Williams & Wilkins pp 551-96 44 Yuval OR, Shoham Z (2005),“Clinical application of recombinant follicle stimulating hormone”, Manual of ovulation induction, Jaypee Brothers, New Delhi and Anshan Tunbridge Wells, UK pp 369-417 45 Howles CM (2001),“Use of recombinant DNA technology in ART”, Text book of assisted reproductive techniques Laboratory and clinical perspectives, Martin Dunnitz pp 123-145 46 Bộ Y tế (2002), “Dược thư quốc gia Việt Nam”, Xuất lần thứ nhất, NXB Y học tr 331-378 47 Brinsden P, Aragbosu F, Gibbons L (1998), "Gonal f versus Puregon: results of a randomized, assessor-blind comparative study in women undergoing assisted reproductive technologies", Hum Reprod, 13 pp 70 48 Radsapho.B Saykham (2013) Đánh giá hiệu hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Luận văn tiến sỹ Y học 49 Đào Lan Hương, Nguyễn Viết Tiến (2012), Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến kết TTTON bệnh nhân đáp ứng với KTBT BVPSTƯ năm 2011, Tạp chí Thông tin y dược số tháng 11, năm 2012, tr 25-27 50 Phạm Như Thảo, Phan Trường Duyệt, Nguyễn Viết Tiến (2010), Đánh giá kết kích thích buồng trứng phác đồ ngắn phác đồ dài bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm phương pháp bơm tinh trùng vào bào tương noãn Tạp chí y học thực hành (716) số 5/2010 , tr 47-50 51 Kdous Moez, Elabed Meriem, Zhioua Fethi, et al (2014), Short vs long agonist protocols in poor responders undergoing IVF, Tunis Med 2014 Oct;92(10): page 604-609 52 Chatillon-Boissier K, Genod A, Denis-Belicard E et al (2012), Prospective randomised study of long versus short agonist protocol with poor responder patients during in vitro fertilization , Gynecol Obstet Fertil Nov;40(11):page 652-657 53 Ou J, Xing W, Li Y, Xu Y, Zhou C (2015) Short versus Long Gonadotropin-Releasing Hormone Analogue Suppression Protocols in IVF/ICSI Cycles in Patients of Various Age Ranges PLoS ONE 10(7): e0133887 doi:10.1371/journal.pone.0133887 54 Keay SD, Liversedge NH, Mathur RS, et al (1997) Assisted conception following poor ovarian response to gonadotrophin stimulation Br J Obstet Gynaecol, vol104, pp:521–527 55 Qiaohong Lai, Hanwang Zhang, Guijing Zhu et al (2013), Comparison of the GnRH agonist and antagonist protocol on the same patients in assisted reproduction during controlled ovarian stimulation cycles, Int J Clin Exp Pathol ;Vol6(9) pp:1903-191 56 S.Gordts, C.VanTurnhout, R.Campo, et al (2012), A prospective randomised study comparing a GnRH-antagonist versus a GnRHagonist short protocol for ovarian stimulation in patients referred for IVF, Facts Views Vis Obgyn 2012; 4(2): 82–87 57 Gen-Hong Mao, Zonggang Feng, Yan He et al (2012), Comparisons of the effects of long-acting and short-acting GnRH agonists on embryo quality, endometrial thickness and pregnancy rate in human in vitro fertilization, Arch Med Sci ; Vol10, pp:161–166 58 Broer SL, lleman M, Opmeer BC, et al (2011), AMH and AFC as predictors of excessive response in controlled ovarian hyperstimulation: a meta-analysis Hum Reprod Update 2011;17:46–54 59 World Health Organization (2004), Infecundity, infertility, and childlessness in developing countries DHS Comparative Reports No 9.Calverton, Maryland, USA: ORC Macro and the World Health Organization 60 61 62 63 64 65 66 67 68 Nguyễn Xuân Huy (2004) "Nghiên cứu kết thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện phụ sản trung ương năm 2003" Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2, trường Đại học Y Hà Nội: tr 3-52 Khalaf Y, Taylor A, Braude P (2000), Low serum E2 concentrations after five days of controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization are associated with poor outcome Fertil Steril 2000;74:63–6 Võ Thanh Liên Anh, Nguyễn Duy Tài (2009), Giá trị nồng độ đỉnh Estradiol chu kỳ kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm, Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 13 – phụ số tr: 165 -169 Nguyễn Xuân Hợi (2016), Giá trị tiên lượng nồng độ Estradiol ngày tiêm hCG với hội chứng kích buồng trứng sớm thụ tinh ống nghiệm, Tạp chí Nghiên cứu Y Học, số 102 (4), trang 19-25 Jason K Min, Paul Claman, Ed Hughes (2006), Guidelines for the Number of Embryos to Transfer Following In Vitro Fertilization, JOINT SOGC–CFAS GUIDELIN, No 182, September, pp: 799-813 Hamed Youssef, Walaa El Deeb, Osama Shawky et al (2008) GnRH agonist long protocol versus short protocol in women 40 years or more undergoing ICSI: a multicenter stud, Middle East Fertility Society Journal , Vol 13, No 1, pp:63-66 Johnny S Younis, Moshe Ben-Ami and Izhar Ben-Shlomo (2015),The Bologna criteria for poor ovarian response: a contemporary critical appraisal, Journal of Ovarian Research Vol pp:76 Kolibianakis E M, Kalogeropoulou L, Griesinger G, et al (2007) Among patients treated with FSH and GnRH analogues for in vitro fertilization, is the addition of recombinant LH associated with the probability of live birth: a systematic review and meta-analysis Human Reproduction Update; 13(5): pp 445-452 Simone L Broer, Ben Willem J Mol, Dave Hendriks, et al (2009) The role of antimullerian hormone in prediction of outcome after IVF: comparison with the antral follicle count, Fertil Steril Volume 91, Issue 3, Pages 705–714 ... Đánh giá kết thụ tinh ống nghiệm phác đồ ngắn Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia với hai mục tiêu: Đánh giá kết kích thích buồng trứng phác đồ ngắn Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia Đánh giá. .. sản Trung ương vào năm 2001 Đến năm 2008, Việt Nam có 10 trung tâm hỗ trợ sinh sản 1.3.2 Đại cương thụ tinh ống nghiệm 1.3.2.1 Khái niệm thụ tinh ống nghiệm Thụ tinh ống nghiệm kỹ thuật cho giao... cặp vợ chồng vô sinh có khả sinh 1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỖ TRỢ SINH SẢNVÀ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM 1.3.1 Định nghĩa hỗ trợ sinh sản Hỗ trợ sinh sản phương pháp điều trị bao gồm thao tác noãn, tinh trùng phôi