Luận văn thạc sĩ đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng phác đồ ngắn tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

CÁC THUỐC KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG SỬ DỤNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM ...12... Ngày nay, các nhà khoa học lâm sàng thường sử dụng thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với thụ tinh tr

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI-TUYẾN YÊN - BUỒNG TRỨNG 3

1.1.1 Vùng dưới đồi 3

1.1.2 Tuyến yên 3

1.1.3 Buồng trứng 4

1.1.4 Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành 4

1.1.5 Sự phát triển của nang noãn 5

1.1.6 Sự phóng noãn 5

1.1.7 Sinh lý sự thụ tinh 5

1.1.8 Sự làm tổ của phôi 6

1.2 VÔ SINH VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN VÔ SINH 6

1.2.1 Định nghĩa vô sinh 6

1.2.2 Các nguyên nhân vô sinh 7

1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỖ TRỢ SINH SẢNVÀ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM 7

1.3.1 Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản 7

1.3.2 Đại cương về thụ tinh ống nghiệm 8

1.4 CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 10

1.4.1 Phác đồ dài 10

1.4.2 Phác đồ ngắn 11

1.4.3 Phác đồ đối vận 12

1.5 CÁC THUỐC KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG SỬ DỤNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 12

1.5.1 GnRH đồng vận 13

1.5.2 Gonadotropins 14

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ PHÁC ĐỒ NGẮN TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.2.3 Nội dung và các biến số nghiên cứu 21

2.2.4 Các phương tiện và vật liệu nghiên cứu 21

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 22

2.2.6 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 24

2.3 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 27

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 KẾT QUẢ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CỦA PHÁC ĐỒ NGẮN 28

3.1.1 Phân bố về tuổi ở phác đồ ngắn 28

3.1.2 Phân bố về nồng độ FSH cơ bản ở phác đồ ngắn 29

3.1.3 Phân bố về số nang thứ cấp (AFC) ở phác đồ ngắn 29

3.1.4 Phân loại vô sinh ở phác đồ ngắn 30

3.1.5 Nguyên nhân vô sinh ở phác đồ ngắn 32

3.1.6 Thời gian vô sinh ở phác đồ ngắn 33

3.1.7 Đặc điểm dùng FSH của phác đồ ngắn 33 3.1.8 Phân bố về nồng độ E2 ngày gây trưởng thành noãn ở phác đồ ngắn 34

3.1.9 Kết quả đặc điểm về số nang noãn kích thước ≥ 14 mm và niêm mạc

tử cung ngày tiêm trưởng thành noãn 34

3.1.10 Phân nhóm số nang trên 14 ngày lựa chọn loại tiêm trưởng thành noãn 35 3.1.11 Phân lớp niêm mạc tử cung ngày gây trưởng thành noãn 35

3.1.12 Số noãn thu được và tỷ lệ noãn trưởng thành 36

3.2 KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 36

3.2.1 Số noãn thụ tinh trung bình và tỉ lệ thụ tinh 36

3.2.2 Số phôi thu được và chất lượng phôi 38

3.2.3 Tỷ lệ chuyển phôi tươi và đông phôi toàn bộ 39

3.2.4 Chất lượng phôi chuyển trong chu kỳ chuyển phôi tươi 39

3.2.5 Tỷ lệ có thai lâm sàng/chuyển phôi 40

3.2.6 Liên quan giữa các nhóm tuổi và tỷ lệ có thai 40

3.2.7 Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai 41

3.2.8 Liên quan giữa dự trữ buồng trứng và tỷ lệ có thai 41

3.2.9 Liên quan giữa số lượng noãn chọc hút và tỷ lệ có thai 42

3.2.10 Liên quan giữa chất lượng phôi chuyển và tỷ lệ có thai 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG BẰNG PHÁC ĐỒ NGẮN 45

4.1.1 Đặc điểm và một số chỉ số cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 45

4.1.2 Đặc điểm và kết quả kích thích buồng trứng 51

4.2 KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 55

4.2.1 Số noãn thụ tinh trung bình và tỷ lệ thụ tinh 55

4.2.2 Số phôi thu được và chất lượng phôi 55

4.2.3 Tỷ lệ chuyển phôi tươi và đông phôi toàn bộ 56

4.2.4 Tỷ lệ có thai lâm sàng 57

4.2.5 Tuổi, thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai 58

4.2.6 Liên quan giữa dự trữ buồng trứng và tỷ lệ có thai 59

4.2.7 Liên quan số noãn chọc hút được và tỷ lệ có thai 59

4.2.8 Liên quan giữa chất lượng phôi chuyển và tỷ lệ có thai 60

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi bệnh nhân ở phác đồ ngắn 28

Bảng 3.2 Phân bố về nồng độ FSH cơ bản ở phác đồ ngắn 29

Bảng 3.3 Phân bố về số nang thứ cấp (AFC) ở phác đồ ngắn 29

Bảng 3.4 Bảng phân bố nồng độ AMH ở đối tượng nghiên cứu: 30

Bảng 3.5 Phân loại vô sinh ở phác đồ ngắn 30

Bảng 3.6 Nguyên nhân vô sinh ở phác đồ ngắn 32

Bảng 3.7 Thời gian vô sinh ở phác đồ ngắn 33

Bảng 3.8 Đặc điểm dùng FSH của phác đồ ngắn 33

Bảng 3.9 Phân bố về nồng độ E2 ngày gây trưởng thành noãn ở phác đồ ngắn 34

Bảng 3.10 Số nang noãng kích thước ≥ 14 mm và niêm mạc tử cung ngày tiêm trưởng thành noãn 34

Bảng 3.11 Phân nhóm số nang trên 14 ngày lựa chọn loại tiêmtrưởng thành noãn35 Bảng 3.12 Phân lớp niêm mạc tử cung ngày gây trưởng thành noãn 35

Bảng 3.13 Số noãn thu được và tỷ lệ noãn trưởng thành 36

Bảng 3.14 Số noãn thụ tinh trung bình và tỉ lệ thụ tinh của 2 nhóm 36

Bảng 3.15 Số phôi thu được 38

Bảng 3.16 Số phôi thu được trung bình 38

Bảng 3.17 Tỷ lệ chuyển phôi tươi và đông phôi toàn bộ 39

Bảng 3.18 Tỷ lệ thai lâm sàng trong chu kỳ chuyển phôi tươi của phác đồ ngắn 40

Bảng 3.19 Liên quan giữa các nhóm tuổi và tỷ lệ có thai 40

Bảng 3.20 Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai 41

Bảng 3.21 Liên quan giữa dự trữ buồng trứng và tỷ lệ có thai 41

Bảng 3.22 Liên quan giữa số lượng noãn chọc hút và tỷ lệ có thai 42

Bảng 3.23 Liên quan giữa chất lượng phôi chuyển và tỷ lệ có thai 43

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc của nang noãn De Graaf 5

Hình 1.2 Các bước thụ tinh ống nghiệm 10

Hình 1.3 Phác đồ dài 11

Hình 1.4 Phác đồ GnRH đối vận 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khi đứa trẻ đầu tiên ra đời bằng phương pháp thụ tinh ống nghiệm năm

1978 là dùng chu kỳ tự nhiên với nang noãn tự nhiên Ngày nay, các nhà khoa học lâm sàng thường sử dụng thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với thụ tinh trong ống nghiệm Mục đích của kích thích buồng trứng là đạt được số lượng nang noãn và số noãn cần thiết, có nhiều phôi tốt để chuyển phôi và làm tăng tỷ lệ có thai Các thuốc kích thích buồng trứng phải ức chế được đỉnh LH, vì nếu xuất hiện đỉnh LH sớm sẽ làm giảm kết quả thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) [1] Việc lựa chọn được phác đồ nào có hiệu quả để kích thích buồng trứng vẫn là một vấn đề khó và nhiều tranh luận trong thực hành thụ tinh trong ống nghiệm Có ba phác đồ kích thích buồng trứng trong TTTON là: phác đồ ngắn, phác đồ dài và GnRH antagonist

Phác đồ dài là phác đồ chuẩn áp dụng cho các bệnh nhân lần đầu tiên và những bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường với kích thích buồng trứng Đây là phác đồ sử dụng nhiều nhất tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản [2],[3] Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003, tỷ lệ dùng phác đồ dài chiếm 85,7% các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm và tỷ lệ có thai lâm sàng trong phác đồ dài là 34,8% [4] Tuy nhiên hiện nay ít sử dụng do thời gian điều trị kéo dài, và nếu tuyến yên bị ức chế quá mức có thể phải dùng nhiều lượng FSH hơn Phác đồ GnRH antagonist bắt đầu được sử dụng trong lâm sàng khoảng 15 năm nay, đã đem đến một lựa chọn mới cho bệnh nhân kích thích buồng trứng Những lợi thế quan trọng của phác đồ này là cải thiện được sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân với thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, giảm tổng liều gonadotropin sử dụng, giảm đáng kể nguy cơ quá

kích buồng trứng, cắt giảm chi phí điều trị Phác đồ ngắn thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ buồng trứng đáp ứng kém

Sự khác nhau cơ bản giữa phác đồ ngắn với phác đồ dài và phác đồ antagonist là sử dụng đồng thời gonadotropin ngoại sinh và GnRHa để kích thích buồng trứng GnRHa sẽ kích thích tuyến yên sản xuất FSH và LH nội sinh, cùng với tiêm FSH ngoại sinh, nang noãn sẽ được kích thích phát triển tốt hơn và nhanh hơn GnRHa còn ức chế sự xuất hiện đỉnh LH sớm, giảm hiện tượng hoàng thể hóa sớm, ảnh hưởng đến chất lượng noãn bào và tỷ lệ thụ tinh, cũng như kết quả của TTTON Chính vì thế phác đồ ngắn vẫn còn vai trò nhất định trong thực hành lâm sàng hỗ trợ sinh sản, đặc biệt là những phụ nữ lớn tuổi với dự trữ buồng trứng thấp

Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về phác đồ ngắn, vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng phác đồ ngắn tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả kích thích buồng trứng bằng phác đồ ngắn tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia

2 Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng phác đồ ngắn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI-TUYẾN YÊN - BUỒNG TRỨNG

GnRH được bài tiết theo nhịp (Pulsatile secrection) cứ 1-3 giờ bài tiết một lần, mỗi lần thơi gian kéo dài trong vài phút Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào bào thùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH

1.1.2 Tuyến yên

Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g.Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ Tuyến yên gồm thùy trước và thùy sau FSH và LH được bài tiết từ thùy trước của tuyến yên Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein FSH kích thích các nang noãn phát triển LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín, gây phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết estrogen và progesteron Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein FSH kích thích các nang noãn phát triển LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín, gây phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển

thành hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết estrogen và progesteron

1.1.4 Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành

Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ ngoài (Theca externa cells), tế bào vỏ trong (Theca interna cells), hệ thống lưới mao mạch (Capillary network), màng đáy (Basement membrane), lớp các tế bào hạt (Granulosa cells), khoang chứa dịch nang (Follicular fluid), noãn (Oocyte), các lớp tế bào hạt bao quanh noãn (Cumulus and corona radiate cells)

Hình 1.1: Cấu trúc của nang noãn De Graaf

1.1.5 Sự phát triển của nang noãn

Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ (primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (preantral follicle), nang noãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf Một chu kỳ phát triển nang noãn trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có 1 nang de Graaf trưởng thành

và phóng noãn trong một chu kỳ kinh [5],[6]

1.1.6 Sự phóng noãn

Thời gian phóng noãn trung bình 34 – 36 giờ sau khi có đỉnh LH [6],[7] Tuy nhiên, hàm lượng đỉnh LH phải được duy trì ít nhất trong 14 – 27 giờ để đảm bảo cho sự trưởng thành hoàn toàn của noãn [6],[8] Đỉnh LH thường kéo dài 48-50 giờ [7]

Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến sự phóng noãn: Đỉnh

LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của noãn, sự hoàng thể hoá của các tế bào hạt, sự tổng hợp progesteron và prostaglandin trong nang Progesteron làm tăng hoạt động của các men ly giải cùng với prostagladin làm

vỡ nang Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ làm cho noãn được tự do khỏi nang noãn, chuyển plasminogen thành enzym ly giải protein, plasmin [6]

1.1.7 Sinh lý sự thụ tinh

1.1.7.1 Sự di chuyển của tinh trùng

Tinh trùng được sinh ra trong ống sinh tinh, di chuyển đến đuôi của mào tinh mất khoảng 72 ngày Tinh trùng vào dịch nhày cổ tử cung và sau đó đi lên vòi tử cung trong vòng vài phút nhưng chỉ có khoảng vài trăm tinh trùng tiếp cận với noãn [9],[10]

1.1.7.2 Sự di chuyển của noãn

Sau khi phóng noãn, noãn và các tế bào hạt quanh noãn (cumulus) nằm ở đoạn bóng của vòi tử cung trong vòng 2-3 phút Sự di chuyển của noãn phụ thuộc vào sự co bóp của cơ trơn và dịch tiết của tế bào lông rung vòi tử cung

Noãn di chuyển trong vòi tử cung khoảng 80 giờ, trong đó 90% thời gian này

là ở đoạn bóng của vòi tử cung [10]

1.1.7.3 Sự thụ tinh

Thời gian sống có khả năng thụ tinh của noãn người chưa được biết rõ nhưng được ước tính khoảng 12 đến 24 giờ Tuy nhiên, noãn chưa trưởng thành được nuôi cấy trong ống nghiệm có thể thụ tinh sau 36 giờ nuôi trong tủ cấy Đối với tinh trùng cũng vậy, người ta ước đoán thời gian sống có khả năng thụ tinh là 48-72 giờ, mặc dù sau đó tinh trùng còn khả năng di động nhưng không còn khả năng thụ tinh Phần lớn khả năng có thai xảy ra khi giao hợp trong vòng 3 ngày trước khi phóng noãn [10] Khoảng vài trăm nghìn tinh trùng đến 1/3 ngoài của vòi tử cung để thụ tinh với noãn [9]

Sự xâm nhập của tinh trùng vào màng trong suốt của noãn phụ thuộc vào

sự di động của tinh trùng, enzym proteinase của cực đầu (acrosomal proteinase)

và sự gắn kết của các thụ thể ở đầu tinh trùng vào màng trong suốt [10]

1.1.8 Sự làm tổ của phôi

Sự làm tổ của phôi là một quá trình trong đó phôi gắn vào thành tử cung

và đầu tiên thì xâm nhập vào lớp niêm mạc tử cung sau đó là hệ thống tuần hoàn của người mẹ để hình thành rau thai Phôi dâu 8 tế bào đi vào buồng tử cung và trở thành phôi nang có từ 30 đến 200 tế bào trước khi làm tổ

Phôi nang cấy vào lớp đệm của niêm mạc tử cung, bắt đầu bằng sự mất

đi màng trong suốt làm cho phôi nở (hatching), khoảng 1-3 ngày sau khi phôi dâu vào buồng tử cung [10] Như vậy sự làm tổ trong niêm mạc tử cung xảy

ra khoảng ngày thứ 5-7 sau khi phóng noãn và đó cũng là lúc niêm mạc tử cung đã được chuẩn bị sẵn sàng đón phôi làm tổ [3]

1.2 VÔ SINH VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN VÔ SINH

1.2.1 Định nghĩa vô sinh

Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 80-90% các cặp vợ chồng có thai trong vòng 12 tháng, do vậy định nghĩa vô sinh được chấp nhận là cặp vợ

chồng không có thai sau 12 tháng quan hệ tình dục mà không dùng bất cứ một biện pháp tránh thai nào [11],[12],[13]

1.2.2 Các nguyên nhân vô sinh

Trên thế giới, các nguyên nhân vô sinh do nữ chiếm 40%, vô sinh do nam chiếm 40%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 20% [12] Ở Việt Nam, nghiên cứu tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh từ 1993-1997 trên 1000 trường hợp vô sinh, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh do nam chiếm 36%, vô sinh do

cả nam và nữ chiếm 10% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10% [11] Các nguyên nhân gây vô sinh nữ bao gồm nguyên nhân do vòi tử cung chiếm 35%, do rối loạn phóng noãn chiếm 35%, do lạc nội mạc tử cung chiếm 20%, không rõ nguyên nhân chiếm 10% [12],[13] Các nguyên nhân vô sinh do nam gồm nguyên nhân bất thường về tinh dịch đồ (26,4%), dãn tĩnh mạch thừng tinh (12,3%), do suy tinh hoàn (9,4%), do tắc ống dẫn tinh (6,1%), và các nguyên nhân khác như các yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễn dịch, rối loạn cương, không xuất tinh [13]

Tóm lại, các yếu tố và nguyên nhân nêu trên đều ngăn cản quá trình thụ tinh bình thường giữa noãn và tinh trùng, quá trình làm tổ của phôi và gây nên vô sinh của các cặp vợ chồng Các phương pháp hỗ trợ sinh sản chính là biện pháp khoa học có hiệu quả để giúp các cặp vợ chồng vô sinh có khả năng sinh con

1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỖ TRỢ SINH SẢNVÀ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM 1.3.1 Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản

Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trên noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinh mang thai [13],[14]

Thụ tinh trong ống nghiệm là quy trình phổ biến nhất của hỗ trợ sinh sản Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên, Luise Brown, ra đời vào năm 1978 ở Lancashire, Vương quốc Anh Năm 1981, thụ tinh trong ống

nghiệm bắt đầu ở Mỹ [14] Ở Việt Nam, em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra đời vào năm 1998 tại bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [15] Sau đó thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện thành công tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, bệnh viện Phụ sản Trung ương vào năm 2001 Đến năm 2008, Việt Nam đã có 10 trung tâm hỗ trợ sinh sản

1.3.2 Đại cương về thụ tinh ống nghiệm

1.3.2.1 Khái niệm thụ tinh ống nghiệm

Thụ tinh ống nghiệm là kỹ thuật cho giao tử của chồng (tinh trùng) và giao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể, sau đó chuyển hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ [1]

Năm 1978, R.G.Edwards đã thực hiện thành công trường hợp thụ tinh ống nghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh ở một bênh nhân bị tắc vòi tử cung hai bên [16],[17], ở một chu kỳ tự nhiên, không dùng thuốc kích thích buồng trứng Năm

1981, Alan Trouson thành công trong việc sử dụng các thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với thụ tinh ống nghiệm làm tăng số lượng noãn có được trong mỗi chu kỳ và giúp dự đoán thời điểm rụng trứng dễ dàng hơn Điều này làm tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm lên rất nhiều [18] Năm 1992, Paulsmer và cộng sự đã báo cáo trường hợp đầu tiên được thực hiện thành công bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intra-cytoplasmic Sperm Injection: ICSI) Đây là một cuộc cách mạng trong điều trị

vô sinh do nam giới và những bất thường về thụ tinh, mang lại cơ hội làm bố cho hàng triệu đàn ông trên thế giới [19] Cho đến nay ICSI đã trở thành kỹ thuật phổ biến và gần như không thể thiếu ở bất kỳ một trung tâm hỗ trợ sinh sản lớn nào trên thế giới Tại nhiều nơi, ICSI chiếm hơn 50% các trường hợp thụ tinh ống nghiệm [19],[20],[21]

Ở Việt Nam, tháng 8 năm 1997 bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bắt đầu nghiên cứu điều trị vô sinh bằng thụ tinh ống nghiệm, còn tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung ương tháng 6 năm 2001 đã có những em bé thụ tinh ống nghiệm ra

đời Cho đến nay, cả nước đã có khoảng 1% trẻ ra đời từ phương pháp này [16],[22]

1.3.2.2 Các bước chuẩn bị và kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm

- Dùng thuốc kích thích buồng trứng

- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu

âm kết hợp với định lượng Estradiol huyết thanh Điều chỉnh lượng thuốc tránh các tác dụng không mong muốn

- Chọc hút noãn bằng đường âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm sau khi tiêm hCG 34 - 36h

- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn

- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn

- Thực hiện kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm [23],[24],[25],[26]

- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi vào những ngày sau

- Đánh giá chất lượng phôi

- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung, số phôi tốt thừa sẽ được trữ lạnh

- Theo dõi và làm các xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau 2 tuần chuyển phôi, siêu âm đầu dò âm đạo đánh giá tình trạng làm tổ của phôi sau 4 tuần

TT Noãn

Hình 1.2 Các bước thụ tinh ống nghiệm [26]

1.1.4.3 Các kỹ thuật gây thụ tinh ống nghiệm

- IVF (Invitro fertilization) cho noãn thụ tinh với tinh trùng (đã lọc rửa) trong ống nghiệm Noãn sau khi thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [23],[24]

-Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI – Intracytoplasmic Sperm Injection) được tiến hành như một trường hợp thụ tinh ống nghiệm thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh thì chỉ một tinh trùng được tiêm trực tiếp vào bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [15]

1.4 CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM [3],[10],[26],[29],[32]

1.4.1 Phác đồ dài

Phác đồ dài là phác đồ được sử dụng nhiều nhất trong số các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm Trong phác đồ này GnRH agonist được sử dụng từ ngày thứ 21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh trong thời gian 12 - 14 ngày GnRH agonist có tác dụng ức chế tuyến yên, khi tuyến yên đã bị ức chế hoàn toàn (dựa vào xét nghiệm nội tiết) thì bắt đầu sử dụng FSH Liều FSH khởi đầu phụ thuộc đặc điểm dự trữ buồng trứng như nồng độ hormon FSH, LH, Estradiol đầu kỳ kinh và tiền sử đáp ứng của buồng trứng trong các chu kỳ KTBT Theo dõi KTBT bằng xét nghiệm estradiol và siêu âm từ ngày thứ 7 dùng FSH, thay đổi liều FSH tuỳ thuộc kết quả siêu âm và nồng độ estradiol huyết thanh, gây trưởng thành noãn khi nang noãn đạt kích thước yêu cầu Phác đồ dài hay được áp dụng cho các bệnh nhân trẻ tuổi, đáp ứng buồng trứng tốt

Ưu điểm

+ Phác đồ này hạn chế hiện tượng phóng noãn và hoàng thể hoá sớm, giảm tối đa số chu kỳ phải ngừng điều trị do phóng noãn hay hoàng thể hoá sớm

+ Các nang noãn phát triển đồng đều, thu được nhiều noãn hơn trong một chu kỳ kích thích buồng trứng

8-10 ngày

Chọc hút noãn Chuyển phôi

+ Do tận dụng được tác dụng đồng vận của GnRHa nên giảm tổng liều dùng FSH, tiết kiệm được chi phí

+ Thời gian điều trị ngắn, giảm mệt mỏi căng thẳng cho bệnh nhân

Tác dụng ở vùng dưới đồi: các thuốc được sử dụng để kích thích buồng trứng bao gồm GnRH đồng vận (GnRH agonist) và GnRH đối vận (GnRH antagonist) Tác dụng ở tuyến yên: có các thuốc kích thích buồng trứng như clomiphen citrat Tác dụng lên buồng trứng: có các thuốc gonadotropins Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đồng vận phối hợp với gonadotropins là phác đồ được sử dụng lâu năm nhất và hiện nay vẫn được sử dụng nhiều nhất ở các nước trên thế giới và Việt Nam vì tính hiệu quả và an toàn cao của phác đồ này

Các thuốc kích thích buồng trứng trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm GnRH đồng vận và các gonadotropins

1.5.1 GnRH đồng vận

1.5.1.1 Nguồn gốc và cấu trúc của GnRH đồng vận

GnRH do vùng dưới đồi tiết ra, kích thích tuyến yên tổng hợp và giải phóng FSH và LH GnRH là một decapeptid chứa một chuỗi gồm 10 amino acid Các loại GnRH agonist khác nhau bởi vị trí acid amin số 6 và số 10 Tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, GnRH đồng vận đang được sử dụng đó là triptorelin với biệt dược là Diphereline

1.5.1.2.Cơ chế tác dụng

GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn vào các receptor của GnRH của tuyến yên và kích thích tuyến yên giải phóng ra FSH và LH (hiệu ứng flare-up) Tác dụng này đạt cao nhất vào pha nang noãn Sau đó khi sử dụng GnRH agonist kéo dài từ một đến 2 tuần thì sẽ đạt được tác dụng ức chế tuyến yên, do thuốc làm giảm số lượng các receptor của GnRH (điều hòa giảm- down regulation) dẫn tới giảm hàm lượng FSH và LH [5], [15], [39]

Hughes [38] nghiên cứu phân tích thống kê (meta- analysis) về sử dụng GnRH đồng vận cho thấy thuốc này không chỉ làm giảm tỷ lệ chu kỳ phải huỷ

bỏ mà còn làm tăng số lượng noãn Cả 2 yếu tố này đều làm cải thiện tỷ lệ

thai lâm sàng

GnRH đồng vận có thể được dùng theo đường tiêm dưới da hàng ngày, hoặc tiêm bắp liều duy nhất loại depot, hoặc xịt mũi Cho tới nay, có nhiều công trình nghiên cứu về GnRH đồng vận nhằm tìm ra phác đồ điều trị có hiệu quả trong thụ tinh trong ống nghiệm [33]

1.5.1.5 Tác dụng không mong muốn của GnRH đồng vận

Hiếm gặp, có thể có cảm giác bốc hoả, đau đầu, đau nửa đầu

1.5.1.6 Các thuốc GnRH đồng vận thường dùng trong thụ tinh trong ống nghiệm

• Diphereline 0,1 mg (triptorelin)

thì Diphereline nhanh chóng được hấp thu Thời gian tối đa để đạt hàm lượng đỉnh trong huyết thanh là 0,63 ± 0,26 giờ

Thời gian bán huỷ là 7,6 ± 1,6 giờ Độ thanh thải = 161,7 ± 28,6 ml/phút [34]

- Áp dụng lâm sàng của Diphereline 0,1 mg: sử dụng trong phác đồ dài

và phác đồ ngắn

1.5.2 Gonadotropins

1.5.2.1 Nguồn gốc và cấu trúc của Gonadotropins

Năm 1927, Aschheim và Zondek đã phát hiện trong nước tiểu của phụ

nữ có thai một chất có hoạt tính giống với yếu tố hướng sinh dục của thùy trước tuyến yên và gọi tên là gonadotropin hoặc Prolan

Năm 1930, Zondek đã tìm thấy gonadotropin trong nước tiểu của phụ nữ mãn kinh [37]

Năm 1947, Piero Donini, một nhà hóa học của Serono (Rome, Italy) đã tinh chế được human menopausal gonadotropin (hMG) từ nước tiểu của phụ

nữ mãn kinh có tỷ lệ FSH và LH tương đương Sản phẩm gonadotropin đầu tiên có nguồn gốc từ nước tiểu tên là Pergonal [37]

Năm 1961, trường hợp có thai đầu tiên nhờ sử dụng Pergonal ở bệnh nhân vô kinh thứ phát và đứa tré gái đầu tiên sinh vào năm 1962 tại Israel [37] hMG bao gồm 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH với tỷ lệ 1:1 đã được sử dụng rộng rãi trong vài thập kỷ qua trong kích thích buồng trứng Tuy nhiên chế phẩm này có bất lợi là chứa LH gây hoàng thể hoá sớm, thành phần và hoạt tính sinh học giữa các lô thuốc không ổn định và chứa các loại protein không cần thiết [39], [40] Gonadotropin có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa protein nên phải dùng theo đường tiêm bắp hMG có các biệt dược như là Menogon, Pergonal, Repronex, Humegon [41], [42]

FSH và LH là các glycoprotein bao gồm 2 chuỗi polypeptid liên kết không phải đường nối cộng hóa trị với tiểu đơn vị a và b và vài chuỗi carbohydrate phụ Tiểu đơn vị a của FSH bao gồm 89 amino acids, của LH là 92 amino acids Tiều đơn vị b của FSH chứa 111 amino acids và có 6 cầu nối disulfide Tiểu đơn

vị b của LH được tạo bởi 112-115 amino acids và chứa 6 cầu nối disulfide Chính các cầu nối disulfide tạo nên cấu trúc của gonadotropin [42]

1.5.2.2 Tác dụng và cơ chế tác dụng của gonadotropins

Gonadotropin có nguồn gốc từ thuỳ trước tuyến yên bao gồm FSH và LH Gonadotropin nguồn gốc từ rau thai là hCG (human Chorionic gonadotropin) đều được sử dụng để kích thích phóng noãn LH kích thích tế bào vỏ buồng trứng tổng hợp androgen Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyển hóa thành estradiol ở tế bào hạt của nang noãn FSH kích thích sự phát triển của nang

noãn và hoạt động của enzym tạo vòng thơm trong tế bào hạt [27]

Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường, FSH kích thích sự phát triển và trưởng thành của nang noãn và noãn Khi nang noãn phát triển, sẽ tạo ra estrogen với lượng gia tăng Giữa chu kỳ kinh nguyệt, estrogen kích thích giải phóng LH Do đó gây vỡ nang kèm theo phóng noãn và chuyển nang thành hoàng thể chế tiết progesteron Đỉnh LH để khởi phát phóng noãn và làm cho noãn trưởng thành và làm phát triển hoàng thể Khi dùng chế phẩm có hoạt tính như đỉnh LH thì chúng ta còn kiểm soát được sự phóng noãn, vì sự phóng noãn xảy ra sau đỉnh LH khoảng 36 giờ Cấu trúc của hCG tương tự như LH

và nó hoạt động qua các thụ thể LH để giống như đỉnh LH Sản phẩm hCG có nguồn gốc nước tiểu như Pregnyl, Profasi tiêm bắp với liều 5000IU hoặc

10000 IU Sản phẩm hCG tái tổ hợp như Ovidel, Ovitrelle tiêm dưới da 250 mcg Cả 2 sản phẩm này có hiệu quả tương tự như nhau Liều hCG càng thấp thì làm giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [27]

Trong khi hCG thường được sử dụng để tạo sự trưởng thành nang noãn thì cả LH và GnRH agonist cũng được sử dụng Sử dụng LH trong lâm sàng

để làm trưởng thành nang noãn bị hạn chế do cần một liều lượng lớn và thời gian bán hủy ngắn hơn so với hCG GnRH agonist cũng được sử dụng và nó

có tác dụng kích thích đỉnh LH nội sinh từ tuyến yên và có tính sinh lý hơn và làm giảm khả năng bị quá kích buồng trứng [27]

1.5.2.3 Chỉ định của gonadotropins

- Chỉ định dùng gonadotropin để điều trị vô sinh do không phóng noãn

và kích thích buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản [44]

1.5.2.4 Chống chỉ định của gonadotropins

- Chống chỉ định trong các trường hợp: Khối u BT, vú, tử cung, tuyến yên hoặc vùng dưới đồi Có thai và cho con bú Ra máu âm đạo không rõ nguyên nhân Nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc Suy buồng

trứng nguyên phát Dị dạng sinh dục U xơ tử cung [44]

1.5.2.5 Tác dụng không mong muốn của gonadotropins

- Quá kích buồng trứng xảy ra khoảng 5%, có thể tới 11% trên các bệnh nhân bị buồng trứng đa nang [27]

- Phản ứng tại chỗ (hiếm): sưng, đau, đỏ, ngứa

- Đa thai: một nghiên cứu với 4000 chu kỳ IUI được kích thích bằng gonadotropin Kết quả cho thấy, tỷ lệ có thai/chu kỳ là 14,4%, tỷ lệ đa thai là 25% [27]

- Nguy cơ tắc mạch (hiếm) thường ở người có tiền sử gia đình, béo phì

1.5.2.6 Các thuốc gonadotropins thường dùng trong thụ tinh trong ống nghiệm

FSH tái tổ hợp: có 2 loại là follitropin α (Gonal-f) và follitropin β (Puregon), đường tiêm dưới da

• Dược động học của FSH tái tổ hợp

Follitropin α và β được hấp thu chậm khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp Hàm lượng đỉnh đạt được khoảng 12 giờ sau khi tiêm Follitropin đào thải chậm ra ngoài cơ thể 12- 70 giờ Khoảng 1/8 liều follitropin đào thải vào nước tiểu

• Áp dụng lâm sàng của FSH tái tổ hợp

Liều lượng tuỳ theo tuổi, FSH ngày 3 của chu kỳ, BMI, số nang thứ cấp trên siêu âm, tiền sử đáp ứng của buồng trứng, nguyên nhân vô sinh đặc biệt

là hội chứng buồng chứng đa nang Thông thường, liều khởi đầu kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm là 100-250 IU / ngày Đối với buồng trứng đa nang thì liều khởi đầu có thể từ 50-100 IU / ngày [25], [40]

Brinsden P [45] nghiên cứu so sánh giữa follitropin α và follitorpin β thì hiệu quả lâm sàng về số lượng noãn và tổng liều FSH là tương đương giữa 2 nhóm Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Hà [46], sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm thuốc về hàm lượng E2 vào ngày tiêm hCG, số

nang noãn trung bình, số phôi trung bình, tỷ lệ thai lâm sàng, thời gian kích thích buồng trứng và tổng liều thuốc sử dụng

FSH nguồn gốc từ nước tiểu

FSH tái tổ hợp là thuốc được lựa chọn 18ung đầu để kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm ở các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm của Việt Nam và trên thế giới Gần đây, ở một số trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly purified) như Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm

• Dược động học của FSH nguồn gốc từ nước tiểu

Dùng khi tiêm bắp liều duy nhất hMG, khoảng 8% liều sẽ bài tiết dưới dạng không đổi trong nước tiểu Sự chuyển hoá chính xác của hMG chưa được xác định đầy đủ [44]

• Áp dụng lâm sàng của FSH nguồn gốc từ nước tiểu

Cách sử dụng cũng giống như FSH tái tổ hợp Nhiều nghiên cứu cho thấy

tỷ lệ thành công của thụ tinh trong ống nghiệm cao hơn khi sử dụng FSH tái

tổ hợp so với dạng chiết xuất từ nước tiểu [47]

hCG

hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500IU, 5000IU đóng dạng bột pha với dung môi để tiêm bắp, biệt dược là Pregnyl (Organon), và Profasi (Serono) hCG tái tổ hợp biệt dược là Ovitrelle (Serono) Một ống tiêm pha sẵn chứa choriogonadotropin alfa hàm lượng 250 microgam trong 0,5 ml tương đương với 6500 IU Sử dụng theo đường tiêm dưới da

• Dược động học của hCG

Khi tiêm bắp hCG có nguồn gốc nước tiểu, hàm lượng trong huyết thanh tăng trong vòng 2 giờ, hàm lượng đỉnh đạt được trong vòng 6 giờ và kéo dài khoảng 36 giờ Hàm lượng hCG giảm lúc 48 giờ và tiếp cận mức cơ sở sau khoảng 72 giờ, khoảng 10-12% liều bài tiết vào nước tiểu trong 24 giờ, thuốc

có thể tiếp tục phát hiện trong nước tiểu tới 3-4 ngày [44]

Đối với hCG tái tổ hợp: sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc được phân bố vào

dịch gian bào với thời gian bán hủy là 4,5 giờ Khi tiêm dưới da, thuốc được thải ra khỏi cơ thể với thời gian bán hủy cuối khoảng 30 giờ, sinh khả dụng tuyệt đối khoảng 40%

• Áp dụng lâm sàng của hCG

hCG được chỉ định để tạo ra sự trưởng thành cuối cùng của nang noãn trong kích thích buồng trứng để thụ tinh trong ống nghiệm hCG dùng với liều

từ 5000 đến 10000IU hoặc một ống Ovitrelle 250 mcg

Trong hỗ trợ pha hoàng thể hCG dùng liều 1500 IU cách ngày Hút noãn được thực hiện sau khi tiêm hCG 35-36 giờ Các nghiên cứu cho thấy không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hCG nguồn gốc từ nước tiểu và HCG tái tổ hợp [27]

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ PHÁC ĐỒ NGẮN TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM

Gần đây trên thế giới và Việt Nam đã có một số nghiên cứu về phác đồ ngắn trong thụ tinh ống nghiệm

Tác giả Đào Lan Hương (2014), nghiên cứu trên 110 đối tượng dùng phác đồ ngắn/hMG và 110 đối tượng sử dụng phác đồ ngắn/rFSH cho thấy: phác đồ ngắn/hMG cho kết quả tương đương so với phác đồ ngắn/rFSH về: sự đáp ứng của buồng trứng, độ dày của niêm mạc tử cung, số nang noãn

≥ 14mm ngày tiêm hCG, số phôi trung bình, tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai lâm sàng/chu kỳ, tỷ lệ thai lâm sàng/chuyển phôi [49]

Phác đồ ngắn/hMG cho kết quả tốt hơn có ý nghĩa thống kê so với phác

đồ ngắn/rFSH về: số noãn trung bình, chất lượng phôi, số phôi đông, số cu kỳ

có phôi đông, tổng liều FSH, chi phí điều trị thấp hơn, giảm tỷ lệ đáp ứng kém ở nhóm có tiền sử đáp ứng kém ở chu kỳ trước

Theo tác giả Jianping Ou (2015) tỷ lệ có thai lâm sàng của phác đồ ngắn theo từng độ tuổi: <31 tuổi, 31-35 tuổi, 36-40 tuổi, và >40 tuổi lần lượt là: 33,33%, 24,58%, 22,49% và 8,72% [53]

Theo nghiên cứu của Mao GH và cộng sự (2014) trên 175 đối tượng cho kết quả: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phác đồ ngắn và phác

đồ dài [57]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm những bệnh nhân điều trị vô sinh bằng phương pháp thụ tinh

trong ống nghiệm tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản từ 10/2016 - 8/2017 phù hợp

với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

• Bao gồm tất cả các bệnh nhân được làm thụ tinh trong ống nghiệm kích

thích buồng trứng bằng phác đồ ngắn có chọc hút noãn và có phôi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• Các bệnh nhân kích thích buồng trứng bằng các phác đồ khác như

phác đồ dài, phác đồ antagonist

• Các trường hợp cho nhận noãn

• Các trường hợp tinh trùng được lấy từ phương pháp chọc hút mào tinh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được tính theo công thức:

2

2 ) 2 / 1 (

) (

) 1 (

p

p p Z

n

εα

−

= −

n = Số trường hợp cần nghiên cứu

Z(1-α/2) = 1,96 là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%

ε = 0,2 là sai số mong đợi tương đối

P = 30% là tỷ lệ thai lâm sàng phác đồ ngắn/rFSH theo nghiên

cứu của Kolibianakis [67]

Cỡ mẫu (n) = 225 bệnh nhân

2.2.3 Nội dung và các biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Các biến số về lâm sàng

- Thời gian vô sinh

- Nguyên nhân vô sinh

- Phân loại vô sinh: nguyên phát, thứ phát

- Độ dầy của niêm mạc tử cung

- Số nang noãn >14 mm vào ngày tiêm hCG

- Số noãn thu được

- Số noãn thụ tinh

- Tỷ lệ thụ tinh

- Số phôi

- Đánh giá chất lượng phôi theo bốn độ: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4

- Số phôi chuyển, số trường hợp chuyển phôi

- Số phôi đông lạnh, số trường hợp có phôi đông lạnh

- Tỷ lệ thai lâm sàng

2.2.3.2 Các biến số về cận lâm sàng

Các xét nghiệm nội tiết cơ bản vào ngày thứ 2 của chu kỳ kinh bao gồm

FSH, AMH

2.2.4 Các phương tiện và vật liệu nghiên cứu

• Máy siêu âm đầu dò âm đạo tần số 7,5 MHz Hãng ALOCA SSD

1400 (Nhật Bản)

• Máy AXSIM ABBOTT (Mỹ) định lượng các hormon nội tiết bằng kỹ

thuật E.I.A (Enzym Immuno Assay): FSH (IU/l), LH (IU/l), Estradiol (pg/ml), Progesteron (nmol/l), định lượng β HCG (IU/l)

• Tủ nuôi cấy phôi ở nhiệt độ 370C và 5% CO2 : Themoforma (Mỹ)

• Kính hiển vi soi nổi Olympus (Nhật): quan sát và nhặt noãn, đánh giá tinh dịch đồ

• Kính hiển vi đảo ngược và bộ vi thao tác của hãng Olympus (Nhật): thực hiện ICSI, quan sát noãn thụ tinh, đánh giá chất lượng phôi

• Môi trường sử dụng để thao tác với noãn: ASPTM của hãng Vitrolife (Thụy Điển)

• Môi trường để lọc rửa tinh trùng: SpermgradTM, SpermrinseTM của hãng Vitrolife (Thụy Điển)

• Môi trường để thực hiện ICSI: HyaseTM-10X, GameteTM của hãng Vitrolife (Thụy Điển)

• Môi trường để nuôi cấy phôi và chuyển phôi: IVFTM hãng Vitrolife (Thụy Điển)

• Môi trường để đông lạnh phôi: FreezeKit 1 hãng Vitrolife (Thụy Điển)

• Kim hút noãn dài 30 cm số 17 của hãng Laboratoire C.C.D (Pháp) Catheter long Frydman set để chuyển phôi của hãng Laboratoire C.C.D (Pháp)

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

chu kỳ kinh

Siêu âm tử cung và hai buồng trứng

• Đối với người chồng:

Khám nam khoa tổng quát

Xét nghiệm: HbsAg, TPHA, HIV và tinh dịch đồ

2.2.5.2 Các bước thực hiện nghiên cứu

Sau khi hoàn thành hồ sơ điều trị vô sinh, các đối tượng nghiên cứu đủ điều kiện về tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được thực hiện theo các bước sau đây:

1 Đối tượng nghiên cứu thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm bằng phác đồ ngắn

2 Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng siêu âm và các xét nghiệm nội tiết

3 Gây trưởng thành noãn bằng hCG

4. Chọc hút noãn

5 Thực hiện kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn (ICSI)

6 Chuyển phôi vào buồng tử cung

7 Hỗ trợ pha hoàng thể

8 Thử β hCG để xác định có thai và siêu âm theo dõi sự phát triển của thai

9 Đánh giá kết quả của phác đồ ngắn bao gồm: đáp ứng của buông trứng, số nang noãn, số noãn, số phôi, tỷ lệ thai sinh hóa và tỷ lệ thai lâm sàng

Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.6 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

Thử β hCG Siêu âm thai

Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng siêu âm

Đông phôi toàn bộ

(n = 41)

Không có phôi chuyển

(n=1)

- Phân nhóm AMH về tiên lượng đáp ứng buồng trứng theo Trung tâm

hỗ trợ sinh sản Quốc gia: ≥ 1,52 ng/ml tiên lượng đáp ứng buồng trứng kém,

từ 1,52-4,04 ng/ml tiên lượng đáp ứng buồng trứng bình thường và > 4,04 ng/l là tiên lượng đáp ứng buồng trứng quá mức [10]

- Thai sinh hóa là các trường hợp xét nghiệm beta hCG >5 UI/l sau 14 ngày chuyển phôi nhưng không có túi thai trong buồng tử cung

- Thai lâm sàng là các trường hợp quan sát được túi thai hoặc âm vang

thai trên siêu âm, kể cả trường hợp thai ngoài tử cung

- Chất lượng noãn được đánh giá theo tiêu chuẩn của Trung tâm hỗ trợ

sinh sản Quốc gia: noãn MII là noãn hình cầu, bào tương đồng nhất, sáng màu, không có dấu hiệu bất thường Noãn thụ tinh là noãn hình cầu có hai thể cực, hai tiền nhân có màng riêng, kích thước bằng nhau, nằm cạnh nhau ở trung tâm noãn

- Theo tiêu chuẩn đang được áp dụng tại trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện

phụ sản trung ương

- Noãn trưởng thành (noãn MII):

Nhìn đại thể (sau lấy noãn - trước tách noãn): Nhiều lớp tế bào hạt tỏa rộng hình vòng tia (4 - 9 lớp hoặc hơn) tế bào hạt màu vàng nhạt Sau khi tách noãn khỏi tế bào hạt: Bào tương đồng đều, chiết quang sáng, nhìn thấy cực cầu 1

- Noãn chưa trưởng thành MI

Nhìn đại thể: các lớp tế bào hạt không tỏa rộng, ít lớp bào tương Tách noãn: không có cực cầu 1, không có nang mầm

- Noãn chưa trưởng thành GV

Nhìn đại thể: Các lớp tế bào hạt co chặt lại bao quanh noãn thường có màu tối, có thể nhìn thấy bào tương noãn hơi tối và nang mầm (GV) ở trong Tách noãn: Không có cực cầu 1 nhìn thấy rõ GV và 1 hạt nhân cực lớn trong GV

- Noãn thoái hóa:

Nhìn đại thể: ít tế bào hạt, các tế bào hạt màu sáng trắng hơn, thường rời rạc không bám vào noãn, có dạng như gelatin (nhầy sáng), bào tương nhợt nhạt Tách noãn: Bào tương nhợt nhạt, có thể có điểm thoái hóa bên trong bào tương

Tỷ lệ noãn MII = số noãn MII/tổng số noãn

Đánh giá về sự thụ tinh :

18 - 20 giờ sau khi cho tinh trùng thụ tinh với noãn, noãn đã thụ tinh là khi có 2 tiền nhân quan sát dưới kính hiển vi đảo ngược Đánh giá số noãn đã thụ tinh và số noãn không thụ tinh

Xác định tỷ lệ thụ tinh = số noãn thụ tinh/ tổng số noãn

Đánh giá về chất lượng phôi: Dựa vào tỷ lệ các mảnh vỡ bào tương (fragments) tốc độ phân chia của phôi và độ đồng đều của các tế bào:

- Phôi độ 4 (phôi có chất lượng rất tốt – top quality embryo - TQE): có

4 - 5 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có 7-8 tế bào vào ngày thứ 3, các tế bào đồng đều, không có mảnh vỡ (fragments)

- Phôi độ 3 (phôi có chất lượng tốt): có 4 - 5 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc

7 - 8 tế bào vào ngày thứ 3, các tế bào đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%

- Phôi độ 2: có 3 - 4 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc 6 - 8 tế bào vào ngày thứ 3, các tế bào không đồng đều hoặc tỷ lệ mảnh lớn hơn 10% và ít hơn 25%

- Phôi độ 1: có 2 tế bào vào ngày thư 2 hoặc có ≤ 5 tế bào vào ngày thứ

3 hoặc tỷ lệ mảnh vỡ trên 25%

∗ Trong nghiên cứu này chúng tôi quy định phôi tốt là phôi độ 4 và phôi

độ 3, phôi trung bình là phôi độ 2, phôi xấu là phôi độ 1

2.3 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

• Các giá trị trung bình được biểu diễn dưới dạng X ± SD

• So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng Chi-square test

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này được thực hiện sau khi được hội đồng thẩm định của trường Đại học Y Hà Nội thông qua, được sự cho phép của Ban Giám Đốc và Trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Các thông tin về người bệnh được giữ bí mật, chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không sử dụng vào bất cứ mục đích nào khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KẾT QUẢ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CỦA PHÁC ĐỒ NGẮN 3.1.1 Phân bố về tuổi ở phác đồ ngắn

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi bệnh nhân ở phác đồ ngắn

Phác đồ ngắn Tuổi

- Nhóm tuổi phổ biến nhất là từ 30-34 tuổi chiếm 37,8%, nhóm tuổi

chiếm tỷ lệ cao thứ hai là 25-29 tuổi với 30,3%, tiếp theo là nhóm tuổi 35-39 chiếm tỷ lệ 21,9%, tỷ lệ thấp nhất là ≥ 40 với 4,8%

- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 32,59 ± 4,9 tuổi

3.1.2 Phân bố về nồng độ FSH cơ bản ở phác đồ ngắn

Bảng 3.2 Phân bố về nồng độ FSH cơ bản ở phác đồ ngắn

Phác đồ ngắn FSH cơ bản

- Nồng đồ FSH cơ bản ngày ngày 3 trung bình là 6,30 ± 2,2 UI /L

3.1.3 Phân bố về số nang thứ cấp (AFC) ở phác đồ ngắn

Bảng 3.3 Phân bố về số nang thứ cấp (AFC) ở phác đồ ngắn

Phác đồ ngắn AFC

- Có 53 bệnh nhân chiếm 21,1% có số nang thứ cấp ≤4 nang, từ 5-10 nang chiếm tỷ lệ lớn nhất là 43,4%, và nhóm > 10 nang chiếm 35,5%

>4,04 ng/ml chiếm 40,6%

- Nồng độ AMH trung bình là 4,19±3,0 ng/ml

3.1.4 Phân loại vô sinh ở phác đồ ngắn

Bảng 3.5 Phân loại vô sinh ở phác đồ ngắn

Phác đồ ngắn Loại vô sinh

- Vô sinh thứ phát chiếm tỷ lệ cao với 53,4%, vô sinh nguyên phát chiếm tỷ lệ thấp hơn với 46,6%

3.1.5 Nguyên nhân vô sinh ở phác đồ ngắn

Bảng 3.6 Nguyên nhân vô sinh ở phác đồ ngắn

Phác đồ ngắn Nguyên nhân VS

ba với 9,6%