ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT bắt vít QUA DA kèm hàn XƯƠNG LIÊN THÂN đốt TRONG điều TRỊ hẹp ỐNG SỐNG THẮT LƯNG CÙNG đa TẦNG có mất VỮNG cột SỐNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN HOÀNG LÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẮT VÍT QUA DA KÈM HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNGCÙNG ĐA TẦNG CÓ MẤT VỮNG CỘT SỐNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH - SỌ NÃO THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi nhóm nghiên cứu Các kết quả, số liệu thu thập luận án hoàn toàn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả luận văn Nguyễn Hoàng Lân ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.2 Giải phẫu 1.3 Sinh bệnh học hẹp ống sống 1.4 Sinh bệnh học vững cột sống 12 1.5 Đặc điểm lâm sàng 14 1.6 Đặc điểm cận lâm sàng 15 1.7 Điều trị 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.3 Phương pháp phẫu thuật 31 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 34 2.5 Đạo đức nghiên cứu 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung 36 3.2 Đặc điểm lâm sàng 39 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 43 3.4 Kết phẫu thuật 45 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm chung 50 4.2 Đặc điểm lâm sàng 53 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 57 4.4 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật 59 iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ đầy đủ BN Bệnh nhân CSTL Cột sống thắt lưng CT Computerised Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) EMG Electromyography (Điện cơ) MIS-TLIF Minimally Invasive Surgery Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp) MRI Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ) ODI Owestry Disability Index (Chỉ số chức cột sống Owestry) RL Rối loạn SLR Straight Leg Raising (Nghiệm pháp nâng chân thẳng) TK Thần kinh TLC Thắt lưng – TLIF Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (hàn xương liên thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp) TVĐĐ Thoát vị đĩa đệm VAS Visual Analogue Scale iv (Thang điểm đau trực quan) XQ Xquang MỞ ĐẦU Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (minimally invasive surgery) coi xu hướng mang tính “thời sự” lĩnh vực ngoại khoa nhiều năm trở lại Tuy với nhiều chuyên khoa ngoại khác, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu xuất sớm qua thời gian dài phát triển chuẩn hóa thành phẫu thuật tiêu chuẩn, với chuyên khoa ngoại thần kinh, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu phát triển thập kỷ trở lại phẫu thuật lựa chọn bên cạnh phẫu thuật mổ mở kinh điển, đặc biệt phẫu thuật cột sống Khi xã hội y học ngày phát triển, việc điều trị ngày hướng tới người bệnh, dẫn tới việc điều trị khơng cịn tập trung vào mục tiêu chữa khỏi bệnh mà phải giảm tối đa tác động bệnh tật biện pháp can thiệp đến sức khỏe tinh thần, chất lượng sống, kinh tế, khả lao động, hoạt động xã hội bệnh nhân, làm giảm gánh nặng cho xã hội Vì phẫu thuật xâm lấn tối thiểu phẫu thuật cột sống, chứng tỏ lợi so với phẫu thuật mổ mở truyền thống, cần chuẩn hóa thành phẫu thuật tiêu chuẩn triển khai rộng rãi sở phẫu thuật thần kinh Hẹp ống sống cột sống thắt lưng-cùng bệnh lý cột sống thường gặp Việt Nam giới Bệnh lý thường biểu tình trạng đau thắt lưng đau theo rễ thần kinh thắt lưng, kèm hay khơng tình trạng yếu chi rối loạn vòng Các triệu chứng tiến triển tăng dần từ nhẹ đến nặng, tái tái lại, đột ngột xuất dội từ đầu sau làm việc nặng hay sau chấn thương cột sống Bệnh lý dẫn tới nguy tàn phế, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống, công việc kinh tế bệnh nhân Bệnh nhân với bệnh cảnh hẹp ống sống cột sống thắt lưng-cùng kết hợp với vững cột sống thường có định can thiệp phẫu thuật làm cứng cột sống [2], [5], [28], [57] Ở nước ta, phương pháp sử dụng phổ biến phẫu thuật mổ mở cố định cột sống bắt vít chân cung hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp, tiến hành rộng rãi bệnh viện từ tuyến tỉnh tới trung ương với tỉ lệ thành công cao Phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp (MIS-TLIF) kết hợp bắt vít qua da xuất giới đầu năm 2000 triển khai nước ta thời gian gần đây, kỳ vọng mang lại lợi ích cho bệnh nhân so với phương pháp mổ mở truyền thống như: giảm lượng máu mất, giảm tỉ lệ nhiễm trùng, đau hơn, giảm thời gian nằm viện, rút ngắn thời gian hồi phục để bệnh nhân sớm quay trở lại với sống bình thường [6], [12], [17], [23], [44], [61] Trên giới có nghiên cứu phương pháp phần chứng minh tính hiệu lợi nó, nhiên nước ta nghiên cứu phương pháp cịn sở triển khai phẫu thuật chưa nhiều Đặc biệt với trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật nhiều tầng, liệu phương pháp giữ hiệu lợi ích hay khơng? Để trả lời câu hỏi đó, chúng tơi thực đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật bắt vít qua da kèm hàn xương liên thân đốt điều trị hẹp ống sống thắt lưng-cùng đa tầng có vững cột sống” với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị hẹp ống sống cột sống thắt lưng-cùng đa tầng có vững phẫu thuật bắt vít qua da kết hợp hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp Đánh giá yếu tố liên quan đến kết điều trị CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Thế giới  Năm 1982, Harms and Rolinger giới thiệu phương pháp hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp (TLIF), báo cáo 41 trường hợp trượt đốt sống hàn liên thân đốt cố định cột sống giằng Harrington's [26] Tuy nhiên thời điểm phẫu thuật hàn xương liên thân đốt đơn độc, năm 1986 Roy-Camille giới thiệu hệ thống bắt vít qua chân cung, kết hợp với phẫu thuật TLIF ban đầu cho kết liền xương tốt hơn, việc cột sống tạo độ vững sau phẫu thuật giúp cho bệnh nhân lại lao động sớm Theo thời gian phương pháp trở thành phương pháp hiệu cho phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng Mặc dù phương pháp xâm lấn nhiều có tỉ lệ biến chứng số báo cáo lên tới 25% [63]  Đầu năm 2000, Foley lần thực phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp (MIS-TLIF) kỹ thuật đặt rod hệ thống khung Sextant [17], [18]  Năm 2019, Ahmed Hammad cộng tổng kết 32 nghiên cứu từ 20052017 cho thấy phẫu thuật MIS-TLIF cho thấy giảm có ý nghĩa thống kê lượng máu mất, thời gian nằm viện, giảm đau hậu phẫu, đạt hiệu phẫu thuật (outcome) tương đương với phẫu thuật mổ mở [23] 1.1.2 Trong nước - Nguyễn Vũ (2015) nghiên cứu điều trị trượt đốt sống thắt lưng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt [5] Phẫu thuật tiến hành 90 bệnh nhân với kết tốt đạt 93,4% - Phạm Vô Kỵ (2018) nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng tầng, điều trị 62 bệnh nhân, sử dụng phương pháp hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp qua đường mổ khoảng 3,5 cm theo đường cạnh đường qua điểm vào chân cung, nhiên sử dụng vít thường khơng phải sử dụng hệ thống vít-rod qua da phẫu thuật MIS-TLIF tiêu chuẩn Cho nên vết mổ dài hơn, tổn thương nhiều áp dụng với phẫu thuật tầng Ưu điểm chi phí thấp phẫu thuật MIS-TLIF sử dụng vít qua da [7] - Phạm Hữu Hiền (2018) nghiên cứu điều trị vững cột sống thắt lưng phương pháp bắt vít qua da kết hợp hàn xương liên thân đốt bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh với 25 ca phẫu thuật tầng ca phẫu thuật tầng [6] 1.2 Giải phẫu 1.2.1 Giải phẫu đốt sống thắt lưng Mỗi đốt sống gồm thành phần thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm đốt sống lỗ đốt sống Hình 1.1: Đốt sống thắt lưng “Nguồn: Frank H Netter, 2007” [1] Thân đốt sống (hình 1.1) hình trụ dẹt, có hai mặt nơi tiếp giáp với đốt sống trên, đốt sống qua đĩa gian đốt sống, vành xung quanh Cung đốt sống từ rìa phần vành hai bên mặt sau thân đốt sống sau, gặp đường hình thành nên lỗ đốt sống Cuống cung đốt sống phần vững (do có vỏ xương dày nơi tập trung bè xương), nơi truyền lực tồn hệ thống cột trụ phía thân đốt Cuống có khả chịu lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên cột sống Do bắt vít qua cuống, vít có tác dụng lên toàn đốt sống, tức tác dụng lên cột trụ cột sống Vì vậy, hầu hết phương tiện cố định cột sống giới sử dụng bắt vít qua cuống Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía liên tiếp với cuống đốt sống Khi xác định điểm vào cuống phẫu thuật mở thường xác định mỏm ngang, lần từ vào đến điểm tiếp giáp với cuống cung xác định điểm đặt vít Trên mặt sau mỏm ngang có củ nhỏ gọi mỏm phụ Trên mỏm phụ có mỏm vú Đây mốc quan trọng để xác định điểm vào cuống muốn bắt vít vào cuống cung 62 kỹ thuật an tồn mấu khớp cắt, tiếp cận khoảng gian đốt để đặt miếng ghép từ phía ngồi, xuyên qua lỗ liên hợp, không cần vén rễ nhiều mà biến chứng tổn thương rễ gặp Thời gian lại sau mổ Trong nghiên cứu này, thời gian lại sau mổ sớm ngày, chậm ngày, trung bình 2,13 ± 1,07 ngày Nghiên cứu Poh S.Y CS (2011), cho thấy BN lại sau mổ trung bình sau 3,7 ngày [56] Nghiên cứu Millimaggi D.F CS nhận thấy phẫu thuật xâm lấn tối thiểu gây tổn thương mơ mềm lại sớm sau mổ ngày thứ [52] Kết cho thấy ưu điểm phẫu thuật can thiệp tối thiểu, gây tổn thương mơ mềm, máu giảm mức độ đau sau mổ BN lại sớm sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ: Thời gian nằm viện sau mổ ngắn ngày, chậm ngày, trung bình 6,1 ± 1,1 ngày Nghiên cứu Poh S.Y CS (2011) cho thấy thời gian nằm viện trung bình ngày [56] Nghiên cứu Habib A CS (2012), thời gian nằm viện trung bình 5,6 ngày [22] 8,8 ngày nghiên cứu Lee H.J CS [49] Thời gian nằm viện ngắn 3,4 ngày nghiên cứu Tender G.C., ngày nghiên cứu Millimaggi D.F CS [59], [52] Bảng 4.1 So sánh kết phẫu thuật với nghiên cứu Tác giả Năm Thời gian mổ (phút) Lượng máu (ml) Thời gian nằm viện (ngày) Đi lại sau mổ (ngày) 63 Poh S.Y CS [98] 2011 179 168 3,7 Arikat A CS [66] 2011 170 148 - Habib A CS [99] 2012 220 282 5,6 - Tender G.C CS [95] 2014 189 170 3,4 - Lee H.J CS [64] 2016 182 249 8,8 - Millimaggi D.F CS [96] 2017 230 170 Nghiên cứu 2018 185 145,5 6,1 2,13 Kết cho thấy phẫu thuật xâm lấn tối thiểu gây tổn thương mô mềm, giúp BN phục hồi sớm, lại sớm rút ngắn thời gian nằm viện 4.4.3 Kết tháng sau mổ Cải thiện triệu chứng sau mổ tháng Đánh giá cải thiện mức độ đau, cho thấy triệu chứng đau giảm cách đáng kể sau tháng phẫu thuật Điểm VAS đau lưng giảm từ 7,01 ± 1,26 trước mổ xuống 2,65 ± 1,21 sau mổ tháng Điểm VAS đau rễ giảm từ 7,22 ± 1,37 trước mổ xuống 1,95 ± 0,81 sau mổ tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 60º   Phản xạ gân xương  Teo Tăng  Bình thường  Giảm  Có  Không   Rối loạn cảm giác Dị cảm  Giảm cảm giác  Có RL hai  Không RL   Rối loạn vận động Điểm sức theo ASIA: Chân phải: điểm Chân trái:……… điểm V CẬN LÂM SÀNG X-quang động cột sống thắt lưng:  Tầng vững: L1  L2   Mức độ vững: L3  L4  L5  Độ di lệch:……………mm Độ gập góc: ………… Độ MRI cột sống thắt lưng:  Thốt vị đĩa đệm Dạng vị: Có  Khơng   Thốt vị trung tâm Thốt vị cạnh trung tâm  Thoát vị lỗ liên hợp  Thốt vị có mảnh rời   Hẹp lỗ liên hợp Có  Khơng   Phì đại mấu khớp Có  Khơng   Dày dây chằng vàng Có  Khơng   Ống sống: Bình thường  Hẹp nhẹ  Hẹp nặng  Điện thần kinh Khơng có tổn thương rễ thần kinh  Tổn thương rễ thần kinh mức độ nhẹ  Tổn thương rễ thần kinh mức độ trung bình  Hẹp vừa   Tổn thương rễ thần kinh mức độ nặng VI CHẨN ĐOÁN: - Hẹp ống sống thắt lưng tầng: L1-L2  L2-L3  L4-L5  - Mất vững: L1  L2  L3-L4  L5-S1  L3  L4  L5  VII KẾT QUẢ PHẪU THUẬT - Số tầng phẫu thuật……………… tầng - Thời gian phẫu thuật phút - Lượng máu ml - Lượng máu truyền ml - Biến chứng mổ: Khơng có biến chứng  Tổn thương rễ  Rách màng cứng  Vít bắt lệch chân cung  Khác: VIII ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LÚC RA VIỆN - Thời gian nằm viện sau mổ: ngày - Thời gian bắt đầu lại sau mổ: ngày - Điểm VAS sau mổ: VAS đau vết mổ .điểm VAS đau theo rễ .điểm - Điểm VAS trước lúc viện: VAS đau lưng điểm VAS đau theo rễ .điểm - Các biến chứng sớm (trong thời gian nằm viện) Không biến chứng  Nhiễm trùng nông  Nhiễm trùng sâu  Chảy máu vùng mổ  Rò dịch não tủy  Tổn thương rễ  BC khác  IX ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT THÁNG - Điểm VAS: VAS đau lưng điểm VAS đau theo rễ điểm - Điểm ODI:………% - Độ liền xương theo Bridwell: Tầng thứ 1:………… Tầng thứ 2:………… Tầng thứ 3:………… - Biến chứng muộn: Khơng biến chứng Nhiễm trùng Gãy vít Tuột vít, lỏng vít Tổn thương rễ thứ phát ... phẫu thuật bắt vít qua da kèm hàn xương liên thân đốt điều trị hẹp ống sống thắt lưng- cùng đa tầng có vững cột sống? ?? với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị hẹp ống sống cột sống thắt lưng- cùng đa tầng. .. phẫu thuật tầng ca phẫu thuật tầng [6] 1.2 Giải phẫu 1.2.1 Giải phẫu đốt sống thắt lưng Mỗi đốt sống gồm thành phần thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm đốt sống lỗ đốt sống Hình 1.1: Đốt sống thắt. .. bệnh lý hẹp ống sống đa tầng vững cột sống - Bệnh nhân phẫu thuật phương pháp hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp kết hợp bắt vít qua da - Số tầng đĩa đệm can thiệp phẫu thuật từ tầng trở