ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT bắt vít QUA DA kèm hàn XƯƠNG LIÊN THÂN đốt TRONG điều TRỊ hẹp ỐNG SỐNG THẮT LƯNG CÙNG đa TẦNG có mất VỮNG cột SỐNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN HOÀNG LÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẮT VÍT QUA DA KÈM HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG-CÙNG ĐA TẦNG CÓ MẤT VỮNG CỘT SỐNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH - SỌ NÃO THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .3 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.2 GIẢI PHẪU 1.3 SINH BỆNH HỌC HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG .9 1.4 SINH BỆNH HỌC MẤT VỮNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG 11 1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HẸP ỐNG SỐNG TLC CÓ MẤT VỮNG: 13 1.6 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 14 1.7 ĐIỀU TRỊ .17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.3 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 30 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 33 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 35 BẢNG CHỮ CÁI VIẾT TẮT – TIẾNG VIỆT BN CSTL RL TK TLC TVĐĐ XQ Bệnh nhân Cột sống thắt lưng Rối loạn Thần kinh Thắt lưng - Thoát vị đĩa đệm Xquang BẢNG CHỮ CÁI VIẾT TẮT – TIẾNG ANH CT Chụp cắt lớp vi tính EMG MRI MIS-TLIF Đo điện Cộng hưởng từ Minimally invasive surgery Transforaminal lumbar interbody fusion: Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hàn xương liên thân đốt qua ODI lỗ liên hợp Owestry Disability Index: Tỷ lệ chức SLR cột sống Owestry Straight Leg Raising: nghiệm pháp nâng thẳng chân (góc SLR tạo chân mặt TLIF bàn khám) Transforaminal lumbar interbody fusion: VAS Hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp Visual Analogue Scale: thang đo trực quan mức độ đau ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (minimally invasive surgery) coi xu mang tính “thời sự” lĩnh vực ngoại khoa nhiều năm trở lại Tuy với nhiều chuyên khoa ngoại khác, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu xuất sớm qua thời gian dài phát triển chuẩn hóa thành phẫu thuật tiêu chuẩn, với chuyên khoa ngoại thần kinh, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu phát triển thập kỷ trở lại phẫu thuật lựa chọn bên cạnh phẫu thuật mổ mở kinh điển, đặc biệt phẫu thuật cột sống Khi xã hội y học ngày phát triển, việc điều trị ngày hướng tới người bệnh, dẫn tới việc điều trị khơng cịn tập trung vào mục tiêu chữa khỏi bệnh mà phải giảm tối đa tác động bệnh tật biện pháp can thiệp đến sức khỏe tinh thần, chất lượng sống, kinh tế, khả lao động, hoạt động xã hội bệnh nhân, làm giảm gánh nặng cho xã hội Vì phẫu thuật xâm lấn tối thiểu phẫu thuật cột sống, chứng tỏ lợi so với phẫu thuật mổ mở truyền thống, cần chuẩn hóa thành phẫu thuật tiêu chuẩn triển khai rộng rãi sở phẫu thuật thần kinh Hẹp ống sống cột sống thắt lưng-cùng bệnh lý cột sống thường gặp Việt Nam giới Bệnh lý thường biểu tình trạng đau thắt lưng đau theo rễ thần kinh thắt lưng, kèm hay khơng tình trạng yếu chi rối loạn vòng Các triệu chứng tiến triển tăng dần từ nhẹ đến nặng, tái tái lại, đột ngột xuất dội từ đầu sau làm việc nặng hay sau chấn thương cột sống Bệnh lý dẫn tới nguy tàn phế, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống, công việc kinh tế bệnh nhân Bệnh nhân với bệnh cảnh hẹp ống sống cột sống thắt lưng-cùng kết hợp với vững cột sống thường có định can thiệp phẫu thuật làm cứng cột sống Ở nước ta, phương pháp sử dụng phổ biến phẫu thuật mổ mở cố định cột sống nẹp vít qua chân cung hàn xương liên thân đốt lối sau, tiến hành rộng rãi bệnh viện từ tuyến tỉnh tới trung ương với tỉ lệ thành công cao Phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp (MIS-TLIF) kết hợp nẹp vít qua da xuất giới đầu năm 2000 triển khai nước ta thời gian gần đây, kỳ vọng mang lại lợi ích cho bệnh nhân so với phương pháp mổ mở truyền thống như: giảm lượng máu mất, giảm tỉ lệ nhiễm trùng, đau hơn, giảm thời gian nằm viện, rút ngắn thời gian hồi phục để bệnh nhân sớm quay trở lại với sống bình thường Trên giới có nghiên cứu phương pháp phần chứng minh tính hiệu lợi nó, nhiên nước ta nghiên cứu phương pháp cịn sở triển khai phẫu thuật chưa nhiều Đặc biệt với trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật nhiều tầng, liệu phương pháp giữ hiệu lợi ích hay khơng? Để trả lời câu hỏi đó, chúng tơi thực đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật bắt vít qua da kèm hàn xương liên thân đốt điều trị hẹp ống sống thắt lưng-cùng đa tầng có vững cột sống” với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị hẹp ống sống cột sống thắt lưng-cùng đa tầng có vững phẫu thuật nẹp vít qua da kết hợp hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp Đánh giá yếu tố liên quan đến kết điều trị CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới  Năm 1952, Cloward lần đưa phương pháp hàn xương liên thân đốt lối sau (PLIF)  Năm 1982, Harms and Rolinger giới thiệu phương pháp hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp (TLIF), sau trở thành phương pháp hiệu cho phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng Mặc dù phương pháp xâm lấn nhiều có tỉ lệ biến chứng báo cáo lên tới 25%  Đầu năm 2000, Foley giới thiệu phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp (MIS-TLIF) kỹ thuật đặt rod hệ thống khung Sextant  Năm 2019, Ahmed Hammad cộng tổng kết 32 nghiên cứu từ 2005-2017 cho thấy phẫu thuật MIS-TLIF cho thấy giảm có ý nghĩa thống kê lượng máu mất, thời gian nằm viện, giảm đau hậu phẫu, đạt hiệu phẫu thuật (cải thiện triệu chứng) tương đương với phẫu thuật mổ mở 1.1.2 Trong nước - Nguyễn Trà (2014) đề tài phẫu thuật vững cột sống thắt lưng thối hóa ốc chân cung hàn liên thân đốt lối sau - Nguyễn Vũ (2015) đề tài nghiên cứu điều trị trượt đốt sống thắt lưng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt - Phạm Hữu Hiền (2018) đề tài điều trị vững cột sống thắt lưng phương pháp bắt vít qua da kết hợp hàn xương liên thân đốt với 25 ca phẫu thuật tầng ca phẫu thuật tầng 1.2 GIẢI PHẪU 1.2.1 Giải phẫu đốt sống thắt lưng Mỗi đốt sống gồm thành phần thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm đốt sống lỗ đốt sống Hình 1.1: Đốt sống thắt lưng “Nguồn: Frank N Netter, 2007” Thân đốt sống (hình 1.1) hình trụ dẹt, có hai mặt nơi tiếp giáp với đốt sống trên, đốt sống qua đĩa gian đốt sống, vành xung quanh Cung đốt sống từ rìa phần vành hai bên mặt sau thân đốt sống sau, gặp đường hình thành nên lỗ đốt sống Cuống cung đốt sống phần vững (do có vỏ xương dày nơi tập trung bè xương), nơi truyền lực toàn hệ thống cột trụ phía thân đốt Cuống có khả chịu lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên cột sống Do bắt vít qua cuống, vít có tác dụng lên tồn đốt sống, tức tác dụng lên cột trụ cột sống Vì vậy, hầu hết phương tiện cố định cột sống giới sử dụng bắt vít qua cuống Roy-Camille người đầu việc bắt vít từ phía sau vào cuống cung để cố định cột sống Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía liên tiếp với cuống đốt sống Khi xác định điểm vào cuống phẫu thuật mở thường xác định mỏm ngang, lần từ vào đến điểm tiếp giáp với cuống cung xác định điểm đặt vít Trên mặt sau mỏm ngang có củ nhỏ gọi mỏm phụ Trên mỏm phụ có mỏm vú Đây mốc quan trọng để xác định điểm vào cuống muốn bắt vít vào cuống cung 37.00% 63.00% Nam Nữ Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.2.1 Thời gian diễn biến bệnh Thời gian diễn biến bệnh nghiên cứu ngắn tháng, dài 96 tháng (8 năm), trung bình 32 ± 14,5 tháng Chia thành nhóm năm, số trường hợp tập trung nhiều nhóm 3-5 năm với 11 trường hợp Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnh Thời gian 0-1 năm 1-3 năm 3-5 năm > năm Tần số 11 3.2.2 Triệu chứng o Đau lưng Tỉ lệ (%) 19 33 41 Đau lưng ghi nhận 100% trường hợp, đa số trường hợp đau lưng triệu chứng khởi phát (21 ca ~ 78%), đau liên tục hay đau vận động, lại thay đổi tư 18 trường hợp (67%) sử dụng thuốc giảm đau trước nhập viện Điểm đau theo thang điểm VAS tính vào thời điểm nhập viện: Cao điểm, thấp điểm, trung bình 6,35 ± 1,12 điểm Tỉ lệ BN đau nhiều đau nhiều chiếm phần lớn, nhiều điểm VAS 6-7 điểm chiếm 63% 10 VAS = VAS = VAS = VAS = VAS = Bi ểu đồ 3.3 Điểm VAS đau lưng trước mổ o Đau rễ thần kinh: 100% BN nghiên cứu có biểu đau rễ thần kinh, 15 BN (56%) biểu đau rễ bên, 12 BN (44%) biểu đau rễ bên Điểm VAS đau rễ thần kinh: Cao 8, thấp 3, trung bình 6,02 ± 1,21 Mức điểm chiếm đa số VAS = điểm, chiếm 44,4% 14 12 10 VAS = VAS = VAS = VAS = VAS = VAS = Biểu đồ 3.4 Điểm VAS đau rễ trước mổ o Đau cách hồi thần kinh: 25/27 (93%) BN nghiên cứu có triệu chứng đau cách hồi thần kinh theo mức độ khác nhau, BN không lại nên không đánh giá triệu chứng đau cách hồi Bảng 3.4 Triệu chứng đau cách hồi thần kinh Mức độ < 100m 100m-500m > 500m Tần số 12 Tỉ lệ (%) 30 44 19 o Điểm ODI: Điểm ODI trung bình trước mổ 49,5 ± 11,7 % Có 13 ca mức mức chức cột sống nhiều, chiếm đa số với 48%, khơng có ca thuộc nhóm (mất chức nhẹ) nhóm (mất hoàn toàn chức năng) Bảng 3.5 Điểm ODI trước mổ Nhóm Mức (0- Tần số Tỉ lệ (%) 20%) Mức (20- 30 40%) Mức (40- 13 48 60%) Mức (60- 22 80%) Mức (80- 0 100%) 3.2.3 Triệu chứng thực thể Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể trước mổ Triệu chứng thực thể Nghiệm pháp Lasègue Rối loạn cảm giác Phản xạ gân xương Teo Rối loạn vòng ≤ 30º 30º-60º > 60º Dị cảm da Giảm cảm giác nông Dị cảm + giảm cảm giác Giảm Bình thường Tần số 13 18 Tỉ lệ (%) 33 48 19 67 26 22 19 81 15 Nghiệm pháp Lasègue: Tỉ lệ nghiệm pháp Lasègue dương tính hay góc SLR ≤ 60º (1 bên) chiếm 81%, ca có góc SLR < 30 độ Rối loạn cảm giác: Tỉ lệ số ca có dị cảm da (tê bì, châm chích dọc chi dưới) đơn độc chiếm đa số với 18 ca (67%), số ca có đồng thời dị cảm da giảm cảm giác nông chiếm 26% Chỉ có ca có giảm cảm giác nông đơn độc, chiếm 7% Phản xạ gân xương: Đa số trường hợp có phản xạ gân xương gân gối gân gót bình thường, có ca (19%) có giảm phản xạ gân xương Khơng có ca phản xạ gân xương Teo cơ: Có ca tổng số 27 ca có biểu teo nhiều nhóm chi dưới, chiếm tỉ lệ 15% Các ca kèm với rối loạn vận động chi Rối loạn vòng: Trong 27 ca thuộc nghiên cứu khơng có ca có tình trạng rối loạn vịng Có ca có tiểu khó có bệnh lý phì đại tiền liệt tuyến chưa phẫu thuật kèm theo, đáp ứng với thuốc alfuzosin o Rối loạn vận động: Bảng 3.7 Rối loạn vận động trước mổ (sức chi theo ASIA) Mức độ 0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 Tần số 0 14 Tỉ lệ (%) 0 15 52 29 Trong số 27 ca nghiên cứu, đa số sức chi bình thường giảm nhẹ (4/5), nhóm chiếm tổng cộng 81% Có ca sức 3/5 chiếm 15% ca nặng sức 2/5 ca có hẹp ống sống tầng 16 14 12 10 2/5 3/5 4/5 5/5 Bi ểu đồ 3.5 Rối loạn vận động theo ASIA 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 3.3.1 Mất vững cột sống (trên XQ cột sống thắt lưng động) 27 ca có hình ảnh vững tầng phim XQ cột sống thắt lưng động Trong có 23 ca (85%) vững tầng ca (15%) vững tầng Tầng vững gặp nhiều L4, với 21 ca (trên tổng số 31 tầng vững 27 BN) chiếm 68%, L3 L5 chiếm 16% tầng Bảng 3.8 Tầng đốt sống vững Mức độ L2 L3 L4 L5 Tần số 21 3.3.2 MRI (cộng hưởng từ) Tỉ lệ (%) 16 68 16 Bảng 3.9 Đặc điểm phim Cộng hưởng từ Đặc điểm Thoát vị đĩa đệm Hẹp ống sống Dày dây chằng Tần số 21 27 22 Tỉ lệ (%) 78 100 81 vàng Hẹp lỗ liên hợp Phì đại mấu khớp 26 20 96 74 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.3.1 Trong phẫu thuật  Số tầng phẫu thuật: 24 ca phẫu thuật tầng ca phẫu thuật tầng  Thời gian phẫu thuật: Ngắn 140 phút, lâu 250 phút với ca phẫu thuật tầng Thời gian phẫu thuật trung bình: 185,8 ± 35,5 phút  Lượng máu mất: Nhiều 220ml, 120ml, trung bình 145,5 ± 20,5 Khơng có ca nghiên cứu phải truyền máu mổ  Biến chứng mổ: Có ca có biến chứng rách màng cứng phát mổ, đường rách tưa rỉ dịch não tủy, xử trí đắp spongel đổ keo sinh học, không cần nằm sấp sau phẫu thuật Bảng 3.10 Biến chứng mổ Biến chứng Không biến chứng Rách màng cứng Tổn thương rễ Bắt vít lệch chân Tần số 25 0 Tỉ lệ (%) 93 0 cung 3.3.2 Đánh giá kết phẫu thuật viện  Thời gian lại sau mổ: sớm ngày, chậm ngày, trung bình 2,4 ± 1,2 ngày  Thời gian nằm viện: ngắn ngày, chậm ngày, trung bình 6,1 ± 1,1 ngày  Cải thiện lâm sàng: Điểm VAS trước mổ viện: Bảng 3.11 Cải thiện điểm VAS trước sau mổ Trước mổ Sau mổ Trị số p VAS đau lưng 6,35 ± 1,12 3,55 ± 1,02