Đánh giá kết quả phẫu thuật bắt vít qua da kèm hàn xương liên thân đốt trong điều trị hẹp ống sống thắt lưng cùng đa tầng có mất vững cột sống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG LÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẮT VÍT QUA DA KÈM HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG-

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG LÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẮT VÍT QUA DA

KÈM HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG-CÙNG ĐA TẦNG

CÓ MẤT VỮNG CỘT SỐNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG LÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẮT VÍT QUA DA

KÈM HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG-CÙNG ĐA TẦNG

CÓ MẤT VỮNG CỘT SỐNG

NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI THẦN KINH – SỌ NÃO)

MÃ SỐ: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS PHẠM ANH TUẤN

2 TS VÕ THÀNH TOÀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện,dưới sự hướng dẫn của TS Phạm Anh Tuấn và TS Võ Thành Toàn Các kếtquả, số liệu thu thập được trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từngđược công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Hoàng Lân

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH ix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật MIS-TLIF 3

1.2 Giải phẫu 6

1.3 Sinh bệnh học hẹp ống sống 11

1.4 Sinh bệnh học mất vững cột sống 11

1.5 Đặc điểm lâm sàng 12

1.6 Đặc điểm cận lâm sàng 14

1.7 Điều trị 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 21

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.6 Các biến số cần thu thập 21

2.7 Phương pháp phẫu thuật 33

2.8 Phương pháp xử lý số liệu 37

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng 40

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 45

3.4 Kết quả phẫu thuật 46

3.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung 54

4.2 Đặc điểm lâm sàng 57

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 61

4.4 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 62

4.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 70

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HXLTĐ Hàn xương liên thân đốt

MIS-TLIF Minimally Invasive Surgery Transforaminal Lumbar

Interbody Fusion

ODI Owestry Disability Index

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Computerised Tomography Chụp cắt lớp vi tính

Minimally invasive surgery

transforaminal lumbar interbody

fusion

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hànxương liên thân đốt qua lỗ liên hợp

Magnetic Resonance Imaging Cộng hưởng từ

Owestry Disability Index Chỉ số mất chức năng cột sống

OwestryStraight Leg Raising Nghiệm pháp nâng chân thẳngTransforaminal Lumbar Interbody

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Điểm sức cơ ASIA của Hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ 23

Bảng 2.2 Thang điểm Owestry đánh giá chức năng cột sống 23

Bảng 2.3 Đánh giá liền xương theo phân độ Bridwell 32

Bảng 2.4 Tiểu chuẩn Macnab 33

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 39

Bảng 3.2 Thời gian diễn biến bệnh 40

Bảng 3.3 Triệu chứng đau cách hồi thần kinh 42

Bảng 3.4 Điểm ODI trước mổ 43

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể trước mổ 43

Bảng 3.6 Rối loạn vận động trước mổ (sức cơ chi dưới theo ASIA) 44

Bảng 3.7 Vị trí tầng đốt sống mất vững 45

Bảng 3.8 Đặc điểm phim Cộng hưởng từ 45

Bảng 3.9 Thời gian phẫu thuật trung bình 46

Bảng 3.10 Tỉ lệ biến chứng trong mổ 46

Bảng 3.11 Cải thiện điểm VAS trước và khi ra viện 47

Bảng 3.12 Biến chứng sớm sau mổ 47

Bảng 3.13 Đánh giá độ chính xác của vít theo Lonstein 48

Bảng 3.14 Vị trí của miếng ghép hàn xương liên thân đốt 48

Bảng 3.15 Điểm VAS trước mổ và sau mổ 6 tháng 49

Bảng 3.16 Cải thiện triệu chứng thực thể 6 tháng sau mổ 50

Bảng 3.17 Điểm ODI sau mổ 6 tháng 50

Bảng 3.18 Mức độ lành xương sau 6 tháng 51

Bảng 3.19 Kết quả điều trị sau mổ 6 tháng theo Macnab 51

Bảng 3.20 Liên quan giữa thời gian diễn biến bệnh và kết quả Macnab sau mổ 6 tháng 52

Bảng 3.21 Liên quan giữa điểm ODI trước mổ và kết quả Macnab sau mổ 6tháng 53Bảng 4.1 So sánh kết quả phẫu thuật với các nghiên cứu 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 40

Biểu đồ 3.2 Điểm VAS đau lưng trước mổ 41

Biểu đồ 3.3 Điểm VAS đau rễ trước mổ 42

Biểu đồ 4.1 Đặc điểm phân bố giới tính 55

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống thắt lưng 6

Hình 1.2 Cấu trúc của cơ lưng sau 8

Hình 1.3 Cơ nhiều chân 9

Hình 1.4 Cơ cực dài 10

Hình 1.5 Lớp gian cơ cạnh sống 10

Hình 1.6 Tiêu chuẩn đánh giá mất vững cột sống theo Dupuis 16

Hình 2.1 Thang điểm VAS (Visual Analogue Scale) 22

Hình 2.2 Kích thước vết mổ MIS-TLIF 34

Hình 2.3 Đặt ống nong và hệ thống cố định ống nong 35

Hình 2.4 Các bước kiểm tra trên C-arm 36

Hình 2.5 Hình ảnh sau khi đặt vít qua da và đặt rod 37

Hình 2.6 Hình ảnh trên C-arm 1 trường hợp phẫu thuật 2 tầng 37

MỞ ĐẦU

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (Minimally invasive surgery) được coi là một

xu thế mới trong lĩnh vực ngoại khoa nhiều năm trở lại đây Khi xã hội và yhọc ngày càng phát triển, việc điều trị ngày càng hướng tới người bệnh, dẫn tớiviệc điều trị hiện nay không còn chỉ tập trung vào duy nhất mục tiêu chữa khỏibệnh mà còn là phải giảm tối đa tác động của bệnh tật và của các biện pháp canthiệp đến sức khỏe tinh thần, chất lượng cuộc sống, kinh tế, khả năng lao động,hoạt động xã hội của bệnh nhân, làm giảm gánh nặng cho xã hội Vì vậy phẫuthuật xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật cột sống, nếu có thể chứng tỏ đượcnhững lợi thế của mình so với phẫu thuật mổ mở truyền thống, rất cần đượcchuẩn hóa thành phẫu thuật tiêu chuẩn và triển khai rộng rãi trên các cơ sở phẫuthuật thần kinh

Hẹp ống sống thắt lưng-cùng có mất vững cột sống là bệnh lý rất thườnggặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới Bệnh lý thường biểu hiện bởi tình trạngđau thắt lưng và đau theo rễ thần kinh thắt lưng, kèm hay không tình trạng yếu

2 chi dưới và rối loạn cơ vòng Bệnh lý nặng có thể dẫn tới nguy cơ tàn phế,ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống, công việc và kinh tế của bệnh nhân.Bệnh nhân với bệnh cảnh hẹp ống sống cột sống thắt lưng-cùng kết hợp vớimất vững cột sống thường có chỉ định can thiệp phẫu thuật làm cứng cột sốngsau khi thất bại với điều trị nội khoa [8], [9], [30], [45]

Ở nước ta, phương pháp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là phẫuthuật mổ mở cố định cột sống bằng bắt vít chân cung và hàn xương liên thânđốt qua lỗ liên hợp, đã được tiến hành rộng rãi ở các bệnh viện từ tuyến tỉnh tớitrung ương với tỉ lệ thành công cao Phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểuhàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp (MIS-TLIF) kết hợp bắt vít qua da xuấthiện trên thế giới đầu những năm 2000 và mới được triển khai ở nước ta trongthời gian gần đây, được kỳ vọng mang lại những lợi ích hơn cho bệnh nhân so

với phương pháp mổ mở truyền thống như: giảm lượng máu mất, giảm tỉ lệnhiễm trùng, ít đau hơn, giảm thời gian nằm viện, rút ngắn thời gian hồi phục

để bệnh nhân sớm quay trở lại với cuộc sống bình thường [2], [13], [22], [28],[35], [50]

Trên thế giới đã có những nghiên cứu về phương pháp này và phần nàochứng minh được tính hiệu quả và những lợi thế của nó, tuy nhiên ở nước tacác nghiên cứu về phương pháp này còn rất ít và các cơ sở triển khai phẫu thuậtnày chưa nhiều Đặc biệt với những trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật nhiềutầng, hiệu quả và lợi ích của MIS-TLIF so với phẫu thuật mổ mở vẫn còn nhiềubàn cãi Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật bắt vítqua da kèm hàn xương liên thân đốt trong điều trị hẹp ống sống thắt lưng - cùng

đa tầng có mất vững cột sống” với mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị hẹp ống sống thắt lưng - cùng đa tầng có mất vững bằng phẫu thuật bắt vít qua da kết hợp hàn xương liên thân đốt qua

lỗ liên hợp.

2 Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật MIS-TLIF

1.1.1 Thế giới

- Năm 1982, Harms and Rolinger giới thiệu phương pháp hàn xương liênthân đốt qua lỗ liên hợp (TLIF), báo cáo 41 trường hợp trượt đốt sống được hànliên thân đốt và cố định cột sống bằng thanh giằng Harrington's [29] Tuy nhiênthời điểm này phẫu thuật chỉ là hàn xương liên thân đốt đơn độc, cho đến năm

1986 Roy-Camille giới thiệu hệ thống bắt vít qua chân cung, thì sự kết hợpcùng với phẫu thuật TLIF ban đầu đã cho kết quả liền xương tốt hơn, và việccột sống được tạo độ vững chắc hơn ngay sau phẫu thuật giúp cho bệnh nhân

có thể đi lại và lao động sớm hơn

Theo thời gian phương pháp này trở thành một trong những phương pháphiệu quả nhất cho phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng Mặc dù vậy đây vẫn

là một phương pháp xâm lấn nhiều và có tỉ lệ biến chứng được một số báo cáo

- Nghiên cứu của Park P và cs [41]trên 40 trường hợp trượt đốt sống(TĐS) độ I, độ II, được phẫu thuật hàn xương liên thân đốt (HXLTĐ) qua lỗliên hợp bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, theo dõi ít nhất 2 năm cho thấy rằngcải thiện được đáng kể mức độ đau (theo VAS) trước mổ là 6,5 giảm xuống sau

mổ còn 0,8 Đồng thời chức năng cột sống cũng được cải thiện rất tốt: ĐiểmODI trước mổ là 55 xuống còn 16 tại thời điểm theo dõi cuối cùng Kết quả liềnxương đạt 100% sau mổ 2 năm.

- Một nghiên cứu khác của Kim J.S và cs [34]thực hiện 46 trường hợpTĐS độ I, độ II với kỹ thuật trên, theo dõi 29 tháng sau mổ Kết quả cho thấylượng máu mất trung bình 397,6ml, thời gian nằm viện trung bình 8,5 ngày, cảithiện đau rất tốt sau mổ (VAS 7 trước mổ xuống còn 2,3 sau mổ, ODI trước mổ

52 xuống còn 14,4 sau mổ) và 95,7% liền xương tốt

- Nghiên cứu của Wang J và cs (2010) [52] làm một nghiên cứu so sánhthực hiện HXLTĐ qua lỗ liên hợp cho 42 trường hợp (phẫu thuật xâm lấn tốithiểu) và 43 trường hợp (phẫu thuật mở) cho thấy ưu điểm của phẫu thuật xâmlấn tối thiểu so với mổ mở lần lượt: lượng máu mất trong mổ là 264ml so với673ml, đau lưng đánh giá bằng VAS tại ngày thứ 3 sau mổ là 1,34 so với 2,49,thời gian nằm viện là 10,6 ngày so với 14,6 ngày, thang điểm ODI sau 26 thángtheo dõi lần lượt là 10,8 so với 12,2

- Silva P.S và cs (2013) [47] nghiên cứu 150 trường hợp TĐS, HXLTĐqua lỗ liên hợp bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu cũng cho kết quả rất tốt, khôngtrường hợp nào cần phải truyền máu, biến chứng rách màng cứng gặp phải chỉ5,32%

- Một nghiên cứu khác của Cheng J.S và cs (2013) [14] so sánh mổ mở

và xâm lấn tối thiểu Các tác giả tiến hành 75 trường hợp, trong đó 50 trườnghợp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và 25 trường hợp phẫu thuật mở, theo dõitrung bình 5 năm Kết cục cho thấy lượng máu mất trong mổ giảm có ý nghĩatrong nhóm xâm lấn tối thiểu 392,5ml so với 535,5ml VAS trước mổ 7,1 trongnhóm xâm lấn tối thiểu và 7,6 trong nhóm mổ mở Sau phẫu thuật, tại thời điểmtheo dõi cuối cùng, VAS giảm rất tốt 2,9 trong nhóm xâm lấn tối thiểu và 3,5trong nhóm mổ mở Thời gian nằm viện 6,05 ngày trong nhóm mổ mở và 4,8

ngày trong nhóm xâm lấn tối thiểu Biến chứng rách màng cứng trong nhóm

mổ mở là 12%, trong khi đó không gặp biến chứng nào trong nhóm xâm lấn tốithiểu Tỷ lệ liền xương đạt 100%

- Năm 2019, Ahmed Hammad và cộng sự tổng kết 32 nghiên cứu đượcđăng trên các tạp chí từ 2005-2017 về phẫu thuật MIS-TLIF, bao gồm cả hồicứu và tiến cứu, so sánh giữa 2 nhóm phẫu thuật MIS và phẫu thuật mổ mởTLIF truyền thống cho thấy phẫu thuật MIS-TLIF giảm có ý nghĩa thống kê vềlượng máu mất, thời gian nằm viện, giảm đau hậu phẫu, trong khi đạt được hiệuquả phẫu thuật cải thiện triệu chứng lâm sàng, tỉ lệ hàn xương, tỉ lệ biến chứngtương đương với phẫu thuật mổ mở [28]

1.1.2 Trong nước

- Lê Ngọc Quang (2013) nghiên cứu 84 trường hợp trượt đốt sống độ 1 đượcphẫu thuật can thiệp tối thiểu sử dụng hệ thống ống banh Caspar, hàn xươngliên thân đốt và vít chân cung Kết quả sau 6 tháng theo dõi đạt tốt là 92% [6].Nghiên cứu này tập trung vào đối tượng trượt đốt sống độ 1, phẫu thuật tách cơvào đường giữa cột sống trên gai sau

- Nguyễn Vũ (2015) nghiên cứu điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằngphương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt [9].Phẫu thuật tiến hành trên 90 bệnh nhân với kết quả tốt và khá đạt 93,4%

- Phạm Vô Kỵ (2018) nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểuđiều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng, điều trị 62 bệnh nhân, sử dụng phươngpháp hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp qua 2 đường mổ khoảng 3,5 cmtheo đường cạnh đường giữa qua điểm vào chân cung, tuy nhiên vẫn sử dụngvít thường chứ không phải sử dụng hệ thống vít-rod qua da như trong phẫuthuật MIS-TLIF tiêu chuẩn Cho nên vết mổ sẽ dài hơn, tổn thương cơ nhiềuhơn và chỉ có thể áp dụng với phẫu thuật 1 tầng Ưu điểm là chi phí sẽ thấp hơnphẫu thuật MIS-TLIF sử dụng vít qua da [3]

- Phạm Hữu Hiền (2018) nghiên cứu điều trị mất vững cột sống thắt lưngbằng phương pháp bắt vít qua da kết hợp hàn xương liên thân đốt tại bệnh việnChợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh với 25 ca phẫu thuật 1 tầng và 3 ca phẫu thuật

2 tầng [2] Trong 3 ca phẫu thuật 2 tầng này đều bắt 6 vít và hàn xương 1 tầng

1.2 Giải phẫu

1.2.1 Giải phẫu đốt sống thắt lưng cùng

Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốtsống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống

Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống thắt lưng

“Nguồn: Netter F H., 2007” [5]

Thân đốt sống (Hình 1.1) hình trụ dẹt, có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốtsống trên, đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống, và một vành xung quanh

Cung đốt sống đi từ rìa phần vành ở hai bên của mặt sau thân đốt sống

ra sau, gặp nhau trên đường giữa và hình thành nên lỗ đốt sống Cuống cungđốt sống là phần vững nhất (do có vỏ xương dày và là nơi tập trung của các bèxương), là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt.Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên củacột sống Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống,

tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ của cột sống Vì vậy, hầu hết các phương tiện cốđịnh cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống.

Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía trong liêntiếp với cuống đốt sống Khi xác định điểm vào cuống trong phẫu thuật mởthường xác định mỏm ngang, rồi lần từ ngoài vào trong đến điểm tiếp giáp vớicuống cung thì xác định là điểm đặt vít Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngang

có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ Trên và trong mỏm phụ có mỏm vú Đây làmốc quan trọng để xác định điểm vào cuống khi muốn bắt vít vào cuống cung

Lỗ liên hợp đốt sống đoạn thắt lưng - cùng: được giới hạn bởi phía trên

và phía dưới là hai cuống đốt sống của đốt sống trên và đốt sống dưới Phíatrước là bờ sau thân đốt sống và đĩa đệm gian đốt, phía sau là dây chằng liênmỏm ngang, riêng lỗ liên hợp của L5-S1 có một phần bờ ngoài của diện liênmỏm khớp tham gia Đây là nơi có rễ thần kinh gai sống và động mạch đi qua.Khi có sự biến đổi của diện khớp như phì đại diện khớp, trượt đốt sống… sẽgây chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp

1.2.2 Các thành phần liên kết của cột sống thắt lưng

1.2.2.1 Đĩa đệm cột sống

Là loại khớp bán động Đây là một phức hợp xơ sụn liên kết hai thân đốtsống với nhau và giúp cột sống ở trạng thái cân bằng nhất nhằm bảo vệ hệ thốngthần kinh Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vòng sợi vànhân nhầy

1.2.2.2 Khớp giữa các mỏm khớp (khớp mỏm bên)

Khớp mỏm bên chịu 20% lực tác động đến cột sống khi vận động trong

đó chủ yếu là lực xoay, xoắn vặn Các diện khớp này nằm ngay sau chỗ chạy

ra của các dây thần kinh sống, chính vì vậy khi có các tổn thương ở vùng khớpnày như thoái hoá, phì đại, trượt, chấn thương… có thể gây nên đau cột sống

thắt lưng cũng như có biểu hiện chèn ép rễ, gây đau tê lan theo rễ thần kinhtương ứng.

1.2.2.3 Hệ thống dây chằng

Phía trước có hai dây chằng dọc trước và dọc sau: Dây chằng dọc trướcbám mặt trước thân sống và khoang đĩa đệm, vững chắc, vai trò liên kết các đốtsống mặt trước, điều chỉnh biên độ ưỡn cột sống ra sau Dây chằng dọc sauchạy dài xuyên suốt từ lỗ chẩm xuống xương cùng, yếu hơn dây chằng dọctrước, có vai trò liên kết đốt sống mặt sau, cản trở quá trình thoát vị đĩa đệm,tạo nên thành trước của ống sống

Phía sau có dây chằng vàng dày khoảng 3-5mm, bám giữa 2 bản sốngliền kề nhau, vai trò tạo nên thành sau ống sống, điều chỉnh biên độ cúi cộtsống Dây chằng liên gai nằm giữa hai mỏm gai đốt sống liền kề Dây chằngtrên gai, là dây chằng nằm mỏm gai, xa trục trung tâm của cột sống, có vai tròquan trọng điều chỉnh biên độ cúi cột sống lưng

1.2.3 Giải phẫu các cơ vùng cột sống thắt lưng cùng

Nhóm cơ lưng sau bao gồm: Cơ nhiều chân (multifidus) ở trong và cơcực dài (longissimus) ở giữa và cơ sườn chậu ở ngoài cùng (Hình 1.2)

Hình 1.2 Cấu trúc của cơ lưng sau

“Nguồn: theo Hoh D.J và cs (2010)” [16]

1.2.3.1 Cơ nhiều chân

Cơ nhiều chân thuộc nhóm cơ phía sau cột sống, nằm vào trong cạnhđường giữa Đây là cơ có cấu trúc rất phức tạp và phát triển nhất trong cácnhóm cơ ở phía sau (Hình 1.3)

Bó cơ nhiều chân được xác định ở phía trong là nơi bám vào gai sau đốtsống và phía bên ngoài là nơi bám vào mấu khớp trên Theo sự sắp xếp của mỗiphân đoạn, cơ này xuất phát từ gai sau mỗi đốt sống ở phía trên, sau đó chia ranhiều trẽ đến bám vào các mấu khớp trên của các đốt sống phía dưới

Hình 1.3 Cơ nhiều chân

“Nguồn: theo Hoh D.J và cs (2010)” [16]

Cơ nhiều chân lần lượt nằm xếp lên nhau tạo thành một khối cơ lớn, bởitất cả chúng đều có tiếp cận với xương cùng Sự sắp xếp này làm nên sự độcđáo của cơ nhiều chân vì mỗi cơ nhiều chân có xuất phát từ một đốt sống, nhưng

nó cho ra nhiều trẽ và bám vào nhiều đốt sống khác ở phía dưới Chính điềunày cho phép cột sống có thể thực hiện được các vận động kết hợp phức tạpnhư: ưỡn, xoay và gập bên

1.2.3.2 Cơ cực dài

Hình 1.4 Cơ cực dài

“Nguồn: theo Hoh D.J và cs (2010)” [16]

Cơ cực dài (Hình 1.4) là một nhóm cơ nằm giữa cơ nhiều chân và cơ

sườn chậu Từng bó cơ cực dài riêng lẻ xuất phát từ các gai phụ (accessory processes) có thể trải rộng đến tận gai ngang và mỏm núm vú (mammillary process) đến bám tận ở bờ trên xương cánh chậu.

1.2.3.3 Lớp gian cơ

Các bó cơ hợp lại với nhau, giữa chúng hình thành nên một cân chunggọi là lớp gian cơ tự nhiên, không có mạch máu, dễ dàng bóc tách

Hình 1.5 Lớp gian cơ cạnh sống

“Nguồn: theo Hoh D.J và cs (2010)” [16]

Lớp gian cơ nhiều chân – cơ cực dài (mũi tên Hình 1.5) không nhữngcho phép tách vào lớp gian cơ một cách dễ dàng, ít gây tổn thương mô mềm màcòn giúp tiếp cận được mấu khớp một cách trực tiếp và hướng chân cung thuậnlợi cho đặt ốc vít.

1.3 Sinh bệnh học hẹp ống sống

- Hẹp ống sống và lỗ liên hợp là hậu quả của một hoặc nhiều nguyên nhânphối hợp Thoát vị đĩa đệm, vôi hóa dây chằng dọc sau, phì đại dây chằng vàng,trượt đốt sống có thể gây nên hẹp ống sống trung tâm

- Phì đại dây chằng vàng, mấu khớp trên có thể gây nên hẹp ống sống bên

- Hậu quả của hẹp ống sống dẫn đến chèn ép rễ thần kinh, chùm đuôi ngựa

1.4 Sinh bệnh học mất vững cột sống

Theo Hiệp hội Phẫu thuật Chỉnh hình Hoa Kỳ: Mất vững cột sống thắtlưng là tình trạng mất tính ổn định cột sống, chỉ một lực nhỏ tác động lên cộtsống có thể làm dịch chuyển quá mức bình thường các thành phần trong cộtsống

Theo Panjabi: Mất vững cột sống thắt lưng được định nghĩa là sự mấtkhả năng ổn định cột sống ở trạng thái sinh lý của cơ thể để tránh những thươngtổn thần kinh, đau và biến dạng cột sống Theo Panjabi cấu trúc vững của cộtsống được cấu thành bởi 3 thành phần:

+ Thành phần thứ nhất hệ thống giữ vững thụ động: Gồm thân đốt sống,đĩa đệm, dây chằng, khớp mặt, bao khớp, của cột sống

Hệ thống này có vai trò quan trọng nhất trong duy trì cấu trúc vững của cộtsống Khi cột sống cúi, dây chằng trên gai, liên gai, dây chằng vàng, khớp mặtđóng vai trò giới hạn biên độ từ đó duy trì cấu trúc vững của cột sống Khi ưỡn,dây chằng dọc trước, vòng xơ đĩa đệm, diện khớp ngang đảm bảo vai trò chính.Khi cột sống nghiêng và xoay thì mặt khớp và đĩa đệm đóng vai trò chính duytrì độ vững của cột sống

Khi tổn thương các thành phần thụ động của cột sống sẽ dẫn đến mất vững cộtsống thắt lưng.

+ Thành phần thứ hai: Hệ thống giữ vững chủ động bao gồm cơ, cân,mạc vùng thắt lưng, các cơ này bám vào cột sống và co kéo theo các hướngkhác nhau để chống lại các chuyển động bất thường của cột sống, từ đó điềuchỉnh giới hạn và biên độ vận động sinh lý duy trì cấu trúc vững của cột sống

+ Thành phần thứ 3: Hệ thống thần kinh tiếp nhận những thông tin từ hệthống giữ vững chủ động và thụ động để điều chỉnh hoạt động nhằm duy trì độvững của cột sống

o Các giai đoạn mất vững cột sống thắt lưng do thoái hóa:

+ Giai đoạn 1: Rối loạn chức năng

+ Giai đoạn 2: Mất vững

+ Giai đoạn 3: Giai đoạn tái ổn định

o Phân loại mất vững:

+ Nguyên phát: Do chấn thương hoặc thoái hóa hoặc bệnh lý

+ Thứ phát sau phẫu thuật cột sống thắt lưng

- Tư thế chống đau của cột sống (cong vẹo cột sống hay tư thế ưỡn quámức của cột sống)

- Hạn chế tầm vận động của cột sống thắt lưng (cúi hay ưỡn) do đau

1.5.2 Hội chứng chèn ép rễ thần kinh

- Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối.

- Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

- Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

- Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép

chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng, cường độ đaukhông đồng đều giữa các vùng ở chân Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ

- Dấu Lasègue: còn gọi là test nâng thẳng chân (SLR - straight leg

raising) Mục đích nhằm kéo căng hoặc dịch chuyển rễ qua vị trí rễ bị chèn épgây ra đau kiểu rễ, nhằm phân biệt đau rễ thần kinh và đau bệnh lý khớp hông

Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, cầm chân có triệu chứng tại vị trí mắt

cá chân, nâng lên từ từ đến khi xuất hiện triệu chứng đau dọc chân theo phân

bố rễ thần kinh, ghi nhận vị trí góc của chân hợp với mặt bàn tại lúc đó, thôngthường được ghi nhận dương tính với góc ≤ 60º Góc này càng nhỏ thườngtương quan với sự chèn ép rễ càng nặng Với góc > 60º có thể là dương tính giả

vì với một số trường hợp tuy không có sự chèn ép cơ học của rễ nhưng khi bịkéo với góc > 60º thì vẫn xuất hiện triệu chứng đau theo rễ do bị kéo căng [26]

- Rối loạn cảm giác: Thường khởi phát với triệu chứng tê bì (dị cảm da)

sau đó bệnh nhân giảm hoặc mất cảm giác theo đường đi mà rễ thần kinh bịchèn ép chi phối, chủ yếu là giảm cảm giác nông

- Rối loạn vận động: Là triệu chứng xuất hiện muộn hơn rối loạn cảm

giác Rối loạn vận động do yếu hoặc liệt các nhóm cơ mà rễ thần kinh bị chèn

ép chi phối Trong nghiên cứu này sử dụng bảng đánh giá sức cơ ASIA với 6mức từ 0/5 (liệt) đến 5/5 (bình thường)

- Giảm phản xạ gân xương: giảm phản xạ gân cơ tứ đầu đùi và gân gót.

Thường biểu hiện khi tình trạng tổn thương thần kinh ở mức độ nặng và mạntính

- Teo cơ: là một biểu hiện tổn thương mạn tính của rễ thần kinh, thường

gặp ở những BN diễn biến bệnh kéo dài, là tổn thương khó hồi phục Ví dụ: teo

cơ tứ đầu đùi, cơ chày trước, cơ bắp chân…

- Rối loạn cơ vòng: bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện không tự chủ hoặc

rối loạn chức năng sinh dục

- Đau cách hồi thần kinh: Khi ống sống bị hẹp trong một thời gian dài

làm do hệ thống tĩnh mạch thường xuyên cương tụ, trong quá trình người bệnh

đi lại cột sống mất vững càng làm cho ống sống bị hẹp hơn và hệ tĩnh mạchcương tụ nhiều hơn chèn ép vào rễ thần kinh và đuôi ngựa gây ra biểu hiện tê

bì, căng đau cả hai chân khi đi bộ, BN không thể đi tiếp, buộc phải nghỉ Saumỗi lần nghỉ thì hệ thống tĩnh mạch xẹp đi một phần nhưng vẫn còn cương tụ

và chèn ép làm cho quãng đường đi ngắn dần lại sau mỗi lần nghỉ

1.6 Đặc điểm cận lâm sàng

1.6.1 Xquang

1.6.1.1 Xquang cột sống thắt lưng thẳng – nghiêng

Phát hiện những tổn thương như thoái hóa cột sống, gai cột sống, hẹpkhe đĩa đệm, gù vẹo cột sống, xẹp đốt sống, trượt đốt sống, dị tật cột sống nhưgai đôi, khuyết eo

1.6.1.2 Xquang cột sống thắt lưng động (gập-ưỡn tối đa)

Là công cụ quan trọng nhằm đánh giá sự mất vững cột sống Tiêu chuẩnđánh giá mất vững trên X- quang động cột sống thắt lưng:

- Theo Knutsson, trên X- quang động nếu thân sống của các đốt cạnhnhau di lệch trên 3mm được xác định là mất vững Phương pháp xác định này

dễ dàng đánh giá tuy nhiên độ di lệch 3mm còn trong giới hạn sinh lý bìnhthường của cột sống

- Theo Boden và Wiesel đề nghị mức di lệch giữa các thân đốt cạnh nhautrên X- quang động ≥4mm Phương pháp này dễ đo lường, tuy nhiên độ di lệch4mm còn trong biên độ sinh lý của tầng L5S1.

- Theo Panjabi và White đưa ra mức di lệch giữa các thân sống liền kềtrên X- quang động ≥4mm và góc nghiêng tư thế cúi, ưỡn lớn hơn 9º Phươngpháp đo lường này chính xác, áp dụng được trên lâm sàng mất vững các tầng

từ L2 đến L5 Tuy nhiên tầng L5S1 độ di lệch của tầng này có thể ≥4mm vàgập góc ≥ 9º

- Theo Dupuis P.R và cs [19] sử dụng 2 tiêu chuẩn là độ di lệch thânsống và sự chênh lệch độ gập góc trên 2 phim gập và ưỡn tối đa cho từng tầng

cụ thể

+ Về độ di lệch: được tính bằng AO và AO/W x 100% (AO là khoảng

cách di lệch giữa 2 đốt sống liền kề, W là bề rộng trước sau của thân sống trên.Nếu AO≥4mm hoặc AO/W≥ 15% được xác định là mất vững

+ Về độ gập góc: Góc gian đốt ưỡn tối đa quy ước là Ө+, góc gian đốtkhi cúi tối đa là Ө-

Hình 1.6 Tiêu chuẩn đánh giá mất vững cột sống theo Dupuis

“Nguồn: Dupuis P.R et al (1985)”[19]

1.6.2 MRI

Là cận lâm sàng chẩn đoán xác định tình trạng hẹp ống sống, thoát vị đĩađệm, mức độ thoái hóa cột sống - đĩa đệm, đánh giá vị trí, mức độ chèn ép thầnkinh, dày dây chằng vàng…

Trong nghiên cứu này, 100% bệnh nhân được chỉ định chụp MRI trước

mổ Trường hợp có thể sử dụng phim cũ bệnh nhân đã chụp trước đó, thì điềukiện là thời gian chụp phim không được lâu quá 3 tháng, và trong thời gian đótriệu chứng của bệnh nhân không có diễn tiến bất thường (ví dụ như chấnthương cột sống, triệu chứng của chèn ép thần kinh đột ngột chuyển nặng…),nếu có cần chụp lại phim MRI trước mổ để đánh giá lại tình trạng chèn ép để

dự trù phương án phẫu thuật

1.6.3 CT Scan

Đánh giá các bất thường cấu trúc xương đốt sống, tình trạng vôi hóa, phìđại mấu khớp, đo kích thước chân cung nhằm chuẩn bị cho cuộc mổ

Trong đa số các trường hợp trong nghiên cứu này, thường không chỉ địnhchụp CT trước mổ, chỉ áp dụng với các trường hợp phim Xquang cột sống trước

mổ ghi nhận vôi hóa cột sống, phì đại mấu khớp nhiều, biến dạng cấu trúc giảiphẫu Chụp CT trong trường hợp này nhằm đánh giá khả năng có thể tiến hànhphẫu thuật xâm lấn tối thiểu được không, hoặc lựa chọn phẫu thuật mổ mởnhằm đảm bảo thành công cho cuộc mổ

1.6.4 Điện cơ

Đánh giá về rối loạn chức năng sinh lý thần kinh - cơ, là cận lâm sàngcần thiết chẩn đoán rễ thần kinh bị tổn thương do chèn ép trong bệnh lý hẹpống sống phân biệt với các nguyên nhân nội khoa khác Với những trường hợpkết quả điện cơ ghi nhận tổn thương vị trí rễ không phù hợp với vị trí chèn éptrên hình ảnh học (phim MRI), cần xác định lại nguyên nhân, vị trí chính xáccủa tổn thương cần can thiệp

Một số bệnh lý nội khoa thần kinh - cơ có thể có biểu hiện giống với tìnhtrạng tổn thương rễ thần kinh do chèn ép, vì vậy chỉ định EMG trong nhữngtrường hợp này có thể tránh được các cuộc mổ không cần thiết, đồng thời kịpthời điều trị chính xác bệnh lý nội khoa của người bệnh

1.6.5 Đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA

Loãng xương là một trong các nguyên nhân chính dẫn đến lỏng vít, tuộtvít sau mổ, đặc biệt ở bệnh nhân loãng xương nặng, cho nên cần chẩn đoán mức

độ loãng xương trước mổ, từ đó chọn lựa phương pháp mổ/ dụng cụ mổ phùhợp, và để điều trị sau mổ Phương pháp DEXA là phương pháp chính xác và

rẻ tiền để chẩn đoán mức độ loãng xương của bệnh nhân

Phân loại mức độ loãng xương:

o Xương bình thường: T-score > -1

o Thiếu xương: -1 > T-score > -2,5

o Loãng xương: T-score < -2,5

100% bệnh nhân trong nghiên cứu này được chỉ định đo mật độ xươngbằng phương pháp DEXA trước mổ, các bệnh nhân được xác định loãng xươngT-score < -2,5 vẫn có thể được chỉ định phẫu thuật MIS-TLIF nhưng với dụng

cụ là vít qua da rỗng ruột, kết hợp bơm xi măng sinh học tạo hình thân sốngqua vít nhằm giảm nguy cơ tuột vít, lỏng vít sau mổ Các trường hợp này khôngđược đưa vào trong nghiên cứu của chúng tôi

1.7 Điều trị

1.7.1 Điều trị nội khoa bảo tồn

- Điều trị nội khoa với những trường hợp mới khởi phát, triệu chứng nhẹ,đáp ứng với thuốc giảm đau

- Giảm đau: NSAIDs, chống động kinh, giãn cơ, an thần, corticoid,phong bế thần kinh

- Nghỉ ngơi, vật lý trị liệu, đeo nẹp lưng

1.7.2 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định phẫu thuật với bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng đa tầng có mất vữngcột sống:

o Thất bại điều trị nội khoa từ 6 tuần trở lên

o Triệu chứng thần kinh tiến triển

o Hội chứng chùm đuôi ngựa

o Rối loạn cơ vòng

o Yếu liệt 1 hay nhiều nhóm cơ

Các phương pháp phẫu thuật:

- Lấy nhân đệm thoát vị và HXLTĐ bằng miếng ghép nhân tạo: Có nhiềuphương pháp được tiến hành cho đến nay như HXLTĐ lối sau, HXLTĐ lối saubên, HXLTĐ lối trước, HXLTĐ lối bên xa, HXLTĐ qua lỗ liên hợp Vật liệuhàn xương thường là miếng ghép polyme có nhồi xương tự thân hoặc xươngnhân tạo, được đặt vào 2/3 trước khoang đĩa đệm

- Kết hợp cố định cột sống bằng vít chân cung, có thể bắt trực tiếp trong

mổ mở hoặc bắt qua da

Phẫu thuật MIS-TLIF: [25]

- Nhiễm trùng nông, nhiễm trùng sâu

- Khớp giả (không liền xương)

- Tuột vít, lỏng vít, gãy vít

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định hẹp ống sống cột sống thắtlưng cùng đa tầng có mất vững cột sống và được điều trị phẫu thuật tại khoaNgoại Thần kinh bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh từ tháng1/2020 đến tháng 2/2021

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng đầy đủ, được thực hiện các cậnlâm sàng cần thiết để chẩn đoán xác định bệnh lý hẹp ống sống đa tầng và mấtvững cột sống

- Bệnh nhân được chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng cùng từ 2 tầng trởlên kèm mất vững cột sống

- Bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp hàn xương liên thân đốtqua lỗ liên hợp kết hợp bắt vít qua da

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phẫu thuật đa tầng nhưng trong đó có tầng chỉ cố định bằngvít mà không hàn xương, hoặc 2 tầng phẫu thuật không liên tục với nhau

- Bệnh nhân loãng xương nặng (T-score ≤ -2.5)

- Bệnh nhân được bơm xi măng tạo hình thân sống qua vít chân cungrỗng ruột

- Bệnh nhân đã từng được phẫu thuật cột sống trước đây

- Bệnh nhân mất theo dõi sau mổ (theo dõi ít nhất 6 tháng sau mổ)

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3.1 Thời gian tiến hành nghiên cứu

Từ tháng 6/2021 đến tháng 8/2021.

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Tất cả các thông tin nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh ánnghiên cứu thống nhất

- Các thông tin được thu thập thông qua hồ sơ bệnh án hoặc qua hìnhthức gọi điện thoại (không thu thập thông tin cá nhân)

- Trực tiếp quan sát và đánh giá các phương pháp chẩn đoán hình ảnhthông qua hồ sơ hoặc phần mềm lưu trữ hình ảnh PACS của bệnh viện

- Các thời điểm đánh giá bao gồm: trước mổ, trước khi ra viện, sau mổ 6tháng Tiêu chí đánh giá dựa vào triệu chứng lâm sàng thông qua các bảng điểm(ODI, VAS) và hình ảnh học tại các thời điểm trên

- Các đánh giá trong mổ dựa trên tường trình phẫu thuật trong hồ sơ bệnhán

2.6 Các biến số cần thu thập

A Đặc điểm chung

o Tuổi: biến định lượng, là số nguyên được tính bằng cách lấy năm củangày nhập viện trừ đi năm sinh

o Giới: biến nhị giá Nam hoặc Nữ

o Nghề nghiệp: biến danh định

o Thời gian diễn biến bệnh: biến định lượng, đơn vị là tháng, tính từ thờiđiểm bắt đầu khởi phát triệu chứng tới thời điểm nhập viện

o Đã điều trị nội khoa trước đó: biến nhị giá Có hoặc Không

Nếu có điều trị, thời gian điều trị: biến định lượng, đơn vị là tháng

o Bệnh nền: biến danh định: đái tháo đường, rối loạn đông máu, dùng thuốckháng đông, viêm đa khớp… (các bệnh lý có ảnh hưởng đến điều trị)

B Triệu chứng lâm sàng trước mổ

Các triệu chứng cơ năng:

 Đau cột sống thắt lưng (đánh giá theo VAS): biến định lượng

 Đau lan kiểu rễ (đánh giá theo VAS): biến định lượng

Đánh giá thang điểm VAS bằng cách hỏi cảm giác đau chủ quan củangười bệnh tự lựa chọn trên thang điểm: giá trị số nguyên từ 0 đến 10

Hình 2.1 Thang điểm VAS (Visual Analogue Scale)

“Nguồn: Wong-Baker FACES Foundation”

Các triệu chứng thực thể:

 Nghiệm pháp Lasègue (≤30°, 30°-60°, >60°): biến số thứ tự

 Rối loạn cảm giác: biến danh định gồm 4 giá trị:

o Không rối loạn cảm giác

o Dị cảm da

o Giảm cảm giác nông

o Kết hợp dị cảm da và giảm cảm giác nông

 Rối loạn vận động: biến số thứ tự, dựa vào điểm cơ lực ASIA của Hộichấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ

Bảng 2.1 Điểm sức cơ ASIA của Hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ

Độ 0/5 Liệt hoàn toàn

Độ 1/5 Co cơ nhẹ nhưng không cử động khớp

Độ 2/5 Cử động được khớp nhưng không thắng được trọng lực

Độ 3/5 Thắng được trọng lực nhưng không thắng được lực cản

Độ 4/5 Thắng được lực cản nhưng chưa đạt đến sức cơ bình thường

Độ 5/5 Sức cơ bình thường

 Tổn thương rễ thần kinh: có hay không teo cơ và rối loạn cơ vòng:biến nhị giá có hoặc không

 Dấu hiệu đau cách hồi thần kinh: biến nhị giá

Nếu có: xác định mức độ đau cách hồi, là biến thứ tự, gồm 3 nhóm:

<100m, 100m-500m, >500m

 Đánh giá mức độ mất chức năng cột sống thắt lưng theo thang điểmOwestry (ODI): biến danh định

Bảng 2.2 Thang điểm Owestry đánh giá chức năng cột sống

 Có thể bỏ qua đau và sinh hoạt như bình thường 0

 Chịu đựng được đau và không phải dùng thuốc giảm đau 1

 Thuốc dùng chỉ có tác dụng giảm đau ở mức độ trung bình 3

 Không sử dụng thuốc vì dùng cũng không có hiệu quả giảm đau 5

 Sinh hoạt cá nhân bình thường và không gây ra đau thêm 0

 Sinh hoạt cá nhân bình thường nhưng gây ra đau lưng 1

 Sinh hoạt cá nhân là nguyên nhân gây đau nên phải chậm và cẩn

 Có thể nâng lên những trọng lượng nặng nếu vị trí tiện lợi 2

 Có thể nâng lên những vật có trọng lượng nhẹ và vừa ở những vị

 Đau không làm hạn chế đi bộ ở bất kỳ khoảng cách nào 0

 Đau làm hạn chế đi bộ hơn khoảng 400m 3

 Đau làm cho chỉ có thể đi bộ được khi sử dụng gậy hoặc nạng 4

 Đau làm cho luôn phải nằm trên giường và không tới nhà vệ sinh

được

5

 Đau không gây cản trở, có thể ngồi bất kỳ chỗ nào mình muốn 0

 Đau làm cho chỉ có thể ngồi được ở một tư thế 1

 Có thể đứng như ý muốn nhưng gây đau thêm 1

 Chỉ có thể ngủ được khi sử dụng thuốc làm giảm đau 1

 Ngủ ít hơn 6 giờ mặc dù vẫn sử dụng thuốc giảm đau 2

 Dùng thuốc giảm đau vẫn ngủ ít hơn 4 giờ 3

 Dùng thuốc giảm đau vẫn ngủ ít hơn 2 giờ 4

 SHTD bình thường nhưng gây đau lưng nhiều 2

 Hoạt động xã hội bình thường mà không gây đau lưng 0

 Hoạt động xã hội bình thường nhưng làm tăng đau lưng 1

 Đau lưng không ảnh hưởng đến các hoạt động xã hội tiêu tốn năng

lượng (nhảy, chạy )

2

 Đau lưng hạn chế hoạt động xã hội, tôi không ra ngoài đường

thường xuyên

3

 Không có chút hoạt động xã hội nào vì đau lưng 5

 Tôi có thể đi bất kỳ đâu mà không gây đau lưng 0

 Tôi có thể đi bất kỳ đâu nhưng có gây đau lưng 1

 Đau lưng nhiều nhưng có thể đi trong vòng 2 tiếng 2

 Đau lưng nhiều chỉ có thể đi khoảng 1 tiếng 3

 Đau lưng nhiều chỉ đi được khoảng 30 phút 4

 Đau lưng làm cho không thể đi lại được trừ việc tới bác sỹ hoặc

bệnh viện

5

Tổng số điểm của 10 mục Điểm ODI = x 100%

50

Điểm ODI được chia làm 5 mức:

Mức 1 (mất chức năng ít): ODI 0-20% BN có thể tự sinh hoạt bìnhthường, không cần điều trị, cần hướng dẫn tư thế lao động và sinh hoạt, bê vác,giảm cân nếu cần

Mức 2 (mất chức năng vừa): ODI 21-40% BN cảm thấy đau lưng nhiềuhơn khi ngồi, khi bê vác, khi đứng Du lịch và hoạt động xã hội khó khăn hơn

Có thể điều trị nội khoa

Mức 3 (mất chức năng nhiều): ODI 41-60% Đau lưng là vấn đề chínhđối với BN, BN cảm thấy trở ngại trong sinh hoạt, hoạt động xã hội, sinh hoạttình dục và khó ngủ Cần có phác đồ điều trị cụ thể

Mức 4 (mất chức năng rất nhiều): ODI 61-80% Đau lưng ảnh hưởng sâusắc đến đời sống của BN và công việc Phác đồ điều trị tích cực là cần thiết

Mức 5 (mất hoàn toàn chức năng): ODI >80% BN có thể phải nằm tạichỗ hoặc cảm thấy đau đớn quá mức cần có sự chăm sóc đặc biệt Cần có phác

đồ điều trị tổng hợp

C Cận lâm sàng

 Xquang cột sống thắt lưng động (gập – ưỡn tối đa)

- Biến số mất vững cột sống: biến nhị giá có hoặc không

Tiêu chuẩn:

+ Về độ di lệch: được tính bằng AO và AO/W x100% (AO là khoảng

cách di lệch giữa 2 đốt sống liền kề, W là bề rộng trước sau của thân sốngtrên Nếu AO≥4mm hoặc AO/W≥ 15% được xác định là mất vững

+ Về độ gập góc: Góc gian đốt ưỡn tối đa quy ước là Ө+, góc gian đốtkhi cúi tối đa là Ө-

Mất vững tầng L1-L2, L2-L3, L3-L4 khi Ө+ - (-Ө-)>15º

Mất vững tầng L4-L5 khi Ө+ - (-Ө-)>20º

Mất vững tầng L5-S1 khi Ө+ - (-Ө-)>25º

 Đặc điểm MRI cột sống lưng

o Hẹp lỗ liên hợp: Biến nhị giá có hoặc không

o Thoát vị đĩa đệm: Biến nhị giá có hoặc không

Dạng thoát vị: biến định danh (thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm,thoát vị lỗ liên hợp, thoát vị mảnh rời)

o Chèn ép rễ trong lỗ liên hợp: Biến nhị giá có hoặc không

o Hẹp ngách bên là khoảng cách ngắn nhất từ bờ sau thân sống đến mặttrước của mấu khớp trên Bình thường >5mm, hẹp nhẹ ˂5mm, hẹp vừa ˂4mm,hẹp nặng ˂3mm Biến nhị giá có hoặc không

o Hẹp ống sống khi đường kính ngang là khoảng cách giữa hai mặt khớpsau được đo trên MRI cắt ngang qua cuống cung và khối khớp Bình thường

>15mm, hẹp nhẹ 14-15mm, hẹp vừa 11-13mm, hẹp nặng ˂11mm Biến danhđịnh

o Phì đại dây chằng vàng khi chiều dày >4mm: biến nhị giá có hoặc không

 Điện cơ chi dưới: Biến thứ tự gồm 4 giá trị:

Không có tổn thương rễ thần kinh; Tổn thương rễ thần kinh mức độ nhẹ;Tổn thương rễ thần kinh mức độ trung bình; Tổn thương rễ thần kinh mức độnặng

D Đánh giá trong mổ

- Số tầng phẫu thuật: biến danh định.

- Thời gian phẫu thuật: biến định lượng, đơn vị phút, tính từ thời điểm bắtđầu rạch da đến lúc đóng da

- Lượng máu mất: đơn vị tính là ml, được ghi nhận trong tường trình phẫuthuật (tổng của lượng dịch trong bình hút trừ đi lượng nước tưới rửa, sau đócộng với ước lượng máu thấm trong gạc)

- Biến chứng trong mổ: mỗi biến sau là 1 biến nhị giá, có giá trị có hoặckhông, được ghi nhận trong tường trình phẫu thuật:

Không biến chứng.

Rách màng cứng: gồm các biến chứng rách màng cứng thấy được trực

tiếp trong mổ, hoặc gián tiếp qua việc thấy dịch não tủy chảy ra mà không thấy

rõ vị trí rách Khi phát hiện rách màng cứng, vá lại nếu có thể, nếu cần có thểdùng cân cơ để vá tăng cường Trường hợp nếu vị trí rách khó tiếp cận hoặcnhỏ, khó vá thì có thể dùng spongel và đổ keo sinh học lên vị trí rách trước khiđóng vết mổ, sau mổ cho bệnh nhân nằm sấp 48h

 Tổn thương rễ: rách rễ, đứt rễ do tác động của dụng cụ phẫu thuật, thấy

được trực tiếp trong mổ Khi phát hiện tổn thương rễ thứ phát, hạn chế làm tổnthương thêm nếu chưa đứt hoàn toàn

Vít bắt lệch chân cung: kiểm tra 2 bình diện C-arm phát hiện vít bắt lệch.

Tùy mức độ bắt lệch có thể rút ra bắt lại hoặc để nguyên

 Biến chứng khác: nếu có, là biến danh định, ghi cụ thể biến chứng.