6. Theo Báo cáo của BHXH thành phố Hồ Chí Minh
2.2.2.2. Đối với BHYT
Việc vi phạm về kê khai tăng, giảm lao động, mức lương đóng BHYT hoặc có những trường hợp kê khai khống lao động để cấp thẻ BHYT cũng đã xảy ra. Bên cạnh đó, những hành vi lạm dụng trong khám, chữa bệnh BHYT còn phức tạp hơn nhiều do khả năng kiểm soát những hành vi này của nhân viên giám định y tế trong thời gian qua còn những hạn chế nhất định. Hầu như ở các cơ sở khám, chữa bệnh đều có những vi phạm loại này ở những mức độ khác nhau. Đó là việc tăng cường chỉ định các dịch vụ kỹ thuật và thuốc mà
không cân nhắc đến tính an toàn và hiệu quả trong khám, chữa bệnh. Thậm chí, tại một số nơi còn có những cá nhân, tổ chức lợi dụng quỹ BHYT để trục lợi. Cơ cấu chi phí khám, chữa bệnh đang ngày càng nghiêng về phía các kỹ thuật này. Năm 2004 và 6 tháng đầu năm 2005, khi thực hiện cùng chi trả, tiền chi cho xét nghiệm và chẩn đoán chỉ chiếm 13% thì đến năm 2008 đã lên tới 30% tổng chi khám chữa bệnh BHYT. Thậm chí nhiều tỉnh còn đạt tới con số kỷ lục 50%. 40/63 tỉnh, thành phố có tình trạng bội chi. Đứng đầu là tỉnh Bình Định chi hơn 2 lần so với nguồn thu, Thái Bình bội chi 74%, các bệnh viện ở Hà Nội cũng bội chi trên 300 tỷ đồng/ năm. Khánh Hoà, Bình Định còn thanh toán cho các dịch vụ y tế cao, thậm chí cả những dịch vụ ngoài khung giá mà không cần theo hướng dẫn, phê duyệt của Liên Bộ Tài chính- Y tế- BHXH. Việc trục lợi quỹ BHYT bằng cách tăng cường chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật tập trung chủ yếu là xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, những dịch vụ kỹ thuật mang lại nguồn thu cho các cơ sở khám, chữa bệnh trong đó có một tỷ lệ lớn là ngân sách của quỹ BHYT. Nghịđịnh 43 về tự chủ tài chính và xã hội hoá y tế cho phép nhiều cơ sở y tếđầu tư các trang thiết bị tiên tiến, hiện đại (chủ yếu là máy xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh...) bằng nhiều nguồn vốn khác nhau trong đó chủ yếu là nguồn vốn cổ phần hoá hoặc của các hãng đặt máy. Tuy nhiên, nhiều bệnh viện đã tăng cường chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết để tăng nguồn thu đồng thời nhanh khấu hao máy móc. Nhiều dịch vụ kỹ thuật hiện đại, đắt tiền như xét nghiệm sinh hoá nhiều thông số, siêu âm màu... đã được chỉ định rộng rãi cho tất cả người bệnh BHYT như các xét nghiệm cơ bản, thường quy. Thêm vào đó, một số thày thuốc, đơn vị được các nhà đầu tư máy trích trả một tỷ lệ nhất định cho các chỉ định thuốc và dịch vụ kỹ thuật nên việc tăng cường các chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không cần thiết trong khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT ngày càng gia tăng.
Tiếp đó là vấn đề liên quan đến giá thuốc và kê đơn thuốc. Tiền thuốc trong bệnh viện có thể lên tới 50% chi phí khám, chữa bệnh nhưng cơ quan
BHXH lại không có vai trò gì trong quản lý giá thuốc và cung ứng thuốc BHYT, không thể biết được giá thuốc thực nhập của các bệnh viện. Quỹ luôn phải thanh toán cho giá thuốc cao hơn giá thị trường cùng chủng loại, cùng thời điểm. Tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định mức chênh lệch này lên tới 30%. Danh mục thuốc BHYT là danh mục thuốc mang tính quốc gia nên đó là căn cứ pháp lý cho quá trình lạm dụng thuốc BHYT và củng cố cho khả năng bội chi của quỹ chỉ theo chiều hướng tăng lên chứ không thể dừng lại được.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy- thành phố Hồ Chí Minh, cơ quan điều tra đã thực hiện lệnh khởi tố, bắt tạm giam về tội lợi dụng chức vụ, quyền hạn khi thi hành công vụ đối với bác sỹ L.T.L, người đã kê khống hơn 1.040 đơn thuốc đắt tiền trong một thời gian dài cho bệnh nhân có thẻ BHYT với tổng số tiền thuốc hơn 3,5 tỷ đồng để thu lợi bất chính mà người bệnh có thẻ BHYT không hềđược hưởng. Vụ rút ruột BHYT tại bệnh viện Chợ Rẫy đã gióng lên hồi chuông báo động về tình trạng lạm dụng thuốc đắt tiền trong quy trình khám, chữa bệnh, cấp phát thuốc BHYT tại bệnh viện này. Tình trạng bác sỹ kê những đơn thuốc bất hợp lý, có quá nhiều loại thuốc trong một lần kê đơn, nhiều loại thuốc trùng tác dụng, tương tác có hại... xảy ra tại các bệnh viện ngày càng nhiều do tác động của các hãng dược, các trình dược viên hoặc do quá thiếu thông tin về thuốc. Các đơn thuốc biệt dược, thuốc nhập khẩu đắt tiền xuất hiện với tần số dày đặc khiến cho quỹ BHYT càng bị thâm hụt trong khi đó các loại thuốc nội có giá tiền thấp hơn thường không được các bác sỹ quan tâm kê đơn. Chi phí cho thuốc hiện đang chiếm tỷ lệ rất lớn trong chi phí khám chữa bệnh BHYT, thường là 50%, có nơi lên đến 60%, gây lãng phí khá lớn và là gánh nặng cho quỹ BHYT phải chi trả. Một số nơi còn lập bệnh án khống, chỉ định lãng phí hoặc kê thêm thuốc và dịch vụ kỹ thuật y tế, thanh toán giá thuốc cao hơn hoá đơn, kê khống chi phí khám chữa bệnh tại các trạm y tế xã, phường, chưa được phát hiện hoặc phát hiện nhưng xử lý chưa nghiêm.
Việc trục lợi quỹ BHYT từ chính nhân viên y tế cũng không phải là cá biệt. Tại các bệnh viện vẫn diễn ra tình trạng người nhà thân quen được chỉ định thêm một số dịch vụ y tế hay bổ sung thêm một số thuốc ngoại đắt tiền. Một số bệnh viện còn có tình trạng nhân viên của bệnh viện có hồ sơ bệnh án điều trị nội trú với tổng chi phí khám, chữa bệnh hàng trăm triệu đồng.
Việc lạm dụng còn từ phía người có thẻ BHYT. Nhiều người tham gia BHYT có tâm lý đã đóng góp quỹ BHYT là phải đi khám bệnh, lấy thuốc để bù lại bằng cách bán rất rẻ ra thị trường tự do hoặc cho người nhà sử dụng. Thậm chí còn có trường hợp cho mượn thẻ BHYT, giấy tờ tuỳ thân có ảnh làm thủ tục hành chính rồi đánh tráo người bệnh vào điều trị theo chế độ BHYT, khi phát hiện ra thì quỹ BHYT đã phải chi hàng trăm triệu đồng mà không thu hồi lại được. Đối với các trường hợp bị tai nạn, theo quy định tại Nghị định 63/2005/NĐ-CP thì các trường hợp vi phạm pháp luật không thuộc phạm vi BHYT nên người tham gia đã kê khai không đúng nguyên nhân tai nạn để được hưởng BHYT... Tình trạng kể trên đã và đang làm cho quỹ BHYT tiếp tục bội chi ở mức độ trầm trọng. Tính chất chia sẻ rủi ro chẳng may bịđau ốm trong cộng đồng không đạt được.