- Hội chứng gan lớn: do ứ mật
THỦNG TẠNG RỖNG (THỦN GỔ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG)
BS.Dũng
1.Cấp cứu ngoại khoa
2.Yếu tố thuận lợi
Nam : Nữ = 10 : 1 Thời tiết : mùa lạnh
3.Lâm sàng
- Toàn thân
30% có shock do đau thoáng qua
Giai đoạn muộn (sau 6h) Viêm phúc mạc ( VPM ) toàn thể nhiễm trùng nhiễm độc.
- Cơ năng
Đau đột ngột , dữ dội vùng thượng vị như dao đâm lan ra toàn ổ bụng Nôn: ít gặp , buồn nôn
Bí trung đại tiện: tắc ruột cơ năng do VPM - Thực thể
o Nhìn :
Co cứng thành bụng ( BN trẻ tuổi , đến sớm < 12-18 h )
Thớ cơ nổi rõ , không nhìn thấy bụng di động theo nhịp thở hoặc di động với biên độ nhỏ
o Sờ:
Phản ứng thành bụng ( BN lớn tuổi , đến muộn )
(Mất dấu có cứng thành bụng phản ứng thành bụng xuất hiện toàn
ổ bụng → bụng cứng như gỗ)
Đè 1-2 cm cảm giác có lực đề kháng lại ở đầu ngón tay Cảm ứng phúc mạc
o Gõ:
Mất vùng đục trước gan ( bên Trái có thẻ lầm với Đáy Vị , Đại Tràng Góc Lách )
Có hơi trong ổ bụng : độ đặc hiệu cao , độ nhạy thấp do hơi ít , không gõ vang .
Gõ đục vùng thấp
o Thăm trực tràng – âm đạo : Bóng trực tràng rỗng; túi cùng Douglas căng đau .
4.Cận Lâm Sàng
- X quang bụng không chuẩn bị
Phim chuẩn: thấy cơ hoành , khớp mu Liềm hơi bên Phải chắc chắn có hơi tự do
Cho BN nằm ở tư thế Fowler từ 10 – 15 phút hơi lên được dưới vòm hoành
118
o20% :
Mạc nối lớn khu trú lỗ thủng : thủng bít dạ dày
Lâm sàng giai đoạn đầu có triệu chứng thủng tạng rỗng giảm dần
Thủng dạ dày ở mặt sau hơi vào hậu cung mạc nối , do khe Winslow nhỏ , nên hơi không ra ổ bụng nhiều .
o Hơi tự do ở thành bụng bên khi bệnh nhân nằm nghiêng Thấp do dịch ứ đọng
- Siêu âm : có giá trị gợi ý Phát hiện hơi tự do
Mất cấu trúc lớp thành dạ dày ( thủng nền khối u )
5.Chẩn đoán xác định
Đau đột ngột …
Co cứng thành bụng ( phản ứng thành bụng ) Túi cùng Douglas căng đau
Xquang : Liềm hơi dưới cơ hoành H/C thủng tạng rỗng Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng
o Đau thượng vị
o ợ hơi , ợ chua
o Đau sau bữa ăn
80% thủng do loét dạ dày tá tràng .
Chẩn đoán trước mổ : VPM do thủng tạng rỗng nghi từ dạ dày tá tràng
6.Xử trí
- Nội khoa:
Chẩn đoán chắc chắn có thủng Thủng xa bữa ăn (tối thiểu > 6 h) Điều trị :
Đặt sonde dạ dày hút liên tục theo phương pháp Taylor nd ? Tĩnh mạc ( TM )
Kháng sinh dự phòng Kháng tiết
Theo dõi liên tục trong vòng mt ngoại ? trong 24 – 48 h - Ngoại khoa
o Mổ hở :
Khâu lỗ thủng đơn thuần khâu dọc theo ống tiêu hóa ( không căng , mạch máu nuôi dưỡng tốt , không tắc )
Loét non : khâu
Loét xơ chai : làm giải phẫu bệnh , khâu . - Mổ nội soi
Trocar 10 mm rốn bơm CO2 với p= 10-12 mmHg 2 trocar 5 mm 2 bên + súc rửa
Cắt ruột thừa: xuôi dòng ( từ ngọn gốc ) ; ngược dòn ( từ gốc ngọn ) - Dẫn lưu Newmann :Đặt dẫn lưu qua lỗ thủng , đưa ra ngoài thành bụng
119
Cơ địa BN yếu - Cắt bán phần dạ dày
Loét xơ chai K giai đoạn sớm BN trẻ 20-40 tuổi
Thủng đến sớm < 6 h chưa có viêm phúc mạc toàn thể ???
- Thủng tá tràng(thường do nguyên nhân thần kinh và thể dịch) nếu khâu lỗ thủng đơn thuần nguy cơ tái phát cao
Cắt dây X
Chỉ định :Bệnh nhân lớn tuổi
Phải tạo môn vị lại bằng cách xẻ dọc khâu ngang loại bỏ cơ thắt môn vị nguy cơ trào ngược dịch tá tràng lên dạ dày ???
- Theo dõi sau mổ
Kháng tiết , sonde dạ dày lưu 3-4 ngày giảm áp lực dạ dày Cho ăn ngày thứ 4
Kháng sinh 7 ngày - Biến chứng
Chảy máu : vết mổ , vị trí khâu theo dõi qua sonde dạ dày ( ít ) Viêm phúc mạc trở lại : do tuột chỉ , hoặc khâu không đảm bảo kĩ thuật Nhiễm trùng vết mổ , thường gặp ở ngày thứ 5 : nề đỏ chân chỉ , dò dịch
vết mổ cắt chỉ , banh rộng vết mổ ; vệ sinh khô ; khâu da thì 2 Ngày thứ 7-10 , bệnh nhân nấc cụt : abscess dưới cơ hoành.Nếu ổ nhỏ
Kháng sinh phối hợp; Nếu ổ lớn chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm Ổ abscess tồn lưu gặp hạ vị H/C kích thích bàng quang hoặc mót rặn,
giả lỵ
Cần thăm khám trực tràng + siêu âm
Tắc ruột Kháng sinh + sonde dạ dày + nuôi dưỡng tĩnh mạch trong 7 ngày hoặc Ngoại khoa .
120