V. THUYÊN TẮC
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI.
Thầy Thứu
1. Giải phẫu và lâm sàng:
TM chi dưới:
TM sâu: đi cùng với ĐM cùng tên. Đảm bảo cho 85-90% lượng máu trở về tim.
TM nông: đảm bảo 10-15% lượng máu trở về tim
o TM hiển lớn: đi phía trong mu chân mặt trong cẳng chân mặt trong đùi đổ vào TM đùi ở gốc đùi
o TM hiển bé: mặt ngoài gan chân mặt ngoài cẳng chân đổ vào TM khoeo.
Ngoài 2 hệ thống này còn có hệ thống TM xuyên.
Van tĩnh mạch: van tổ chim, mục đích: đảm bảo máu chảy 1 chiều từ dưới lên trên, từ hệ thống TM nông sâu
Các yếu tố đảm bảo máu trở về tim:
- Áp lực ở chân, gan bàn chân nhất là khi BN đứng, đi - Sự co cơ ở bắp chân: cơ sinh đôi, cơ dép
- Nhờ van TM chống hiện tượng trào ngược máu khi BN ở tư thế đứng - Áp lực (-) ở lồng ngực khi BN ít vào.
- Trương lực thành TM.
- Sức hút của tim trong thì tâm trương.
Nếu yếu tố trên tổn thương gây ứ máu huyết khối TM
2. Nguyên nhân:
- Bệnh nhân nằm liệt giường trong CTSN, hậu phẫu kéo dài trong phẫu thuật chi dưới, chấn thương vùng chậu.
- U tiểu khung, có thai nhiều lần gây chèn ép TM chậu ứ trệ máu TM chi dưới huyết khối TM
- Chấn thương, viêm TM - Sử dụng thuốc tránh thai
- Giai đoạn hậu sản, nếu kèm sử dụng thuốc tránh thai trước đó thì tình trạng huyết khối càng nặng nề.
- Các nguyên nhân gây suy van TM - Tâm phế mạn
- Tăng các yếu tố đông máu 3. Triệu chứng:
- Giai đoạn sớm:
o Sốt nhẹ: ≤ 38,50C
90
o Dấu lúc lắc gót chân (+)
o Horman (+)
o Bóp cơ vùng bắp chân áp sát xương chày đau
o SA Doppler mạch:
Vị trí huyết khối trong lòng mạch % khẩu kính TM bị hẹp
Huyết khối echo nghèo
Nghiệm pháp bóp cơ vùng bắp chân: cục huyết khối bập bềnh trong dòng chảy, bám kém vào tổ chức thành TM (Hiện tượng Flap)
o GPB: huyết khối màu đỏ - Biến chứng:
o Tắc ĐM Phổi:
Ho, đau ngực , nôn ra máu , nguy cơ tử vong cao
o Tắc ĐM ngoại biên, ĐM não chỉ xảy ra trong trường hợp bệnh nhân có các bệnh lí tim bẩm sinh: Thông liên nhĩ, còn ống ĐM (đảo shunt) gọi là trường hợp “Tắc mạch nghịch đảo”
- Giai đoạn muộn:
o Sốt ≥38,50C
o Đau chi dưới
o Phù: tắc mạch càng cao phù càng nặng nề. Phù tím (do ứ trệ) biến dạng chi giảm cơ năng.
o Ứ máu TM sâu trào ngược vào valve TM xuyên vào TM nông nhưng vẫn không đảm bảo lưu lượng
o Doppler mạch:
Vị trí.
% tắc TM do huyết khối : hoàn toàn / không hoàn toàn toàn
Giãn TM nông do máu đi ngược TM xuyên ra hệ thống TM nông
Echo giàu, tổ chức huyết khối bám chắc vào thành TM
o GPB: huyết khối màu xám tổ chức xơ hóa - Biến chứng:
Tắc mạch phổi do cục huyết khối mới hình thành Phù chi
4. Điều trị:
Dự phòng: LOVENOX:
Là heparin TLPT thấp
91
Điều trị thực thụ:
o Giai đoạn sớm:
Lovenox: 0.1ml/10kg X 2 lần/ngày tiêm dưới da
Kiểm tra bằng siêu âm Doppler TM nếu vẫn còn thì phối hợp với kháng đông nhóm kháng vitamin K:
o Sintrom 1mg, 4mg
o Préviscan 25mg
o Sintrom 4mg (ở VN phổ biến) liều không phụ thuộc cân nặng, tuổi. Mà phụ thuộc từng BN dựa vào kết quả kiểm tra Tỷ Prothrombin và INR=TP chứng/ TP bệnh
o Khởi đầu: 0.5mg (1/8v) 48h sau kiểm tra TP và INR
INR: 2-2,5 giữ nguyên liều và ngưng Sovenox
INR ≥2,5 tăng liều lên ¼v
Điều trị cho đến khi BN hết triệu chứng và SA Doppler tốt
o Nếu huyết khối TM ở đùi thì khuyên BN không nên đi lại vì huyết khối dễ bong, tắc TM sâu.
o Huyết khối ở cẳng chân, đùi thì nên kết hợp băng ép bằng tất DUOMED tạo áp lức ở thành TM làm cho máu về tim dễ hơn.
- Biến chứng khi sử dụng thuốc kháng vitamin K:
o Rong kinh
o Chảy máu răng
o Bầm tím, xuất huyết đưới da
o Xuất huyết não, tiêu hóa
Khi có các triệu chứng trên thì kiểm tra TP và INR và giảm liều hoặc ngưng thuốc.
Kiểm tra tie Prothrombin và INR: dùng Vitamin K1 10mg tiêm tĩnh mạch theo dõi, nếu bệnh nhân nặng, lại dùng Lovenox.
Không có chỉ định điều trị ngoại khoa vì thành TM mỏng, dễ tổn thương và nguy cơ
hình thành huyết khối rât cao. Nếu điều trị ngoại khoa nhưng tình trạng huyết khối
không thuyên giảm thì mở TM chủ bụng và đặt lưới chặn huyết khối để dự phòng huyết khối gây tắc mạch phổi.
92CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH Thầy Khang - Thường gặp - 30% kèm thêm tổn thương khác 1. Giải phẫu bệnh Vết thương - Vết thương bên - Dò Động Tĩnh mạch - Đứt động mạch Chấn thương - Bóc nội mạc - Co thắt ĐM 2. Lâm sàng
- Khối máu tụ : đập theo nhịp mạch, tăng kích thước, vó thể nghe thổi tâm thu - Máu chảy thành vòi hoặc theo nhịp đập mạch
- Dấu thiếu máu chi dưới vết thương: tím, lạnh, mạch yếu, mất mạch.
Đủ để chẩn đoán mổ
- Tiếng thổi liên tục - Thiếu máu chi
Cần thêm cận lâm sàng
- Chấn thương mạch máu thể khô: Chấn thương đường đi ĐM + Hội chứng ( H/C ) thiếu máu hạ lưu chấn thương ĐM
3. Cận lâm sàng Siêu âm ( SA ) Doppler
- Vị trí
- Mảng nội mạc
- Không thấy dòng chảy phía dưới
Chụp ĐM cấp cứu ( < 6 h ) :
- Thường không có giá trị do phải chuẩn bị lâu .