I 4.1.2 Xuyên khung
5 NHẬN ĐỊNH VÀ BÀN LUẬN
5.3.1 Quyết định điều trị
Nhiều bằng chứng dịch tễ học tìr lâu đã cho thấy^tương quan giữa Choi máu cao và nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh giảm mức LDL-C có thể làm giảm đáng kể tần suất biến cố mạch vành và cải thiện tỷ lệ từ vong chung. Chương trình giáo dục quốc gia về Choi của Hoa Kỳ (National Cholesterol Education Program - NCEP) và báo cáo điều trị dành cho người lớn lần thứ 3 (Adult Treatment Panel - ATP III) khuyến cáo: chiến lược điều trị HLM tập trung vào việc giảm thấp LDL-C. Nếu bệnh nhân tăng TG máu nghiêm trọng mà cỏ nguy cơ gây viêm tuỵ thì cần giảm chỉ số TG trước. Ngay khi TG được hạ xuống dưới mức nguy cơ rất cao, cần tiếp tục mục tiêu hạ LDL-C. Mặc dù có nhiêu băng chứng về lợi ích HDL-C với bệnh tim mạch nhưng ưu tiên hàng đầu ừong điều trị tăng lipid máu vẫn là hạ LDL-C về mức mong muốn.
Hiện nay, việc quyết định điều trị bệnh TLM bằng biện pháp thay đổi lối sống hay kết hợp dùng thuốc dựa trên các chỉ số lipid máu, và sự phân loại nguy cơ của bệnh nhân.
Bảng 5 đưa ra sự phân loại các chỉ số lipid máu của ATP III, được cập nhật gần nhất vào tháng 12/2004.
Bảng 5: Phân loại các chỉ sổ ỉỉpỉd máu theo A TP III (mg/dl)
LDL-C TC HDL-C TG
<100 Tôt nhât <200 Bình thường <40 Thâp <150 Bình thường 100-129 Tốt 200-239 Hơi cao > 60 Cao 150-199 Hơi cao 130-159 Hơi cao >240 Cao 200-499 Cao 160-189 Cao >500 Rất cao > 190 Rất cao
Bảng 6 tóm tắt khuyến cáo điều trị. Tuy nhiên, việc điều trị có thể thay đổi ở một số trưcmg hợp bệnh đặc biệt nghiêm trọng. LDL-C < 130 mg/dl được khuyến cáo là ngưỡng dự phòng tiên phát cho những người có các yếu tố nguy cơ (YTNC). Đối với dự phòng thứ phát, ngưỡng điều trị LDL-C hiện tại là dưới 100 mg/dl. Các nghiên cứu hiện đang tiếp tục để xác định xem giảm thấp LDL-C hơn nữa có thêm lợi ích gì không.
Phân loại nguy cơ Mục tiêu LDL-C Ngưỡng LDL-C đê thay đỗi lối sống
Ngưỡng LDL-C đê điều trị bằng thuốc BMV hoặc NC tương tự BMV (NC BMV trong 10 năm > 20%) < lOOmg/dl (mục tiêu cân nhắc <70 mg/dl) > 100 mg/dl > 100 mg/dl (< 100 mg/dl có thể cân nhắc dùng thuốc) NC cao trung bình: 2+ YTNC ( NC trong 10 năm: 10% - 20%) < 130mg/dl > 130mg/dl > 130 mg/dl (100 - 129 mg/dl : có thể cân nhắc dùng thuốc) NC trung bình: 2+ YTNC (NC 10 năm < 10%) <130 mg/dl > 130 mg/dl > 160 mg/dl NC thâp: 0 - 1 YTNC < 160 mg/dl > 160 mg/dl > 190 mg/dl (160 - 189 mg/dl : có thể cân nhắc dùng thuốc hạ LDL-C) NC nguy cơ BMV = bệnh mạch vành Trong đó: • Bệnh mạch vành; bao gồm - Tiền sử nhồi máu cơ tim
- Đau thắt ngực không ổn định và ổn định - Phẫu thuật mạch vành
- Có bằng chứng rõ ràng về thiếu máu cơ tim cục bộ. • Nguy cơ tương tự bệnh mạch vành:
- Những biểu hiện của VXĐM ngoài tim (bệnh động mạch ngoại biên, bệnh phình động mạch chủ bụng và bệnh động mạch cảnh)
- Đái tháo đường
- 2+ YTNC cùng nguy cơ bị bệnh mạch vành nặng trong 10 năm >
20%.
• Các YTNC; bao gồm - Hút thuốc
- Huyết áp cao (> 140/90 mm Hg hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp) - HDL-C thấp (<40 mg/dl)
- Gia đình có tiền sử bị bệnh mạch vành (xảy ra khi nam giới <55 tuổi, nữ giới <65 tu ổ i)
- Tuổi (nam giới > 45 tuổi, nữ giới > 55 tuổi)
• Nguy cơ bị bệnh mạch vành trong vòng 10 năm: cách tính xem phụ lục 4 Việc điều trị bệnh TLM thường bắt đầu bằng thay đổi lối sổng như tăng cường vận động, giảm cân, ăn uống hợp lý, không hút thuốc lá...Sau 3 tháng mà vẫn RLLM thì chỉ định dùng thuốc HLM nhưng vẫn luôn phải giữ biện pháp nếp sống như trên.
Bệnh nhân cần được điều trị ngay bằng thuốc khi mắc chứng tăng Choi máu cao gia đình hay khi đã có biến chứng của VXĐM. Đây là những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp: đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim. Những bệnh nhân này cần làm ngay các xét nghiệm lipid máu để chỉ định việc dùng thuốc [57].