I 4.1.2 Xuyên khung
4.1.6Trạch tả
- Trạch tả là thân củ phơi hay sấy khô của cây ừạch tả (Alisma plantago aquatica L. Var. Orientalis Samuelsson Alismataceae).
- Theo YHCT : Trạch tả có công năng trừ thấp nhiệt, lợi tiểu, mát thận, bổ huyết
[8],
- Theo kết quả nghiên cứu về các thành tựu y học của Trung Quốc và Việt Nam gần đây: Trạch tả có tác dụng hạ Choi máu, lợi tiểu, hạ huyết áp [32,42].
4.1.7. Tỏi
- Tỏi là dò của cây tỏi (Allium sativum Liliaceae)
- Theo YHCT : tỏi có công năng tiêu thực, giúp hô hấp, giải độc trừ đờm, lợi niệu, tẩy giun [8].
- Nhiều nghiên cứu cho thấy tỏi có tác dụng hạ Choi máu, hạ huyết áp, lợi niệu, kích thích hệ miễn dịch, kháng sinh mạnh với một số loại vi khuẩn.
- Alisa, một chế phẩm từ tỏi nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng thấy có tác dụng hạ Choi và tỷ lệ ß/a Lp rất rõ rệt. Tỏi có trong một số biệt dược; Garlicur (XNDP 3-2), Dogarlic (công ty xuất nhập khẩu y tế Đồng Tháp) và được chỉ định trong các trường hợp tăng Choi máu. Liều dùng: uống 0,12 g tinh dầu tỏi 1 ngày, chia 3 lần, uống sau hoặc trong bữa ăn, uống liền 1 tháng là một liệu trình [7, 34].
4.1.8. Bạch tật lê
- Vị thuốc là quả bạch tật lê của cây bạch tật lê (Tribulus terrisis L. Zygophyllaceae). Loại cây này mọc hoang nhiều ở miền Trung và miền Nam nước ta.
- Theo YHCT: quả bạch tật lê có tác dụng hành khí, tiêu độc [8].
là Não khang. Trên mô hình gây VXĐM ở thỏ, Não khang làm giảm Choi toàn phần, LDL-C và tăng cao HDL-C, đặc biệt ở liều cao (22.5 mg/ngày). Não khang còn phục hồi thành mạch, giảm tổh thương mảng VXĐM của thỏ, giảm tế bào sợi và kích thích tế bào cơ trơn tăng sinh [2]. Tiến hành thử nghiệm lâm sàng trên 30 bệnh nhân bị VXĐM : uống 6 viên 22.5 mg/ngày, chia 3 lần, thời gian điều trị 30 ngày (khoa Dược - bệnh viện Long Hoa - Thượng Hải), Não khang cũng cho tác dụng giảm thấp Choi, TG, LDL-C và tăng cao HDL, cải thiện lưu lượng tuần hoàn, điều hoà các chỉ số hoá sinh liên quan VXĐM. Não khang có thể điều trị tưoTig đối tốt VXĐM [3]. Hiện nay trên thị thường Việt Nam đã có biệt dược Bạch tật lê được chỉ định cho TLM [7]
4.1.9. Các vị thuốc khác: Câu kỷ tử, ngọc trúc, một dược, cốt khí củ (hổ trượng), hà thủ ô đỏ, hồng hoa, đào nhân, đương quy [11, 32, 42], hạt bí ngô [27], chè xanh hà thủ ô đỏ, hồng hoa, đào nhân, đương quy [11, 32, 42], hạt bí ngô [27], chè xanh [19], mật gấu [10, 39] ...
4,2, Một số bài thuốc hạ lipid máu:
Các bài thuốc HLM được xây dụmg trên cơ sở phổi hợp các vị thuốc có tác dụng HLM và một số vị khác.
4.2.1. B ài thuốc THB 94 . [25]
- Công thức:
Trần bì 15% Ngưu tất 15% Sơn tra 15% Đương quy 12% Hậu phác 10% Xa tiên tử 10% Đại hồi 0.6% Phụ gia vừa đủ 100%
Các vị trên được bào chế theo phương pháp đông y, đóng thành hoàn cứng, mỗi túi 30 g, uống 1 gói/ngày, chia đều làm 3 lần, một đợt điều trị: 30 ngày.
- Bài thuốc này được tiến hành thử lâm sàng tại Viện Y học cổ truyền quân đội từ tháng 3/1998 đến tháng 8/1998, cho kết quả như sau: giảm 39% TG, 11.1% Choi toàn phần, 19% LDL-C và làm tăng 15.4% HDL-C. Như vậy, thuốc tác dụng trên chỉ số TG hiệu quả nhất
4.2.2. Bài thuốc bán hạ bạch truật thiên ma thang (đơn NBT) [48]
- Công thức:
Trần bì 4 g Bạch linh 4 g Bạch truật 12 g Thiên ma 4 g
- Bài thuốc được dùng dưới dạng thuốc sắc, ngày 1 thang, một đợt điều trị 60 ngày. Đây là một bài thuốc cổ thường dùng để chữa chứng đàm thấp, một hội chứng có nhiều điểm tương đồng với hội chứng RLLM. Sau 8 tháng theo dõi điều trị bệnh TLM ở Viện quân y 108 và bệnh xá Tổng cục chính trị, kết quả bài thuốc đạt được như sau: đơn NBT làm giảm 31.5% TG, 16% Choi toàn phần, 20.2% LDL-C, 16.7% apo B; tăng 19.8% HDL-C và 14.1% apo A l.
4.2.3. Bài thuốc đào hồng tứ vật thang [22]
- Công thức:
Đương quy 8 g Xuyên khung 8 g Sinh địa 12 g Đào nhân 8 g Bạch thược 8 g Hồng hoa 8 g
Bài thuốc này được xây dựng trên bài “Tứ vật thang”, gia thêm Đào nhân, Hồng hoa. Bài thuốc được dùng dưới dạng dịch sắc và dịch chiết để thử invivo và invitro. Kết quả cho thấy, ở mô hình gây tăng Choi ngoại sinh trên chuột cống trắng, bài thuốc có tác dụng làm giảm Choi toàn phần là 34%, giảm tỷ lệ p/a Lp là 36%. Ngoài ra bài thuốc còn có tác dụng chống đông máu và tiêu fibrin.
4.2.4. B à i thuốc H3L I M [16,41]
Bài thuốc này được Tiến sỹ Nguyễn Văn Đồng và cộng sự xây dựng trên cơ sở những nghiên cứu HLM và chống đông máu của từng vị
- Công thức
Đan sâm 16 g Sofntra 16 g Hồng hoa 8 g Ngini tất 8 g Xuyên khung 8 g
Bài thuốc được tiến hành thử nghiệm tiền lâm sàng dưới dạng dịch sắc, chè thuốc và hoàn mềm trên mô hình gây VXĐM thỏ và mô hình gây tăng lipid máu gà. Kết quả là: dạng dịch sắc làm ị 70% Choi, ị 30% TG, t 236% tỷ lệ HDL-C/Chol toàn phần so với lô chứng; dạng hoàn mềm làm ị 74% Choi, ị 39% TG, 1^236^ tỷ lệ HDL-C/Chol toàn phần so với lô chứng.
động mạch chủ của thỏ giảm từ 70% xuống 13%. Có thể tác dụng hạ lipid máu của bài thuốc đã làm cho quá trình tổn thương chậm lại. Do đó cỏ thể sử dụng bài thuốc vào việc thử trên lâm sàng về phòng và điều trị VXĐM [16].
Bài thuốc dạng hoàn mềm vẫn giữ được tác dụng hạ lipid máu, hoàn mềm là dạng bào chế phổ biến trong đông y vì có nhiều ưu điểm. Điều đó phù hợp cho người cao tuổi [41].
4.2.5. B ài thuốc giáng chi ẩm [20]
- Công thức:
Đan sâm 15 g Thủ ô 15 g Hoàng tinh 15 g Trạch tả 15 g Sơn tra 15 g
Sắc uống, mỗi ngày 1 thang, chia 3 lần sau bữa ăn.
- Kết quả thử nghiệm trên 100 bệnh nhân bị TLM cho thấy: sau 40 ngày điều trị, đạt hiệu quả trên 71.85% số bệnh nhân, làm giảm 13.45% TC, giảm 15.23% LDL-C, tăng 17.07% HDL-C và giảm 32.67% TG .
4.2.6. M ộ t số bài thuốc khác
Tên bài Thành phần Tác dụng hạ lipid Choi PLp TG Phúc phương sơn tra
phiến [32]
Sơn ừa, cát căn, minh phàn + -h 0
Sơn tra mao đông thanh tiễn [32]
Sơn tra, mao đông thanh +
■ ■
Bài thuôc hạ mỡ [32] Hà thủ ô, kỷ tử, thảo quyêt minh + + - Viên thông huyết [32] Hà thủ ô, nhân trân, hông hoa, xuyên
khung, xích thược
+
Bạch kim hoàn [32] Bạch phàn, uât kim + + + Nhân trần hợp tễ [32] Nhân trân, trạch tả, cát căn + -h Ngọc tra dưỡng tâm
[32]
Ngọc trúc, sơn tra + -h
Tên bài Thành phần Tác dụng hạ lipid Choi PLp TG Tam thât quan tâm
phiến [32]
Tam thât, nguyên hô, hông hoa, chê thủ ô, kê huyết đằng, một dược
+ +
■
Phúc phương S0fn tra [32]
Sơn tra 30 g, lục trà 60 g, hà diệp 60 g, hoa tiêu 0.3 g. + ■ + Phúc phương hà thủ ô phiến[32] Hà thủ ô 25 g, ngũ vị tử 10 g, đan sâm 15 g, hoàng liên 0.5 g. +
Hoàng tinh tiên [32] Hoàng tinh, sơn tra sông, tang ký sinh +
BTS 25 [43] Linh chi, hà thủ ô, bột gừng + -
Bài thuôc chông béo [21]
Sơn tra băc, thảo quyêt minh, cúc hoa, đan sâm, xuyên khung
+ 0
Bài thuôc 1 [36] Sơn ữa, đan sâm, xuyên khung, ngưu tất, hồng hoa + + -h Chú thích + : có tác dụng - : không có tác dụng 0 : không thử tác dụng
5. NHẬN ĐỊNH TÒNG QUÁT VÀ BÀN LUẬN
5.1. về cơ chế hạ lipid m á u :
TLM thực chất là tăng Choi và tăng TG máu. Do vậy thuốc HLM có 2 cơ chế đồng thời là 2 tác dụng lớn: hạ Choi và hạ TG máu. Sơ lược về cơ chế tác dụng của một số thuốc HLM được thể hiện ở hình 2.
5.1.1. C ơ chế hạ cholesterol máu:
Choi máu có nguồn gốc nội sinh và ngoại sinh. Do vậy các thuốc hạ Choi tác dụng theo cơ chế giảm tổng hợp Choi nội sinh, giảm Choi ngoại sinh hay tăng cường chuyển hoá và đào thải Choi.
• ửc chế tồng hợp Choi nội sinh.
Đây là 1 cơ chế quan trọng và có tác dụng hạ Choi máu mạnh, bởi lượng Choi được tổng hợp nội sinh là 1 g/24h, trong khi lượng Choi ngoại sinh chỉ khoảng 0,3 g/24h.
Trong các nhóm thuốc, nhóm statin có cơ chế rõ ràng nhất. Do tương tự 1 phần về cấu trúc với HMG-CoA, statin ức chế HMG-CoA reductase ức chế tổng hợp acid mevalonic ngăn chặn tổng hợp Choi ở giai đoạn 1.
Các dẫn xuất fibrat cũng có tác dụng này nhưng hiệu quả kém hơn statin. Một số thuốc mới như policosanol, D-003 cũng được khẳng định là hạ Choi máu do ức chế tổng hợp nhưng theo con đường điều hoà chuyển hoá, chứ không ức chế trực tiếp như statin. Tuy nhiên, cơ chế này cũng chưa được biết cụ thể.
• ửc chế hấp thu và tái hấp thu ChoL
Nguồn Choi ngoại sinh rất lớn sẽ làm tăng Choi máu (ứng dụng trong mô hình gây tăng Choi máu cao trên thực nghiệm), còn thông thường Choi ngoại sinh làm trầm trọng thêm tình trạng tăng Choi máu.
Các thuốc ức chế hấp thu Choi có tác dụng làm giảm Choi máu vì không chỉ làm giảm Choi ngoại sinh có trong thức ăn mà còn ức chế tái hấp thu acid mật ở ruột non. Do vậy cắt đứt chu trình ruột gan của acid mật, làm giảm dự trữ muối mật trong gan, thúc đẩy tăng các LDL-Rec ở tế bào gan để hấp thu thêm LDL-C từ huyết thanh (nhằm sản xuất thêm muối mật).
Các thuốc ức chế hấp thu và tái hấp thu Choi (gọi chung là ức chế hấp thu) theo nhiều cách khác nhau :
- ức chế hấp thu Choi chọn lọc. Đây là cơ chế tác dụng của ezetimibe, một thuốc hạ Choi máu mới được đưa vào sử dụng năm 2002. Sau khi được hấp thu lần đầu và liên hợp với glucuro tại gan, ezetimibe được bài tiết lại vào ruột và bám vào niêm mạc ruột. Tại đây, thuốc ức chế có chọn lọc Choi ở biểu mô một, phong bế sự vận chuyển xuyên qua thành ruột của Choi có trong thức ăn và Choi nội sinh từ dịch mật. Do ức chế hấp thu Choi chọn lọc nên ezetimibe không ảnh hưởng tới động học của các thuốc dùng kèm. Ezetimibe được đánh giá là có nhiều ưu thế nhất trong nhóm ức chế hấp thu Choi
- Hấp thu Choi vào thuốc rồi đào thải ra ngoài theo phân.
+ Thuốc có cấu trúc polyme (nhựa gắn acid mật, chất Jíơ), không những không được cơ thể hấp thu, mà còn có khả năng hấp thu Choi thức ăn và acid mật trong đường tiêu hoá để đào thải ra ngoài theo phân.
+ Thuốc có cấu trúc tương tự Choi (phytosterol), không được cơ thể hấp thu nhưng có thể gắn với Choi trong đường tiêu hoá tạo dạng không tan, sau đó đào thải ra ngoài.
- Tăng độ nhớt của dịch tiêu hoả, cản trở hấp thu nói chung các chất có trong thức ăn trong đó có Choi. Đây được coi là 1 trong những cơ chế tác dụng của chất xơ. Các chất xơ hoà tan khi có mặt ừong dịch tiêu hoá sẽ trương nở, làm dịch tiêu hoá thêm nhầy, nhớt. Vì vậy cản trở sự nhũ hoá của muối mật và tác dụng thuỷ phân của các lipase trong đường tiêu hoá, làm giảm lượng Choi được hấp thu. Mặt khác các chất xơ hoà tan là môi trường tốt để vi khuẩn lành tính phát triển, làm tăng tính nhuận tràng dẫn tới giảm tái hấp thu acid mật và Choi.
• Tăng cường chuyển hoá và thải trừ Choi
Thuốc làm tăng chuyển hoá và thải trừ Choi trực tiếp làm giảm Choi máu. Thuốc có cơ chế này là probucol. Tuy nhiên do tác dụng hạ TC mạnh nên probucol hạ cả HDL-C . Do vậy probucol chỉ đượcdùng khi các thuốc hạ Choi khác không hiệu quả.
5.1.2. Cơ c h ế hạ triglycerid m áu
Các thuốc làm hạ TG máu theo 3 cơ chế: hoạt hoá Lp lipase, ức chế tổng hợp VLDL (Lp vận chuyển TG nội sinh), ức chế hấp thu.
• Hoạt hoá Lp lipase:
Các thuốc có cơ chế này có khả năng hạ TG hiệu quả nhất. Lp lipase là enzym xúc tiến sự lấy TG ra khỏi VLDL, thuỷ phân TG thành AB và glycerol. Các thuốc hoạt hoá Lp lipase giúp thải loại VLDL được nhanh hơn do vậy giảm TG trong máu. Do làm giảm VLDL nên các thuốc này cũng làm giảm IDL, LDL do vậy làm giảm cả Choi (tác dụng này yếu hơn). Đây là cơ chế tác dụng chính của nhóm fibrat.
• ửc chế tổng hợp VLDL
Các thuốc ức chế tổng hợp VLDL do giảm nguồn AB về gan, ức chế acetyl- CoA carboxylase tại gan. Qua đó gan giảm tổng hợp VLDL. Đây là cơ chế tác dụng của acid nicotinic, fibrat, AB không no. 1 nghiên cứu gần đây cho thấy rosuvastatin cũng có tác dụng này [62].
• ửc chế hấp thu TG ngoại sinh:
Hiện nay chúng tôi chưa thấy được thuốc ức chế hấp thu TG có cơ chế rõ ràng như các thuốc ức chế hấp thu Choi.
Một trường hơp được xem xét là ức chế hấp thu TG dưới tác dụng của chất xơ. Các chất xơ hoà tan làm tăng nhầy, nhớt dịch tiêu hoá nên cản trở sự nhũ hoá thức ăn cũng như cản trở tác dụng của các lipase có trong dịch tiêu hoá. Do vậy các chất béo trong đó có TG không được hấp thu.
Bên cạnh những cơ chế nêu trên, sự phát triển của sinh học phân từ đã giúp phát hiện ra các thuốc HLM mới thông qua ức chế MTP (microsomal triglycerid transfer protein), ức chế ACAT (acylcoenzyme A cholesterol acyltransferase), chất chủ vận Lp-PLA hay liệu pháp HDL... cũng đã được đưa ra. Các thuốc này đang được tiến hành nghiên cứu và thử nghiệm, dự đoán có khả năng phát triển trong tương lai [108].
Trong nhóm hoá dược, có một số ít các thuốc tác dụng theo 1 cơ chế. Đó là nhựa gắn acid mật, ezetimibe... Các thuốc HLM khác thường tác động tổng hợp theo nhiều cơ chế, trong đó có một cơ chế chiếm ưu thế. Ví dụ: statin HLM vì ức chế tổng hợp Chol^/áay là cơ chế chính và quyết định. Tuy nhiên, statin còn ảnh hưởng đến chuyển hoá HDL, có tác dụng chống oxy hoá, làm bền thành mạch... hỗ trợ cho tác dụng HLM. 1 ví dụ khác là các fibrat. Thuốc này được coi là đa cơ chế : hoạt hoá Lp lipase, ức chế tổng hợp VLDL, đồng thời ức chế tổng hợp Choi, ảnh hưởng đến chuyển hoá apo...trong đó cơ chế chủ đạo là hoạt hoá Lp lipase. Các
thuốc HLM mới (đang thử nghiệm) nhìn chung có tác dụng HLM do tác động vào hệ thống chuyển hoá chứ không chỉ theo một cơ chế duy nhất.
v ề đông dược, cho đến nay, cơ chế hạ lipid máu vẫn chưa được biết rõ ràng. Qua kết quả của các nghiên cứu cho thấy hầu hết các vị thuốc hạ lipid máu đều thuộc nhóm hoạt huyết, có tác dụng giãn mạch giúp lưu thông huỵết mạch được tốt. Do đó hạn chế sự ứ đọng cũng như khuyếch tán các lipid ở nội mạch, tạo điều kiện thuận lợi cho lipid được vận chuyển và thải ữừ nhanh hơn. Đây có thể coi là một cơ chế HLM [31, 33]. Bên cạnh đó, một số vị có tác dụng nhuân tràng (sofn tra, trạch ^ tả, đưong quy) có lẽ hỗ trợ thêm tác dụng HLM khi được phối hợp trong các bài thuốc.
5.2. Mức độ tác dụng hạ lipid máu của các nhóm:
Tác dụng hạ lipid của các nhóm được đánh giá thông qua sự hạ TC, hạ LDL-C, tăng HDL-C, hạ TG.
• v ề khả năng ha Choi toàn phần và ha LDL-C
Statin là nhóm có hiệu quả nhất về tác dụng hạ Choi nội sinh. Cho nên statin cũng là nhóm được sử dụng nhiều nhất (năm 2004), chiếm trên 94% tổng doanh