- Suy tim NYHA IIIIV Can thiệp ĐMV phả
4.2.9.6. Các yếu tố nguy cơ phối hợp ở bệnh nhân tử vong
* Tử vong trong PCI cấp cứu: trong số 10 BN tử vong thì có 6 BN sốc tim trước thủ thuật đến sau thủ thuật, có 3 BN sốc tim sau thủ thuật, như vậy có 9 BN tử vong do sốc tim. Ngoài yếu tố sốc tim, 10 BN tử vong còn kèm theo các yếu tố khác: 9 BN có NMCT trước rộng, 6 BN kèm RLNT, 5 BN có tổn thương 3 thân ĐMV, 4 BN có tổn thương thân chung, và 8 BN có tắc hoàn toàn ĐMV.
Có 1 BN tử vong không do sốc tim: BN nữ, 92 tuổi, chẩn đoán NMCT sau dưới cấp, CK = 1629 U/l và CK-MB = 121 U/l (trước thủ thuật), CK = 1654 U/l và CK-MB = 131 U/l (sau thủ thuật), EF = 37%. Kết quả chụp ĐMV: tắc hoàn toàn ĐM mũ và ĐMV phải. Sau thủ thuật: HA tụt, nhịp tim chậm, khó thở, ý thức xấu dần, biểu hiện ngừng tuần hoàn. Tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn nhưng không kết quả.
Điểm trung bình nguy cơ tử vong cao hơn so với điểm trung bình nguy cơ tử vong của những BN còn sống (24,90 ± 6,21 > 8,89 ± 4,26).
Theo chúng tôi, các nguyên nhân gây tử vong là sự phối hợp nhiều yếu tố nguy cơ trên 1 BN, các yếu tố nguy cơ bao gồm: sốc tim, nữ giới, tuổi cao, NMCT trước rộng, RLNT, các tổn thương ĐMV phức tạp (tắc hoàn toàn, tổn thương 3 thân, tổn thương thân chung).
* Tử vong trong PCI có chuẩn bị: có 1 BN tử vong (nam giới, 60 tuổi). Chẩn đoán lúc vào viện: đau thắt ngực/đái tháo đường, suy thận. Tiền sử: NMCT đã đặt 2 Stent tại ĐM mũ. Khám lúc vào viện: suy tim NYHA IV kèm theo RLNT (rung nhĩ). Siêu âm tim: phân số tống máu thất trái (EF = 42%).
Kết quả chụp ĐMV: tổn thương 3 thân, tắc hoàn toàn 2 Stent tại ĐM mũ. Điểm nguy cơ tử vong theo thang điểm NYRS: 22 điểm.
Diễn biến trong thủ thuật: rối loạn huyết động (HA tụt, ngừng thở nhiều lần), RLNT (nhịp nhanh thất, nhịp tự thất). Xử trí: Dobutamin, đặt máy tạo nhịp ngoài lồng ngực. Tình trạng xấu dần, mất ý thức, huyết áp tụt rồi không đo được. Cấp cứu ngừng tuần hoàn sau thủ thuật nhưng không kết quả.
Theo chúng tôi, BN này có rất nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp và đây là nguyên nhân tử vong, những yếu tố đó bao gồm: suy tim NYHA III-IV, EF = 42%, suy thận, đái tháo đường, tắc hoàn toàn stent, tổn thương 3 thân, rối loạn nhịp tim.
4.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬVONG TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH VONG TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
4.3.1. Hệ thống các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng
Mandeep Singh và các cộng sự đã áp dụng thang điểm MCRS để đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng và cho thấy vai trò của các yếu tố nguy cơ như sốc tim, suy tim NYHA III-IV, suy thận là các yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng.
Áp dụng MCRS và phân tích kết quả (bảng 3.31), chúng tôi xác định có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng như: sốc tim (p < 0,001), suy tim Killip III (OR = 3,61; 95% CI từ 1,40 đến 9,31; p < 0,01, EF < 29% (OR = 3,27; 95% CI từ 1,68 đến 6,38; < 0,01), suy thận độ I và II p < 0,001, tổn thương 3 thân ĐMV (OR = 3,9; 95% CI từ 2,5 đến 6,0; p < 0,001. Trong các yếu tố nguy cơ này, vai trò của sốc tim, suy thận độ I và độ II rất cao, có 15 BN sốc tim khi nhập viện thì cả 15 BN đều mắc biến chứng, tương tự có 8 BN suy thận độ I và II thì đều mắc CIN sau thủ thuật can thiệp.
Bảng 4.9. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng
Tác giả Yếu tố nguy cơ
Chúng tôi Mandeep S. (2003) [95] Mandeep S. (2005) [97] Sốc tim 100% 63,3% - NYHA III, IV 32,1% 23,3% 20,4% Suy thận 100% 85,6% 60,0%
Tổn thương thân chung 30,3% - 27,6%
Tắc hoàn toàn ĐMV 26,6% 25,2% -
Tổn thương 3 thân ĐMV 37,8% 33,9% 29,7%
4.3.2. Hệ thống các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong
Vai trò của sốc tim (Killip IV): theo dõi 10 BN tử vong (PCI cấp cứu) thì có 6 BN sốc tim trước thủ thuật và có 3 BN sốc tim sau thủ thuật, như vậy có 9 BN tử vong do sốc tim với tỷ lệ 90%. Có nhiều tác giả đề cập đến yếu tố sốc tim do NMCT trong PCI liên quan đến tử vong, trong đó Mandeep Singh và các cộng sự từ số liệu NCDR phát triển thành hệ thống thang điểm nguy cơ tử vong trong bệnh viện sau PCI, kết quả phân tích số liệu cho thấy nguy cơ tử vong sau PCI rất lớn ở những BN có sốc tim (p < 0,0001) [98]. Báo cáo nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn và Phạm Mạnh Hùng năm 2003 về phương pháp PCI trong điều trị NMCT cấp, kết quả có 4 BN tử vong do sốc tim sau can thiệp trong tổng số 5 BN tử vong (80%) [16].
Bảng 4.10. Tỷ lệ tử vong liên quan đến sốc tim trong một số nghiên cứu
Tác giả Tử vong trong PCI Tử vong do sốc tim
Chúng tôi 2,2% 60,0%
Huỳnh Ngọc Long [7] 1,7% 100%
Nguyễn Quang Tuấn và
Phạm Mạnh Hùng [16] 4,0% 80,0%
Theo Killip và cộng sự về tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim trái trong giai đoạn cấp của NMCT trên lâm sàng thì sốc tim (Killip IV) có nguy cơ tử vong 85% - 95% [86]. Như vậy BN có sốc tim trải qua thủ thuật
can thiệp thì nguy cơ tử vong trong PCI rất cao (OR = 370,5; 95% CI từ 65,6 đến 2091,5; p < 0,001).
Các yếu tố nguy cơ khác: Suy tim Killip III: so với suy tim Killip I-II thì tỷ lệ tử vong ở những BN suy tim Killip III cũng cao hơn (OR = 6,7; 95% CI từ 1,3 đến 33,7; p < 0,05). Suy tim NYHA III-IV: cũng từ các kết quả nghiên cứu của Mandeep Singh và các cộng sự: tỷ lệ tử vong trong suy tim NYHA III, IV cao hơn so với tỷ lệ tử vong trong suy tim NYHA I, II với p < 0,0001 [98]. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tử vong ở suy tim NYHA III, IV cao hơn tỷ lệ tử vong ở suy tim NYHA I, II (OR = 17,3; 95% CI từ 4,9 đến 61,2 với p < 0,001). Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng (EF): Keelan P.C. và cộng sự đã phân tích các số liệu từ nghiên cứu đăng ký NHLBI: tỷ lệ tử vong trong PCI có mối tương quan với EF, tỷ lệ tử vong (EF ≤ 40%) cao hơn tỷ lệ tử vong (EF > 40%) với p < 0,001 [85]. Phân tích kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong ở những BN có EF < 29% cao hơn so với tỷ lệ tử vong ở những BN có EF ≥ 30% (OR = 40,3; 95% CI từ 10,2 đến 159,7 với p < 0,001). Đối với những BN có sốc tim, suy tim NYHA III, IV, chức năng tâm thu thất trái giảm nặng (EF < 29%), tất cả những yếu tố trên làm cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu cơ thể người bệnh trong khi trải qua thủ thuật can thiệp, làm góp phần tăng nguy cơ tử vong.
Các yếu tố về giải phẫu bệnh: tổn thương thân chung ĐMV trái: trong 10 BN tử vong thì có 4 BN có tổn thương thân chung, kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong ở những BN có tổn thương thân chung cao hơn tỷ lệ tử vong ở những BN không tổn thương thân chung (OR = 9,28; 95% CI từ 2,57 đến 35,53 với p < 0,01). Kết quả nghiên cứu của Richard E. Shaw và các cộng sự: tỷ lệ tử vong liên quan đến tổn thương thân chung là 4,3% với p < 0,0001 [125]. Tổn thương 3 thân ĐMV: tỷ lệ tử vong ở những BN có tổn thương 3 thân ĐMV cao hơn tỷ lệ tử vong ở những BN có tổn thương 1-2 thân ĐMV. Nguy cơ tử vong ở những BN có tổn thương 3 thân ĐMV cao gấp 10 lần so với những BN có tổn thương 1-2 thân ĐMV (OR = 17,32; 95% từ 2,20 đến 136,41 với p < 0,001). Mathew V. và Rihal CS nghiên cứu hiệu quả lâm sàng sau đặt Stent tổn thương
3 thân ĐMV năm 1998, với 77 BN có tổn thương 3 thân được đặt Stent, kết quả có 1 BN tử vong (1,3%) trong bệnh viện [104]. Mathew V. và Garratt KN nghiên cứu hiệu quả lâm sàng sau đặt Stent tổn thương 3 thân ĐMV năm 1999, với 175 BN có tổn thương 3 thân được đặt Stent, kết quả có 3 BN tử vong (1,7%) [103].