- Suy tim NYHA IIIIV Can thiệp ĐMV phả
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 1 Đặc điểm lâm sàng trước thủ thuật
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng trước thủ thuật
Tuổi: các đối tượng nghiên cứu có tuổi trung bình là 64,50 ± 9,66 (cao tuổi nhất là 92, thấp tuổi nhất là 35), có 2 BN đều là nữ giới ≥ 90 tuổi, có 3 BN < 40 tuổi. Nghiên cứu của Hồ Văn Phước về các BN mắc CIN qua PCI có tuổi trung bình là 63,43 ± 9,71, thấp tuổi nhất là 38, cao tuổi nhất là 84 [11]. Nghiên cứu của Mandeep Singh và các cộng sự (năm 2002) về biến chứng trong PCI của 5.463 BN qua thủ thuật can thiệp ĐMV có tuổi trung bình là 65,8 ± 12,0 [99]. So với các nghiên cứu trên, các BN mắc bệnh ĐMV được can thiệp có độ tuổi trung bình gần tương tự nhau.
Giới tính: nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn về hiệu quả của phương pháp PCI trong điều trị NMCT cấp có tỷ lệ nam/nữ ≈ 3/1 [15]. Nghiên cứu của chúng tôi có 395 BN là nam giới và 116 BN là nữ giới, số lượng nam giới nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ nam/nữ ≈ 3/1. Như vậy xu hướng mắc bệnh ĐMV ở nam giới nhiều hơn nữ giới.
Sốc tim (Killip IV): trong nhóm BN nhập viện cấp cứu có 15 BN sốc tim đều do NMCT và trải qua PCI cấp cứu, trong đó có 9 BN tử vong do có sốc tim từ trước đến sau thủ thuật (tỷ lệ 60%). Sốc tim do NMCT là tình trạng bệnh lý có tiên lượng rất nặng, nếu tình trạng sốc tim tồn tại cho đến khi kết thúc thuật thì nguy cơ tử vong rất cao (bàn luận ở phần BN tử vong).
Suy tim NYHA III-IV: thăm khám lâm sàng các BN khi nhập viện cấp cứu và các BN điều trị nội trú: nhóm PCI cấp cứu có 33 BN (12,3%) NYHA III-IV, nhóm PCI có chuẩn bị có 20 BN (8,2%) NYHA III-IV, trong số các BN này có kèm theo như tổn thương van tim, tăng huyết áp…
Thời gian NMCT: đặc biệt đối với các BN có hội chứng ĐMV cấp, thăm khám lâm sàng kết hợp với hỏi bệnh để xác định thời gian NMCT. Chúng tôi
xác định thời gian NMCT được tính từ khi BN bắt đầu đau ngực đến khi nhập viện. Do đặc điểm từng cá nhân hoặc địa phương, có nhiều bệnh nhân NMCT đến viện muộn do đã xử trí ở các tuyến y tế địa phương hoặc địa điểm cách xa.
Đau thắt ngực ổn định: có 243 BN được chẩn đoán đau thắt ngực ổn định nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch, các BN này nhập viện vì lý do đau ngực và kèm theo các yếu tố nguy cơ, các xét nghiệm cận lâm sàng như được tiến hành như: điện tâm đồ, siêu âm tim, nghiệm pháp gắng sức, chụp cắt lớp ĐMV 64 dãy. Qua các xét nghiệm này cho thấy các BN đều có tổn thương ĐMV.
Suy thận: có 8 BN nhập viện có tiền sử suy thận nhưng chỉ điều trị nội khoa. Khi nhập viện qua các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy suy thận mức độ I và II theo phân loại suy thận của Nguyễn Văn Xang.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng trước thủ thuật
Điện tâm đồ: tất cả các BN nhập viện cấp cứu và nằm điều trị nội trú đều được làm điện tâm đồ trước thủ thuật ít nhất là 1 lần. Đối với các vị trí NMCT trên điện tâm đồ trong hội chứng ĐMV cấp là những chỉ tiêu mà chúng xác định là yếu tố nguy cơ trong thủ thuật can thiệp, đặc biệt NMCT trước rộng và sau dưới.
Siêu âm tim: tất cả các BN trước thủ thuật can thiệp đều được làm siêu âm tim. Có nhiều BN nhập viện trong tình trạng suy tim NYHA hoặc Killip hoặc biến chứng của NMCT cơ tim cấp. Tiến hành siêu âm tim, ngoài việc đánh giá chức năng tim đặc biệt là EF còn phát hiện các biến chứng cơ học của NMCT.
Các xét nghiệm máu: trong đó các chỉ tiêu chúng tôi đề cấp nhiều nhất là nồng độ creatinine, men CK và CK-MB. Đối với men CK và CK-MB ở các BN nằm điều trị nội trú (đau ngực ổn định) biến đổi rất ít hầu hết ở giá trị bình thường, còn ở những BN có hội chứng ĐMV cấp cũng khác nhau do thời gian BN nhập viện khác nhau.
4.1.3. Tỷ lệ can thiệp cấp cứu và can thiệp có chuẩn bị
Có 268 BN nhập viện cấp cứu với chẩn đoán hội chứng ĐMV cấp và có chỉ định PCI cấp cứu, chiếm tỷ lệ 52,45%, những BN này được tiến hành thủ thuật can thiệp ĐMV trong vòng 24 giờ. Có 243 BN nằm điều trị nội trú với chẩn đoán đau ngực ổn định có chỉ định PCI có chuẩn bị, chiếm tỷ lệ 47,55%, những BN này có tiền sử hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, vào viện với lý do đau ngực, trong số này có 2 BN được can thiệp bằng thủ thuật nong ĐMV bằng bóng đơn thuần (0,2%).
4.1.4. Vị trí, tính chất tổn thương, thủ thuật và kết quả can thiệp
Tổn thương ĐMV: qua kết quả chụp ĐMV trước thủ thuật thì tỷ lệ tổn thương nhiều nhất là ĐM liên thất trước, ít nhất là thân chung. Kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn với tần suất xuất hiện các nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT [15].
Thủ thuật can thiệp: trong số 511 BN được làm thủ thuật can thiệp thì số BN can thiệp bằng bóng đơn thuần rất ít, ở mỗi nhóm PCI chỉ có 1 BN (0,4%). Số BN đặt Stent trực tiếp cũng rất ít, tỷ lệ này trong nhóm PCI có chuẩn bị là 3,7% và tỷ lệ nhóm PCI có chuẩn bị là 1,8%.
Kết quả can thiệp: mang tính hiệu quả trong điều trị bệnh ĐMV bằng phương pháp PCI, đã có một số nghiên cứu về PCI trong đó nghiên cứu của Huỳnh Trung Cang và Võ Thành Nhân về các yếu tố nguy cơ của thủ thuật PCI năm 2009, kết quả tỷ lệ can thiệp thành công đạt 95,3% (tỷ lệ can thiệp thất bại 4,7%) [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 BN tử vong (2,2%) và tỷ lệ thành công về BN đạt 97,8%.
4.2. TỶ LỆ, ĐẶC ĐIỂM CÁC BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG TRONG 24GIỜ ĐẦU THỦ THUẬT CAN THIỆP GIỜ ĐẦU THỦ THUẬT CAN THIỆP
4.2.1. Tỷ lệ biến chứng trong can thiệp động mạch vành
Trong số 511 BN thủ thuật PCI, có tổng số 116 BN biến chứng chiếm tỷ lệ 22,7%, kết quả này cũng gần tương tự với tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của Mandeep Singh, Charanjit và các cộng sự là 29,4%, khi áp dụng thang điểm MCRS là 28,6% [95].
Biến chứng trong PCI cấp cứu và trong PCI có chuẩn bị đóng vai trò rất quan trọng, sự khác nhau về tính chất PCI này giúp các thủ thuật viên phần nào dự đoán được nguy cơ trong thủ thuật đối với BN. Nghiên cứu hồi cứu của H. Vernon Anderson và cộng sự từ các số liệu ACC-NCDR cho thấy tính chất khác nhau giữa PCI cấp cứu và PCI có chuẩn bị: tỷ lệ biến chứng trong PCI cấp cứu cao hơn tỷ lệ biến chứng trong PCI có chuẩn bị (p = 0,0055), tỷ lệ phẫu thuật cầu nối chủ-vành cấp cứu trong PCI cấp cứu cũng cao hơn so với tỷ lệ phẫu thuật cầu nối chủ vành trong PCI có chuẩn bị (p < 0,0001) [73]. Nghiên cứu của Huỳnh Trung Cang cũng kết quả tỷ lệ biến chứng trong PCI cấp cứu cao hơn tỷ lệ biến chứng trong PCI không cấp cứu với p < 0,0001 [3].
Qua các nghiên cứu về biến chứng trong thủ thuật can thiệp ĐMV cho thấy tỷ lệ biến chứng trong PCI cấp cứu cao hơn rõ rệt so với tỷ lệ biến chứng trong PCI có chuẩn bị.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ biến chứng theo tính chất PCI
PCI Tác giả Cấp cứu Có chuẩn bị p Chúng tôi 30,2% 14,4% < 0,001 Mandeep Singh (2003) [95] 25,0% 14,2% < 0,05 Mandeep Singh (2005) [97] 29,1% 16,8% < 0,05
Kết quả nghiên cứu: tỷ lệ biến chứng của nhóm PCI cấp cứu cao hơn tỷ lệ biến chứng nhóm PCI có chuẩn bị, nguy cơ biến chứng trong thủ thuật PCI cấp cứu cao gấp 2,6 lần so với PCI có chuẩn bị. (OR = 2,57; 95% CI từ 1,65 đến 4,01; p < 0,001). Đây là một đặc điểm quan trọng trong tính chất PCI.
So với PCI có chuẩn bị, trong PCI cấp cứu cho hội chứng ĐMV cấp có nhiều yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng hơn như: sốc tim, chức năng tâm thu thất trái (EF) giảm nặng, tổn thương ĐMV phức tạp hơn, thời gian thủ thuật can thiệp tiến hành gấp và không cố định... nên khả năng xảy ra biến chứng cao hơn.
4.2.2. Tỷ lệ các nhóm biến chứng và các biến chứng
Trước đây, các nghiên cứu của G. Dorros và nghiên cứu của Mandeep Singh không phân chia các biến chứng thành nhóm biến chứng, nhưng kết quả các biến chứng trong PCI đều thuộc 3 nhóm như kết quả nghiên cứu của chúng tôi [66], [97]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Huỳnh Trung Cang đã phân chia thành 3 nhóm biến chứng như nghiên cứu của chúng tôi [3]. Như vậy, trong thực hành lâm sàng Tim mạch học can thiệp, việc phân chia thành 3 nhóm biến chứng có thể giúp các thủ thuật viên theo dõi, dự đoán và có các thái độ xử trí các biến chứng thuận lợi hơn.
Bảng 4.2. Tỷ lệ các nhóm biến chứng trong PCI
Nhóm biến chứng Tác giả
Động mạch vành Nội khoa Mạch máu
Chúng tôi 4,5% 4,8% 1,6%
Huỳnh Trung Cang [3] 6,8% 3,6% 2,0%
4.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm số lượng biến chứng
Đây cũng là yếu tố quan trọng đối với thủ thuật viên theo dõi, dự đoán và có các thái độ xử trí các biến chứng, đồng thời với mục đích tiên lượng lâu dài đối với BN, chúng tôi ghi nhận số lượng biến chứng ở từng BN và đánh giá các yếu tố nguy cơ ở từng BN này.
Có 3 BN mắc 3 biến chứng (0,6%): RLNT, CIN và chảy máu-máu tụ tại đường vào ĐM. Các BN này đều có các yếu tố nguy cơ như PCI cấp cứu (hội chứng ĐMV cấp), suy thận và nữ giới.
Có 2 BN mắc 2 biến chứng (3,9%) có các yếu tố như tổn thương thân chung và tắc hoàn toàn ĐMV (huyết khối và tắc hoàn toàn mạn tính).
Tổng số 95 BN có 1 biến chứng (18,2%), trong đó có 8 BN tử vong kèm theo mắc 1 biến chứng (CIN và rối loạn nhịp tim). Đối với BN mắc CIN thì có tiền sử và lúc nhập viện có biểu hiện suy thận độ I và II, đây là yếu tố nguy cơ
cao sẽ được phân tích ở phần BN tử vong, có 3 BN rối loạn nhịp tim là rung thất và nhịp nhanh thất đều trong PCI cấp cứu (hội chứng ĐMV cấp).
4.2.4. Giới tính
Theo hướng dẫn của ACC/AHA/SCAI 2005: trong thủ thuật can thiệp, so với nam giới thì nữ giới thường lớn tuổi hơn, các yếu tố nguy cơ có tỷ lệ cao như đái tháo đường, THA, và nhiều bệnh phối hợp, trong đó cũng cho thấy tỷ lệ thành công về thủ thuật PCI ở nữ giới thấp, tuy nhiên tỷ lệ NMCT và phẫu thuật cầu nối chủ vành thì tương đương với nam giới [141]. Nghiên cứu của Mandeep Singh và các cộng sự năm 2003 về giá trị của thang điểm MCRS đối với các biến chứng sau PCI (từ số liệu của NHLBI): tỷ lệ biến chứng trong thủ thuật của nữ giới cao hơn nam giới (OR = 1,25; 95% CI từ 0,83 đến 1,89, p = 0,29). Nghiên cứu Mandeep Singh và các cộng sự năm 2005 về biến chứng sau PCI: tỷ lệ biến chứng thủ thuật của nữ giới cao hơn nam giới (OR = 1,16; 95% CI từ 0,87 đến 1,54, p > 0,05) [95], [97]. So với nghiên cứu của Mandeep Singh, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ biến chứng của nam giới cao hơn tỷ lệ biến chứng của nữ giới với p > 0,05.
Như vậy qua các kết quả nghiên cứu về giới tính mắc biến chứng trong PCI thì tỷ lệ biến chứng trong thủ thuật ở nữ giới cao hơn nam giới, hay tỷ lệ biến chứng nam giới cao hơn nữ giới chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.