- Suy tim NYHA IIIIV Can thiệp ĐMV phả
4.2.8.2. Chảy máu-máu tụ tại 2 đường vào động mạch
Trong đó số 8 BN chảy máu-máu tụ, có 5 BN chảy máu-máu tụ đường ĐM quay (1,2%) và 3 BN chảy máu-máu tụ đường ĐM đùi (3,9%), tỷ lệ chảy máu đường ĐM đùi cao hơn so với tỷ lệ chảy máu-máu tụ đường ĐM quay (p > 0,05). Kích thước các dụng cụ tại 2 đường vào ĐM đều được sử dụng cùng cỡ (sheath = 5F-6F), ống thông chụp ĐMV (5F-6F), ống thông can thiệp (6F). Về chảy máu-máu tụ đường vào ĐM đùi, theo Nakia Merriweather và Linda M. Sulzbach-Hoke ngoài các yếu tố về giới, dùng thuốc chống đông và kích thước các dụng cụ can thiệp còn phụ thuộc vào vị trí và kỹ thuật chọc kim, vị trí chọc kim thấp (dưới chỗ ĐM đùi chia nhánh = dưới nếp lằn cung đùi 3-4 cm) và chọc kim xuyên qua thành ĐM là 2 nguyên nhân chính gây chảy máu- máu tụ đường vào ĐM đùi [108].
4.2.9. Tỷ lệ và đặc điểm bệnh nhân tử vong
4.2.9.1. Tỷ lệ tử vong
Trong vòng 24 giờ thủ thuật có 11 trường hợp tử vong chiếm (2,2%). Trong số này có 10 BN tử vong trong PCI cấp cứu chiếm tỷ lệ 3,7% (trong đó có 9 BN tử vong do sốc tim từ trước đến sau thủ thuật), và 1 BN tử vong trong PCI có chuẩn bị chiếm tỷ lệ 0,4%, nguy cơ tử vong trong nhóm PCI cấp cứu cao gấp 9 lần so với nguy cơ tử vong trong nhóm PCI có chuẩn bị (OR = 9,38; 95% CI từ 1,19 đến 73,82 với p < 0,05). Như vậy vai trò của PCI cấp cứu rất quan trọng trong điều trị NMCT cấp nhưng tính chất cũng cho thấy nguy cơ tử vong cao hơn so với PCI có chuẩn bị.
Đã có một số nghiên cứu đánh giá về tỷ lệ tử vong trong PCI, trong đó nghiên cứu hồi cứu của Resnic F. S. và các cộng sự từ các số liệu NCDR với 29.784 trường hợp PCI có tỷ lệ tử vong là 5,7% [124]. Nghiên cứu của Mandeep Singh và các cộng sự năm 2002 với 5.463 BN qua thủ thuật can thiệp ĐMV có tỷ lệ tử vong là 2,1% [99]. Theo Chuntao Wu và các cộng sự thì tử vong trong PCI có vai trò rất lớn của các yếu tố nguy cơ, đáng kể nhất là sốc tim [27], [50].
Nhiều tác giả đều cho rằng trong PCI cấp cứu với NMCT cấp có nhiều yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng hơn như sốc tim, suy tim NYHA III-IV, EF giảm nặng... H. Vernon Anderson và công sự đã đưa ra kết quả so sánh về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm PCI, tỷ lệ tử vong trong nhóm PCI cấp cứu cao hơn tỷ lệ tử vong trong nhóm PCI có chuẩn bị với p < 0,0001) [73]. Nghiên cứu của Anvar Babaev và Judith S. Hochman J. S. cho thấy tỷ lệ tử vong trong PCI cấp cứu cao hơn tỷ lệ tử vong trong PCI có chuẩn bị [38], [83].
Bảng 4.8. Tỷ lệ tử vong trong một số nghiên cứu
Tác giả Tỷ lệ tử vong trong PCI
Chúng tôi 2,2%
Mandeep Singh [99] 2,1%
Resnic F. S. [124] 5,7%
4.2.9.2. Giới tính
Qua phân tích kết quả (bảng 3.24) cho thấy tỷ lệ tử vong của nữ giới cao hơn tỷ lệ tử vong của nam giới, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Đã có nghiên cứu nói về tỷ lệ tử vong theo giới trong PCI, đặc biệt là nữ giới, một số tác giả cho rằng bệnh ĐMV ở nữ giới kèm theo các yếu tố nguy cơ cao hơn so với bệnh ĐMV ở nam giới. Gerald T. O’Connor và các cộng sự nghiên cứu hồi cứu về nguy cơ tử vong sau PCI thì tỷ lệ tử vong của nữ giới cao hơn tỷ lệ tử vong của nam giới (1,38% > 0,96%) với p = 0,019 [68].
4.2.9.3. Tuổi
Đã có một số nghiên cứu về tuổi của những BN tử vong trong PCI và cho thấy độ tuổi > 65 và < 70. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn có tuổi trung bình của nhóm BN tử vong sau PCI là 67,6 ± 12,1, gần tương tự với tuổi trung bình của những BN tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 68,91 ± 10,23 [15]. Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của nữ giới tử vong cao hơn tuổi trung bình của của nam giới (80,67 ± 9,87 > 64,50 ± 6,35 với p <
0,05). Như vậy, nữ giới mắc bệnh ĐMV muộn hơn so với nam giới mắc bệnh ĐMV.
Nghiên cứu của Mandeep Singh và cộng sự về tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi cũng phân chia các nhóm tuổi: < 50, 50 - 59, 60 - 69 và ≥ 70 cho thấy tỷ lệ tử vong của nhóm ≥ 70 cao hơn so với các nhóm tuổi < 70 (p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy: nhóm tuổi ≥ 70 có tỷ lệ tử vong cao hơn các nhóm tuổi < 70 với p > 0,05. De Boer M.J. và cộng sự nghiên cứu về tuổi đối với kết quả can thiệp NMCT cấp: nguy cơ tử vong sau 1 năm PCI ở nhóm tuổi 65 - 75 cao hơn so với nhóm tuổi < 65 (OR = 1,57, 95% CI từ 1,15 đến 2,16). Theo tác giả, tuổi ≥ 65 có nguy cơ tử vong cao hơn so với tuổi < 65, và tuổi > 75 có nguy cơ tử vong cao nhất [54].
4.2.9.4. Nồng độ CK và CK-MB tại 2 thời điểm thủ thuật can thiệp
Phân tích các kết quả xét nghiệm về nồng độ CK và CK-MB trong 2 nhóm PCI tại 2 thời điểm của thủ thuật (trước và sau PCI): nồng độ CK và CK-MB cả 2 nhóm PCI tại thời điểm sau thủ thuật đều giảm hơn so với trước thủ thuật
Để đánh giá nguyên nhân tử vong do NMCT bằng so sánh nồng độ CK và CK-MB của những BN tử vong (PCI cấp cứu) thì nồng độ CK và CK-MB sau thủ thuật đều tăng cao hơn so với trước thủ thuật, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Theo ESC/ACCF/AHA/WHF, NMCT trong và sau thủ thuật khi có tăng các dấu ấn sinh học (troponin, CK và CK-MB), trong đó troponin tăng 99% giới hạn cao bình thường, CK hoặc CK-MB tăng ≥ 3 lần giới hạn cao của bình thường [28], [70], [90]. Hiện nay theo tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT xung quang thủ thuật của Hội Tim mạch học Việt Nam khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn: (1) sự tiến triển của đoạn ST hoặc xuất hiện sóng Q hoặc xuất hiện bloc nhánh trái hoàn mới, (2) tăng CK-MB ≥ 3 lần hoặc tăng CK ≥ 3 lần so với giới hạn cao của trị số bình thường [6].
Từ các kết quả phân tích nồng độ CK và CK-MB tại 2 thời điểm thủ thuật, chúng tôi có thể loại trừ khả năng tử vong do NMCT trong thủ thuật.
4.2.9.5. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong trong can thiệp cấp cứu
* Mối liên quan giữa thời gian nhồi máu cơ tim với tỷ lệ tử vong:
thời gian NMCT được xác định vào thời điểm BN bắt đầu đau ngực đến khi nhập viện (trước thủ thuật), chúng tôi phân chia các mốc thời gian NMCT theo thang điểm NYRS. Phân tích kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong trong PCI cấp cứu tăng dần theo thời gian NMCT.
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn: tỷ lệ tử vong ở những BN bị NMCT cấp được can thiệp sau 12 giờ cao hơn tỷ lệ tử vong ở những BN bị NMCT cấp can thiệp trước 12 giờ (19,1% > 16,7% với p = 0,8) [15].
Thời gian NMCT càng kéo dài thì chức năng tim càng suy giảm nặng, là ảnh hưởng bất lợi trong can thiệp NMCT.
* Mối liên quan giữa vị trí nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ với tỷ lệ tử vong: nghiên cứu của Đỗ Kim Bảng về khả năng dự đoán vị trí tổn thương ĐMV bằng điện tâm đồ ở bệnh nhân NMCT cấp cho thấy: NMCT trước rộng tương ứng với tổn thương đoạn gần ĐM liên thất trước (tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu là 19,6%). NMCT sau dưới tương ứng với đoạn gần của ĐMV phải hoặc ĐM mũ (tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu là 9,2%) [1].
NMCT trước rộng: tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân NMCT trước rộng cao hơn so với tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân NMCT ở những vị trí khác (10,7% > 0,5%). Nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân NMCT trước rộng cao gấp 23 lần so với những BN không có NMCT trước rộng (OR = 22; 95% CI từ 2,7 đến 176,4; p < 0,001). NMCT sau dưới: tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân NMCT sau dưới cao hơn so với tỷ lệ tử vong của những BN không NMCT sau dưới (6,9% > 1,3%), (OR = 0,56; 95% CI từ 1,16 đến 26,68; p < 0,05). NMCT trước rộng kết hợp với NMCT sau dưới: đây là sự kết hợp tổn thương 3 thân ĐMV: ĐM liên thất trước, ĐM mũ và ĐMV phải. Như đã phân tích kết quả về yếu tố nguy cơ tử vong trong PCI, tổn thương 3 thân ĐMV (bảng 3.33): nguy cơ tử vong trong PCI ở những BN có tổn thương 3 thân ĐMV cao gấp 17 lần so với những BN có tổn thương 1-2 thân ĐMV.
Như vậy NMCT trước rộng kết hợp với sau dưới là yếu tố nguy cơ rất cao trong PCI, nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân NMCT trước rộng + sau dưới lớn gấp 72 lần so với những bệnh nhân NMCT ở những vị trí khác (OR = 72,9; 95% CI từ 15,9 đến 335,9; p < 0,001). Đối với những vị trí NMCT trên điện tâm đồ trước thủ thuật như trước rộng, sau dưới và đặc biệt sự kết hợp trước rộng với sau dưới là yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng tử vong.