Triệu chứng đau ngực giống như đau thắt ngực ổn định nhưng khác nhau về tính chất. Trong đau thắt ngực không ổn định tính chất dữ dội hơn, thời gian kéo dài hơn, có thể xảy ra trong lúc nghỉ ngơi, có thể không hoặc ít đáp ứng với nhóm nitrate [17].
* Đau thắt ngực ổn định: theo ACC/AHA, chẩn đoán xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV dựa vào các yếu tố sau:
- Đau thắt ngực điển hình, bao gồm 3 yếu tố sau:
(1) Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình. (2) Cơn đau xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm.
(3) Cơn đau giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nhóm nitrate.
- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ có 2 trong 3 yếu tố nói trên.
- Không phải đau thắt ngực do bệnh ĐMV: chỉ có 1 hoặc không có yếu tố nào nói trên [17], [122].
2.3.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim và định khu vùng nhồi máucơ tim trên điện tâm đồ cơ tim trên điện tâm đồ
* Chẩn đoán nhồi máu cơ tim: những thay đổi trên điện tâm đồ biến đổi theo thời gian NMCT, các tiêu chuẩn bao gồm:
- Xuất hiện sóng Q mới ở ít nhất 2 trong số các chuyển đạo D2, D3 và aVF; từ V1 đến V6; D1 và aVL.
- Đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các chuyển đạo nói trên.
- Xuất hiện sóng T (âm, nhọn và đối xứng) có đặc điểm sóng T vành [9].
* Chẩn đoán định khu vùng nhồi máu cơ tim:
- Trước vách: đoạn ST chênh lên, sóng Q bệnh lý và sóng T âm ở các chuyển đạo V1 - V4.
- Trước bên: hình ảnh trực tiếp: sóng Q bệnh lý, đoạn ST chênh lên, sóng T âm, sâu ở V5, V6, aVL và D1; Hình ảnh gián tiếp: đoạn ST chênh xuống, sóng T dương ở D2 và aVF.
- Trước rộng: hình ảnh trực tiếp: sóng Q bệnh lý, đoạn ST chênh lên, sóng T âm sâu từ V1 - V6, D1 và aVL.
- Sau dưới:hình ảnh trực tiếp: sóng Q bệnh lý, đoạn ST chênh lên, sóng T âm, sâu ở D2, D3, aVF; Hình ảnh gián tiếp: sóng T dương, đoạn ST có thể chênh xuống từ V1 - V4, và chủ yếu D1, aVL.
- Thành sau: hình ảnh trực tiếp: sóng Q bệnh lý, đoạn ST chênh lên và sóng T âm ở V7, V8 và V9; Hình ảnh gián tiếp: đoạn ST chênh xuống và sóng R cao, rộng ≥ 0,04 giây từ V1 - V3.
- Thất phải: tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào đoạn ST chênh và mất sóng R ở các chuyển đạo bên phải V3R, V4R (rất có giá trị) và V5R.
- Dưới nội tâm mạc: đoạn ST chênh xuống, hoặc sóng T âm, nhọn, đối xứng ở các chuyển đạo V5, V6, D1 và aVL hoặc đôi khi ở D2, D3 và aVF [9].
2.3.3.3. Chỉ định can thiệp động mạch vành qua da
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2006, PCI được chỉ định trong các trường hợp sau [6]:
* Can thiệp động mạch vành qua da cấp cứu:
(1) Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên:
- Can thiệp ĐMV thì đầu: can thiệp ĐMV ngay khi BN nhập viện và chưa dùng thuốc tiêu huyết khối.
- Can thiệp ĐMV sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại: BN vẫn còn đau ngực, tình trạng huyết động không ổn định, đoạn ST vẫn chênh lên trên điện tâm đồ.
- Can thiệp ĐMV có tạo thuận: can thiệp ĐMV một cách hệ thống sau khi đã dùng thuốc tiêu huyết khối thành công [6].
(2) Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên và ĐTNKÔĐ:
- Đau thắt ngực tái phát, đau ngực trở lại khi có vận động nhẹ. - Tăng troponin T hoặc I.
- Đoạn ST trên điện tâm đồ mới chênh xuống.
- Đau ngực tái phát kèm theo suy tim hoặc hở van hai lá nặng lên. - Nghiệm pháp gắng sức dương tính với nguy cơ cao trước đây. - Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng (EF ≤ 40%).
- Mới can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng.
- Có tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành [6].
* Can thiệp động mạch vành qua da có chuẩn bị: bao gồm các BN được chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (đau thắt ngực ổn định) có các đặc điểm sau:
- Tổn thương đáng kể 2 hoặc 3 thân ĐMV nhưng hình thái phù hợp cho thủ thuật can thiệp.
- Tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 thân ĐMV kèm theo dấu hiệu thiếu máu cơ tim với nguy cơ cao qua các xét nghiệm thăm dò như: nghiệm pháp gắng sức, xạ hình cơ tim và siêu âm tim gắng sức [6].
2.3.3.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả thủ thuật can thiệp
Kết quả thủ thuật can thiệp ĐMV được đánh giá bằng dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI qua hình ảnh chụp ĐMV khi kết thúc thủ thuật.
TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3Hình 2.2. Các mức độ dòng chảy động mạch vành theo thang điểm TIMI Hình 2.2. Các mức độ dòng chảy động mạch vành theo thang điểm TIMI
* Nguồn C. Michael Gibson, Sabina Murphy et al. (1999) [52]
- TIMI 0 (không tưới máu): không có dòng chảy phía sau chỗ tắc.
- TIMI 1 (TCQ có ngấm qua chỗ tắc nhưng không tưới máu): TCQ đi qua chỗ tắc nhưng không làm cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc.
- TIMI 2 (tưới máu một phần): TCQ đi qua chỗ tắc và làm cản quang phần ĐMV phía xa, nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thải TCQ ở các nhánh mạch phía xa (hay cả hai) chậm hơn ĐMV bên đối diện.
- TIMI 3 (tưới máu đầy đủ): tốc độ dòng cản quang chảy vào đoạn xa ĐMV sau chỗ tắc và tốc độ bình thường như ĐMV bên đối diện [52].
2.3.3.5. Tiêu chuẩn đánh giá một số biến chứng
* Nhồi máu cơ tim xung quanh thủ thuật: theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NMCT cơ tim mới (NMCT xung quanh thủ thuật) khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [6]:
(1) Điện tâm đồ: có sự tiến triển của đoạn ST chênh lên. Xuất hiện sóng Q mới ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tục hoặc xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn mới.
(2) Men tim: bằng chứng hóa sinh của hoại tử cơ tim, trong đó CK-MB ≥ 3 lần hoặc CK ≥ 3 lần so với giới hạn cao của trị số bình thường [6].
* Thủng động mạch vành: theo hệ thống phân loại thủng ĐMV trong PCI của Ellis và cộng sự:
Bảng 2.5. Phân loại thủng động mạch vành của Ellis
Loại Biểu hiện trên hình ảnh chụp động mạch vành
I Hình thành vết rạn nứt ở thành mạch, làm thành mạch phình ra nhưng chưa có biểu hiện ngấm TCQ ra ngoài thành mạch. II Có biểu hiện TCQ ngấm ít vào cơ tim hoặc khoang màng ngoài tim, nhưng chưa có hiện tượng TCQ thoát ra ngoài thành mạch thành dòng. II Có biểu hiện TCQ ngấm ít vào cơ tim hoặc khoang màng ngoài tim, nhưng chưa có hiện tượng TCQ thoát ra ngoài thành mạch thành dòng.
III
Có biểu hiện TCQ thoát ra ngoài thành mạch thành dòng, hình ảnh dòng cản quang thoát qua lỗ thủng với đường kính > 1mm:
A: hình ảnh dòng cản quang thoát qua lỗ thủng vào khoang màngngoài tim hoặc xoang vành. ngoài tim hoặc xoang vành.
B: hình ảnh dòng cản quang thoát qua lỗ thủng vào các buồng tim.
* Nguồn: Francois Schiele, Nicolas Meneveau (2007) [65]
* Lóc tách động mạch vành: theo hệ thống phân loại lóc tách ĐMV trong PCI của NHLBI, bao gồm loại A, B, C, D, E và F [154]:
Bảng 2.6. Phân loại lóc tách động mạch vành của NHLBI
Loại Biểu hiện trên hình ảnh chụp động mạch vành
A Hình cản quang tách rời rất nhỏ trong lòng ĐMV, TCQ lắng đọng rấtít hoặc không. ít hoặc không.
B Hình cản quang song song và tách rời trong lòng ĐMV, TCQ lắngđọng ít hoặc không. đọng ít hoặc không.