- Suy tim NYHA IIIIV Can thiệp ĐMV phả
4.2.6.1. Thủng động mạch vành
Có 1 BN biến chứng thủng ĐMV, xảy ra trong thủ thuật đặt Stent tại vị trí đoạn 2 ĐM liên thất trước. Mức độ thủng loại II theo phân loại của Ellis (dòng cản quảng thoát vào khoang màng ngoài tim). Vị trí thủng được xử trí bằng đặt 1 Stent polytetrafluoroethylene (Cover Stent). Kết quả chụp ĐMV kiểm tra lỗ thủng đã được bít lại. Tiến hành siêu âm tim tại phòng can thiệp, kết quả tràn dịch màng ngoài tim số lượng ít đến vừa và được tiến hành chọc tháo dịch màng ngoài tim (dịch máu không đông), sau đó BN được kết hợp điều trị nội khoa tại bệnh phòng trong 1 tuần và BN xuất viện.
Các yếu tố nguy cơ ở BN này được cho là nguyên nhân gây thủng như: tuổi cao (81 tuổi), tổn thương 3 thân ĐMV, hẹp thân chung, tắc hoàn toàn ĐMV, tổn thương ĐMV loại B theo ACC/AHA (bảng 3.11).
Về kỹ thuật thủ thuật can thiệp, tỷ lệ Kích thước Stent/Đường kính đoạn ĐMV bình thường = 1,1 lần, nong tổn thương trước bằng bóng với áp lực 2 - 6atm (thời gian 20 giây), sau đó bơm bóng trong Stent với áp lực 12 - 16 atm (thời gian 20 giây) và đây là thời điểm thủng ĐMV xảy ra. Theo một số tác giả về nguyên nhân gây thủng ĐMV có thể do sử dụng các tỷ lệ kích thước các thiết bị can thiệp, đặc biệt kích thước bóng nong so với đường kính lòng mạch, theo Ajluni S. C. và cộng sự: tỷ lệ kích thước bóng/đường kính lòng mạch là 1,3 ± 0,3 có tỷ lệ thủng ĐMV cao hơn so với tỷ lệ kích thước bóng/đường kính lòng mạch là 1,0 ± 0,3 (p < 0,001) [30], Stephen G. Ellis và các cộng sự cho rằng: tỷ lệ kích thước bóng/đường kính lòng mạch là 1,19 ± 0,17 có tỷ lệ thủng ĐMV cao hơn so với tỷ lệ kích thước bóng/đường kính lòng mạch là 0,92 ± 0,16 (p = 0,03) [145].
Bảng 4.4. Tỷ lệ thủng động mạch vành do các thiết bị can thiệp
Dụng cụ
Tác giả Dây dẫn Nong bóng Đặt Stent
Chúng tôi - - 0,2% Eric J. Dippel [61] 0,21% 0,13% 0,05% Tatsuya Fukutomi [146] 0,36% 0,41% 0,49% Fejka M. [64] - 0,13% 0,07% Stephen G. Ellis [145] - 0,1% - Ajluni S. C. [30] - 0,14% - M. G. Gunning [106] - 0,35% - 4.2.6.2. Lóc tách động mạch vành
Trong thủ thuật có 5 BN bị lóc tách ĐMV (0,9%), có 2 BN lóc tách loại A và 3 BN lóc tách loại B theo phân loại của NHLBI, các lóc tách ĐMV ở mức độ A và B, là mức độ nhẹ theo phân loại của NHLBI. Xử trí: 5 BN lóc tách trong thủ thuật đều được đặt Stent polytetrafluoroethylene, chụp ĐMV kiểm tra có dòng chảy đạt TIMI 3. Các BN được siêu âm tim kiểm tra tại phòng Tim mạch can thiệp và có kết quả tốt.
Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể là nguyên nhân gây lóc tách: 5 BN đều có tuổi > 70, 1 BN can thiệp cấp cứu (4 BN can thiệp có chuẩn bị). Kết quả chụp ĐMV: cả 5 BN đều có tổn thương thân chung, tổn thương 3 thân, tắc hoàn toàn ĐMV (tổn thương loại B theo ACC/AHA), đây có thể là yếu tố nguy cơ chính gây lóc tách ĐMV. Về kỹ thuật thủ thuật can thiệp, chọn tỷ lệ Kích thước bóng trong Stent/Đường kính đoạn ĐMV bình thường = 1,1 lần, nong tổn thương trước bằng bóng với áp lực 2 - 6 atm (thời gian 20 giây), sau đó bơm bóng trong Stent với áp lực 12 - 16 atm (thời gian 20 giây)
Theo chúng tôi trong 2 yếu tố: yếu tố nguy cơ và yếu tố kỹ thuật can thiệp thì khả năng gây lóc tách ĐMV ở 5 BN này là yếu tố nguy cơ nhiều hơn.
Về yếu tố kỹ thuật, Z. Rahman và các cộng sự cho rằng sử dụng tỷ lệ kích thước bóng trong Stent/đường kính lòng mạch > 1,1 thì lóc tách ĐMV lớn gấp 2 - 3 lần so với sử dụng tỷ lệ kích thước bóng/đường kính lòng mạch < 1,1 [154]. Theo Jason H. Rogers cho rằng sử dụng tỷ lệ kích thước bóng nong so với đường kính lòng mạch > 1,2 lần nguy cơ lóc tách rất cao [77]. Về yếu tố nguy cơ, theo Mark Freed và cộng sự: nong bóng ĐMV tại nơi tổn thương can xi hóa dễ gây lóc tách nhất (thường xảy ra chỗ nối giữa mảng can xi hóa và mảng không can xi hóa) do tác động truyền lực dãn nở của các thiết bị can thiệp qua các đoạn mạch có tính đàn hồi khác nhau và không đồng nhất [102].
Bảng 4.5. Tỷ lệ lóc tách động mạch vành trong một số nghiên cứu
Tác giả Tỷ lệ
Chúng tôi 0,9%
Nguyễn Quốc Thái và Trần Văn Dương [12] 4,6% Nguyễn Cửu Lợi và các cộng sự [8] 1,5%