LÂM SÀNG

GN M Các chỉ số p n % n % n % n % Béo phì 23 45.0 31 91.1 5 100 5 14.2 0.002 Đái tháo đường 12 23.5 4 11.7 2 40.0 0 0 0.007 Nhận xét :

Tỉ lệ các đối tượng cĩ tiền sử béo phì , đái tháo đường ở các nhĩm GNM cao hơn nhĩm chứng cĩ ý nghĩa thống kê (p<0.05).

3.2.2. Lâm sàngGNM GNM Lâm sàng p n % n % n % n % Gan lớn 10 19.6 6 17.6 1 20.0 0 0 0.52 Vàng mắt,vàng da 0 0 3 8.8 0 0 0 0 0.045 Đau hạ sườn phải 2 3.9 1 2.9 1 20.0 1 2.8 0.314

Nhận xét :

-Tỉ lệ các đối tượng GNM cĩ biểu hiện lâm sàng vàng mắt vàng da cao hơn so với NC cĩ ý nghĩa (p < 0.05).

- Tỉ lệ gan lớn và đau HSP ở các nhĩm GNM cao hơn nhĩm chứng khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p >0.05).

3.3.1. Tỉ lệ rối loạn giữa bilan lipid và mức độ GNM

Bảng 3.10. So sánh tỉ lệ rối loạn từng thơng số LIPID giữa các nhĩm

TC≥5.2 mmol/l ^{53(77.9) 15(22.1) 26(38.2) 23(33.8) >0.05} TG ≥2.3 mmol/l ^{24(40.0) 20(33.3) 3(5.0) 13(21.7) >0.05} HDL-C ≤0.9 mmol/l ^{9(40.0) 7(31.8) 1(4.5) 5(22.7) >0.05} LDL-C ≥3.12 mmol/l ^{18(35.5) 21(35.3) 3(3.9) 10(19.6) >0.05} TC (TB ± SD) ^{5.40 ±2.08 5.74 ± 1.09 18.8 ± 8.08 4.95±1.045 <0.05} TG (TB ± SD) ^{2.86 ±1.97 2.95 ± 2.01 3.16± 1.07 2.09±1.29 >0.05} HDL-C (TB ± SD) ^{1.61 ± 2.04 1.22 ± 0.41 1.19 ± 0.57 1.55± 0.76 >0.05} LDL-C (TB ± SD) ^{2.30 ± 2.31 3.21 ±1.21 3.03 ± 1.07 2.35 ± 1.04 >0.05} Nhận xét :

Chúng tơi đánh giá rối loạn lipid máu dựa trên tiêu chuẩn đánh giá của Hội tim mạch học Việt nam (CT ≥ 5,2; TG ≥ 2,3; LDL-C ≥ 3,12; HDL-C ≤ 0,9)

-Tỉ lệ rối loạn Triglycerid, Cholesterol, HDL-C, LDL-C trong các nhĩm nhĩm GNM cao hơn NC khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0.05).

-Trị trung bình của các thơng số Lipid ở các nhĩm cĩ GNM đều cao hơn bình thường.

Chúng tơi lấy điểm cắt giới hạn trên của men gan theo tài liệu của Huseyin Saadettin Uslusoy là 30UI/L ở nam giới và 19UI/L ở nữ giới.[39]

GNM

Men gan tăng (UI/L) p n % n % n % n % SGOT 26 50.9 18 52.9 5 100 16 45.7 0.158 SGPT 26 50.9 21 61.7 3 60.0 19 54.2 0.797 SGOT / SGPT ≥1 24 47.0 17 50.0 0 0 23 65.7 0.360 Nhận xét:

-Tỉ lệ men gan tăng trong các trường hợp GNM cao hơn so với NC cĩ ý nghĩa.

-Tỉ lệ SGOT/SGPT ≥1 cao trong các trường hợp GNM, so với NC cĩ ý nghĩa.

3.3.3. So sánh giá trị trung bình của bilirubin và mức độ GNM

-Trị số trung bình của Bilirubin tồn phần ở nhĩm GNM độ I, độ II, độ III lần lượt là 15.52±5.52; 16.56±5.19; 21.84±3.74 và đều cao hơn nhĩm chứng 13.57±3.88 cĩ ý nghĩa (p<0.05)

-Trị số trung bình của Bilirubin trực tiếp ở nhĩm GNM độ I, độ II, độ III lần lượt là 3.214±0.86; 3.291±0.67; 3.86 ±0.52 đều cao hơn nhĩm chứng 2.963±0.905, khơng cĩ ý nghĩa (p>0.05).

-Trị số trung bình của Bilirubin tồn phần và gián tiếp ở các nhĩm GNM độ III cao hơn độ II, độ I và NC , cĩ ý nghiã thống kê (p<0.05).

-Trị số trung bình của Bilirubin trực tiếp ở các nhĩm GNM độ III cao hơn độ II, độ I và NC sự khác biệt nàykhơng cĩ ý nghiã thống kê (p>0.05).

3.3.4. Bảng so sánh chỉ số Glucose máu lúc đĩi

Bảng 3.12. Các chỉ số Glucose máu lúc đĩi

Chỉ số so sánh Glucose máu đĩi p Go < 5.6 (mmol/L) Go ≥ 5,6 (mmol/L) n % n % Giới Nam 40 55.5 26 49.05 Nữ 32 64.4 27 50.95 Độ tuổi ≤ 40 22 88.0 3 12.0 ^<0.01 40-60 41 57.7 30 42.3 >60 9 31.0 20 69 Nhận xét:

-Rối loạn đường máu trong từng giới nghiên cứu cĩ sự khác nhau khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0.05).

-Rối loạn đường máu trong từng độ tuổi nghiên cứu cĩ sự khác nhau cĩ ý nghĩa thống kê (p<0.01).

3.3.5. Bảng so sánh nồng độ Insulin máu lúc đĩi

Bảng 3.13. Nồng độ Insulin máu lúc đĩi

Chỉ số so sánh Insulin máu đĩi (μU / L) p Io ≤ 4,5 Io > 4,5 n % n % Giới Nam 18 27.3 48 72.7 Nữ 11 18.6 48 18.6 Độ tuổi ≤ 40 7 28.0 18 18.8 ^0.571 40-60 14 19.7 57 80.3 >60 8 27.6 21 72.4 Phân độ Nhĩm chứng 19 65.5 16 81.4 Độ I 8 27.6 43 16.7 Độ II 2 6.9 32 44.8 Độ III 0 0 5 33.3 HCCH Khơng 18 62.1 55 57.3

Cĩ 11 37.9 41 42,7 Nhận xét:

-Rối loạn Insulin máu đĩi trong từng giới nghiên cứu cĩ sự khác nhau khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0.05).

-Rối loạn Insulin máu trong từng độ phân độ GNM cĩ sự khác nhau cĩ ý nghĩa thống kê (p<0.01).

-Rối loạn Insulin máu trong nhĩm các đối tượng cĩ HCCH hay khơng, cĩ sự khác nhau khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0.05).

-Rối loạn Insulin máu trong từng độ tuổi nghiên cứu cĩ sự khác nhau, khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0.05).

3.3.6. Bảng phân bổ các đối tượng GNM chỉ số Insulin máu lúc đĩiBảng 3.14. Bảng phân bố các đối tượng GNM cĩ tăng hay khơng tăng Bảng 3.14. Bảng phân bố các đối tượng GNM cĩ tăng hay khơng tăng

Insulin (Io)

So sánh GNM Nhĩm chứng P

Io > 4,5 80 người (64%) 16 người (12.8%) Io ≤ 4,5 10 người (8.0%) 19 người (15.2%)

Nhận xét: Tỉ lệ đối tượng GNM cĩ cĩ tăng Insulin cao hơn nhĩm chứng, cĩ ý nghĩa thống kê.

3.4. CÁC MỐI LIÊN QUAN VÀ TƯƠNG QUAN

3.4.1. Liên quan HCCH theo giới , phân độ GNM, và nhĩm tuổi

Bảng 3.15. So sánh HCCH theo giới , phân độ GNM, và nhĩm tuổi

So sánh HCCH p

Khơng Cĩ

n % n %

Nam Nhĩm chứng 12 38.7 5 14.3 GNM I 15 48.4 16 45.7

0.3 GNM II 4 12.9 11 31.4 GNM III 0 0 3 8.6 Nữ Nhĩm chứng 15 35.7 3 17.6 GNM I 4 12.9 11 31.4 GNM II 12 26.2 8 47.1 GNM III 0 0 2 11.8 Phân độ Nhĩm chứng 8 15.4 8 15.5 0.02 Độ I 31 41.5 20 38.5 Độ II 15 20.5 19 36.5 Độ III 0 0 5 9.6

Tuổi ≤40 20 27.4 5 9.6 0.49 40-60 38 52.1 33 63.5

>60 15 30.5 14 26.9 Nhận xét :

- HCCH phân bố theo phân độ GNM cĩ sự khác biệt, cĩ ý nghĩa thơng kê.(p<0.05)

- HCCH phân bố trong các 2 giới nam nữ, các nhĩm GNM, độ tuổi cĩ sự khác biệt, khơng cĩ ý nghĩa thơng kê.(p>0.05).

3.4.2. Liên quan giữa yếu tố tăng huyết áp và mức độ GNM

Chúng tơi đánh giá bệnh nhân tăng HA dựa trên phân độ tăng HA của WHO/ISH 2004, là HATT>140mmHg và HATTr>90mmHg.

Bảng 3.16. So sánh tỉ lệ độ tăng HA với mức độ GNM GNM Phân độ tăng HA p n ^{Tỉ lệ} % ⁿ Tỉ lệ % ⁿ Tỉ lệ % ⁿ Tỉ lệ % Bình thường 25 36.8 12 17.6 5 7.4 26 38.2 Độ I 14 38.9 16 44.4 0 0 6 16.7 Độ II 8 66.7 1 8.3 0 0 3 25.0 0.05 Độ III 4 44.4 5 55.6 0 0 0 0 Tăng HA 26 50.9 22 64.7 0 0 9 25.7 0.02 Nhận xét:

- Tỉ lệ các đối tượng GNM cĩ tăng HA cao hơn so với NC cĩ ý nghĩa (p < 0.05).

Go(mmol/l) (TB±SD) 6.334 ± 2.65 7.058 ± 3.58 5.6 ± 0.99 5.171±1.82 Go Max 25.3 17.6 6.8 47.0 0.699 Go Min 3.9 3.5 4.4 3.4 Io(mmol/l) (TB±SD) 11.051±9.17 8.007±2.93 14.274±5.75 6,374±5,93 Io Max 42.0 18.1 20.4 31.1 0.009 Io Min 2.4 2.4 7.9 1.4 HOMA ^3.2251± 2.81 ^{2.7177 ±1.52 3.715 ± 2.01 2.265±4.91 0.495} QUICKI 0.86 ± 0.14 0.872 ± 0.94 0.791 ± 0.09 0.994±0.18 <0.001 Nhận xét:

- Giá trị trung bình của Glucose máu đĩi trong các nhĩm GNM cao hơn NC khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0,05).

- Giá trị trung bình Insulin máu lúc đĩi trong các nhĩm GNM cao hơn NC cĩ ý nghĩa thống kê (p<0.05).

- Trị số trung bình HOMAo trong nhĩm GNM cao hơn NC khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p> 0.05), và trị số trung bình của QUICKIo thấp hơn NC rất cĩ ý nghĩa thống kê (p<0.01).

3.4.4. Tỉ lệ kháng insulin khi dựa vào các chỉ số gián tiếp HOMA và QUICKICác chỉ số Điểm Các chỉ số Điểm cắt giới hạn p n % n % n % n % Io (μmol/ml) >4.5 43 44.8 32 33.3 5 5.2 16 16.7 <0.01 HOMA 0 >1.79 22 50.0 13 29.5 3 40.0 6 13.6 <0.01 QUICKI 0 <0.9 28 46.7 19 31.7 5 8.3 8 13.3 <0,01 Nhận xét:

- Tỉ lệ kháng Insulin khi dựa vào hai chỉ số HOMAo và QUICKIo ở các nhĩm GNM cao hơn nhĩm chứng rất cĩ ý nghĩa (<0.01)

- Tỉ lệ kháng Insunlin dựa vào chỉ số Io giữa các nhĩm khơng cĩ ý nghĩa thống kê (>0.05).

3.4.5. Tương quan giữa HOMA, QUICKI , và các chỉ số nhân trắc

Chỉ số nhân trắc HOMA QUICKI

r p r p Tuổi(năm) 0.232 0.009 -0.130 0.148 HATT (mmHg) 0.063 0.487 -0.170 0.057 HATTr (mmHg) 0.064 0.480 -0.127 0.157 Cân nặng (kg) -0.076 0.402 -0.020 0.829 Vịng bụng (cm) 0.252 0.005 -0.258 0.004 VB/VM -0.369 0.104 -0.415 0.256 BMI 0.136 0.130 -0.175 0.051 Nhận xét:

- Chỉ số HOMA cĩ tương quan thuận với vịng bụng (r= 0.252; p = 0.005), tuổi(r=0.232; p=0.009), HATT(r=0.063; p=0.487), HATTr (r=0.064; p=0.480), và chỉ số BMI (r= 0.136; p=0.130).

- Chỉ số HOMA tương quan nghịch với chỉ số cân nặng (r=-0.076; p= 0.402). VB/VM(r=-0.369; p=0.005),

- Chỉ số QUICKI tương quan nghịch với tuổi( r=-0.130; p= 0.148 ), HATT(r=-0.170; p=0.057), HATTr(r=-0.127; p=0.157), vịng bụng (r=-0.258; p=0.004), cân nặng (r=-0.020; p= 0.829), và chỉ số BMI(r=-0.175; p= 0.051).

- Chỉ số QUICKI tương quan thuận với VB/VM (r=0.415; p=0.256).

Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa chỉ số QUICKIo và chỉ số VB/VM

3.4.6. Tương quan giữa HOMA VÀ QUICKI với BILAN LIPID

Các thơng số lipid HOMA QUICKI

r p r p Cholesterol tồn phần(mmol/l) 0.078 0.896 0.0878 0.477 Triglycerid (mmol/l) -0.196 0.524 -0.196 0.144 HDL-Cholesterol (mmol/l) 0.035 0.725 0.019 0.669 LDL-Cholesterol (mmol/l) 0.0866 0.793 0.0866 0.134 Nhận xét:

- Chỉ số HOMAo cĩ tương quan thuận với Cholesterol (r=0.078; p=0.867), Triglycerid (r= 0.196 ;p= 0.524), HDL-C (r= 0.035 ;p= 0.725) và LDL-C (r=0.086; 0.793).

- Chỉ số HOMAo cĩ tương quan nghịch với Triglycerid (r= - 0.196 ;p= 0.524),

- Chỉ số QUICKIo cĩ tương quan thuận với Cholesterol (r=0.0878; p= 0.477); TG (r=0.196; p=0.524); LDL-C (r= 0.0866; p= 0.134); và HDL-C (r=0.019; p=0.669)

- Chỉ số QUICKIo cĩ tương quan nghịch với TG (r=-0.196; p=0.524);

Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa chỉ số HOMA và Triglycerid

Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa chỉ số QUICKIo và Triglycerid

Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa chỉ số QUICKIo và LDL-C

3.4.7. Liên quan giữa chỉ số HOMA và QUICKI với HCCHBảng 3.21. Liên quan giữa chỉ số HOMA và QUICKI với HCCH Bảng 3.21. Liên quan giữa chỉ số HOMA và QUICKI với HCCH

Chỉ số HCCH Khơng Cĩ n Tỉ lệ % n Tỉ lệ %

HOMA >1.79 2 12.5 4 21.1 0.445

Nhận xét: Các chỉ số HOMA, QUICKI cho thấy tỉ lệ kháng Insulin ớ nhĩm cĩ HCCH lớn hơn nhĩm khơng cĩ HCCH, khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0.05)

Biểu đồ 3.7. Đường cắt (cut off) của I0

Giá trị cắt I0 = 4,5 , độ nhạy 88,9%, độ đặc hiệu 54,3%

Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC I0

Chương 4

BÀN LUẬN

Phương pháp nghiên cứu là phương pháp bệnh - chứng. Là một nghiên cứu dịch tể học phân tích quan sát cĩ khả năng điều tra ảnh hưởng của các yếu tố đối với bệnh nghiên cứu. Yêu cầu của nghiên cứu chúng tơi là đưa ra kết luận về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và các chỉ số nhân trắc của bệnh nhân GNM, so sánh với nhĩm chứng, dựa trên sự sàng lọc của siêu âm. Đồng thời của yêu cầu nghiên cứu là cĩ kết luận về sự khác biệt về tình trạng kháng Insulin giữa các nhĩm GNM và nhĩm chứng, qua đĩ cung cấp tỉ lệ kháng Insulin trên bệnh nhân GNM thơng qua các kết quả xác định kháng Insulin bằng chỉ số HOMA và QUICKI.

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

4.1.1. Phân độ nhĩm GNM và nhĩm chứng

-Nhĩm GNM

Nhĩm GNM gồm 90 đối tượng, được xác định mức độ GNM trên siêu âm. Trong đĩ GNM độ I là 51 đối tượng, chiếm tỉ lệ 56.67%; GNM độ II là 34 đối tượng, chiếm tỉ lệ 37.78%; GNM độ III là 5 đối tượng, chiếm tỉ lệ 5.5%.

Chẩn đốn GNM và phân độ gan nhiễm mỡ phải dựa theo tác giả Hagen - Ansert [4]:dựa vào 2 đặc tính, độ hồi âm gia tăng và độ hút âm gia tăng , chia GNM và thành 3 mức độ chính:

Độ 1: Gia tăng nhẹ, độ hồi âm lan toả của chủ mơ, mức độ hút âm chưa đáng kể, nên vẫn cĩ xác định được cơ hồnh và đường bờ của các tĩnh mạch trong gan.

Độ 2: Gia tăng lan toả độ hồi âm và độ hút âm, khả năng nhìn thấy bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ bị giảm nhiều.

Độ 3: Gia tăng rõ rệt mức độ hồi âm, tăng độ hút âm đến mức khơng cịn nhận diện được đường bờ các tĩnh mạch trong gan, cơ hồnh và một phần nhu mơ gan ở phân thuỳ gan phải trên đường cắt dưới sườn .

Về cỡ mẫu: Chọn cỡ mẫu này phù hợp cho nghiên cứu bệnh chứng được tiến hành tại bệnh viện, vì :

-Đây là cỡ mẫu đủ cho nghiên cứu bệnh - chứng để cĩ thể tiến hành so sánh các tham số về trị trung bình và tỉ lệ giữa các nhĩm GNM và NC.

-Trong điều kiện phương tiện chẩn đốn cĩ được và thời gian nghiên cứu cĩ hạn .

-Các đối tượng nghiên cứu đều cĩ két quả chẩn đốn xác định GNM theo mức độ GNM hay âm tính, dựa trên hình ảnh siêu âm gan mật tại bệnh viện TW Huế và tại bệnh viện Trường ĐH Y Huế.

- Nhĩm chứng

Nhĩm chứng nghiên cứu với cỡ mẫu n= 35 đối tượng, nhĩm này phù hợp với nghiên cứu bệnh - chứng, vì:

-Các đối tượng nghiên cứu khơng bị GNM trên siêu âm và được chọn trong cùng một quần thể với nhĩm nghiên cứu, do đĩ đây là nhĩm chứng khá đạt cho phương pháp nghiên cứu bệnh - chứng, vì nĩ tương đồng với các chỉ số với nhĩm bệnh như độ tuổi, giới, mơi trường hồn cảnh.

- Cỡ mẫu đủ lớn để cĩ thể tiến hành so sánh trung bình và tỉ lệ các tham số giữa nhĩm nghiên cứu và nhĩm chứng, và hiệu chỉnh một số yếu tố nguy cơ đối với GNM.

* Vấn đề chẩn đốn sàng lọc đối tượng GNM qua hình ảnh siêu âm.

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn GNM dựa vào sinh thiết gan, tuy nhiên đây là phương pháp thăm dị cĩ xâm nhập rất nguy hiểm, do đĩ siêu âm để chẩn đốn GNM là phương tiện chẩn đốn cĩ giá trị cao về độ nhạy và độ đặc hiệu.

Siêu âm chẩn đốn GNM phổ biến, thực hiện thường quy, khả thi và an tồn. Tuy nhiên cĩ yếu tố chủ quan trong siêu âm do ngưịi siêu âm, vì vậy địi hỏi người siêu âm phải cĩ trình độ chuyên mơn cao và phương tiện hiện đại thì mới chẩn đốn chính xác tình trạng bệnh lý gan lan toả như GNM.

Những nghiên cứu về GNM dựa vào siêu âm đã cho thấy siêu âm cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu cao, vì vậy chúng tơi phân loại đối tượng nghiên cứu cĩ hay khơng cĩ GNM, và phân độ GNM, trong nghiên cứu của mình.

Tỉ lệ phân độ GNM qua siêu âm của chúng tơi GNM độ I cĩ 51 đối tượng chiếm 56,66 % trong tổng số 90 đối tượng GNM, GNM độ II cĩ 34 đối tượng chiếm 37,77 %, và GNM độ III cĩ 05 đối tượng chiếm 5,55 %. Như vậy theo nghiên cứu cuả chúng tơi thì GNM độ I chiếm tỉ lệ cao nhất, khơng như tỉ lệ của Bùi Thị Thu Hoa, tỉ lệ GNM độ II lớn nhất.

So với Bùi Thị Thu Hoa GNM độ I là 40.57%; GNM độ II là 42.45%; GNM III là 16.98, thì GNM độ I của chúng tơi chiếm ưu thế hơn trong các đối tượng GNM, và GNM độ III rất ít, cĩ lẽ là do độ tuổi trung bình của 2 nghiên cứu khác nhau. Độ tuổi trung bình của nhĩm nghiên chúng tơi là 52, trong khi của nghiên cứu kia là 62.

4.1.2. Tuổi và giới trong các nhĩm GNM và nhĩm chứng

- Tuổi:

Tuổi trung bình các đối tượng GNM ở các cơng trình nghiên cứu ở trong độ tuổi 40-60, như Ludwig và cs là 54, Powel và cs là 49, Bacon và cs là 47, Angulo và cs là 51, Harison & Hayashi là 51, Chitturi và cs là