Người bình thường Bilirubin tồn phần < 7 UI/L. Theo nghiên cứu của chúng tơi trị số trung bình của Bilirubin tồn phần ở nhĩm GNM độ I, độ II, độ III lần lượt là 15.52±5.52; 16.56±5.19; 21.84±3.74 là quá cao, và đều cao hơn nhĩm chứng 13.57±3.88 cĩ ý nghĩa (p<0.05).
Người bình thường Bilirubin trực tiếp < 4,2 UI/L. Theo nghiên cứu của chúng tơi trị số trung bình của Bilirubin trực tiếp ở nhĩm GNM độ I, độ II, độ III lần lượt là 3.214±0.86; 3.291±0.67; 3.86 ±0.52 đều cao hơn nhĩm chứng 2.963±0.905, khơng cĩ ý nghĩa (p>0.05).
4.4. CÁC MỐI LIÊN QUAN VÀ TƯƠNG QUAN4.4.1. Liên quan giữa HCCH và GNM 4.4.1. Liên quan giữa HCCH và GNM
Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá HCCH theo IDF, chúng tơi đưa ra kết quả nghiên cứu: GNM cĩ HCCH cĩ 52 đối tượng chiếm 41,6 %, tương đương Phạm Minh 42,31%, thấp hơn so với nghiên cứu của Gisela Wilcox (50-70%), và của Huseyin Saadettin Uslusoy 66,6%.
Cịn ở nhĩm chứng trong số 35 đối tượng nghiên cứu, chỉ cĩ 8 cas cĩ HCCH, chiếm tỉ lê. 15,4 % .
Cĩ sự khác biệt về HCCH giữa 2 nhĩm nghiên cứu, cĩ ý nghĩa thống kê ( p< 0,05).
Trong phân độ GNM chúng tơi cĩ số lượng và tỉ lệ so sánh mức độ GNM với HCCH như sau: trong số 90 cas GNM thì GNM độ I cĩ 20 cas chiếm 42,55 %, GNM độ II cĩ 19 cas chiếm 40,43%, GNM độ III cĩ 8 cas chiếm 17,02% .Nghiên cứu của Huseyin Saadettin Uslusoy, trong số 69 cas GNM thì cĩ GNM độ I cĩ 20 cas chiếm 43,4 %, GNM độ II cĩ 19 cas chiếm 41,3%, GNM độ III cĩ 8 cas chiếm 15,3%. Như vậy kết quả của chúng tơi phù hợp với kết quả của các nhĩm nghiên cứu khác.
Tỉ lệ mắc HCCH ở nam và nữ theo nghiên cứu của chúng tơi như sau: Nam cĩ 35 cas, chiếm tỉ lệ 28%, nữ 17 cas chiếm tỉ lệ 11.2%, thấp hơn nghiên cứu của Huseyin Saadettin Uslusoy: nam 40%, nữ 35,3%.
4.4.2. Các chỉ số gián tiếp xác định kháng Insulin HOMA và QUICKI.
Nồng độ Insulin máu đĩi khơng phản ứng được biến thiên của Insulin theo Glucose máu.
Hơn nữa phương pháp miễn dịch phĩng xạ khơng thể tách rời proinsulin thực sự, nên kết quả thu được khơng thể chính xác tuyệt đối.
Trong nghiên cứu của mình, chúng tơi sử dụng 2 chỉ số: Chỉ số HOMA (Home Ostasis Model Assessenzymt)
Chỉ số QUICKI (Quantitalive Insulin Sensitivity Check Index).
4.4.3. Chỉ số HOMA được xác định bằng cơng thức
HOMA = 5 . 22 ) ( ) ( cose Go xInsulin Io Glu
- Tỉ lệ kháng Insulin dựa theo chỉ số HOMA, các nhĩm GNM độ I, độ II, độ III và nhĩm chứng lần lượt là : 50%, 29,5%; 40%; 13,6%.
- Tỉ lệ kháng Insulin dựa theo chỉ số QUICKI ở các nhĩm GNM độ I, độ II, độ III và nhĩm chứng lần lượt là : 46,7% ; 31,7% ; 8,3% ; 13,2%. Sự khác nhau này cĩ ý nghĩa (p<0,01).
Tỉ lệ kháng Insulin dựa vào chỉ số Io ở các phân độ GNM độ I, độ II, độ III và nhĩm chứng lần lượt như sau 44,8% ; 33,3% ; 5,2% và 16,7%.
Chỉ số HOMA (TB ± SD) của chúng tơi trong các nhĩm GNM độ I, độ II, độ III và nhĩm chứng lần lượt là 3,2251±2,81; 2,7177±1,52; 3,715±2,01; 2,265± 4,91.
Kết quả này cho thấy trị trung bình HOMA của các nhĩm GNM lớn hơn nhĩm chứng, khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Để cĩ cái nhìn khái quát về giá trị của chỉ số HOMA, chúng tơi đối chiếu kết quả với các nghiên cứu khác như sau:
Bảng 4.2. So sánh kết quả chỉ số HOMA0 với các nghiên cứu khác
Các nghiên cứu Nhĩm chứng Nhĩm GNM P N HOMA0 (TB±1SD) N HOMA0 (TB±1SD) G. Marchesini [38] 40 2,36 ± 1,2 86 3,85 ± 1,89 <0,01 Hae Jin Kim [43] 588 2,28 ± 1,38 180 3,12 ± 1,52 <0,01 Abhasnee [21] 30 1,2 ± 0,7 30 4,8 ± 3,7 <0,01 F. Angelico [34] 236 3,31 ± 2,0
Trần Hữu Dàng [3] 30 1,72 ± 1,15 Huan F. Ascaso [50] 65 2,3 ± 1,1 Phan Thanh Hải [5] 74 1,82 ± 0,86
Chúng tơi 35 2,27 ± 4,92 90 2,98 ± 2,38 <0,01
4.4.4. Chỉ số QUICKI
Khi tiến hành nghiên cứu và thực hành lâm sàng, chỉ số QUICKI là một chỉ số gián tiếp mới được dụng để xác định kháng insulin và đã được áp dụng trên nhiều đối tượng nghiên cứu khác nhau.
- Juan F. Ascaso và cs (2003) tiến hành nghiên cứu với mục đích xác định phương pháp gián tiếp và đơn giản để thăm dị kháng insulin, tác giả đã
chọn giá trị ở vị trí thứ 25 của bách phân vị làm điểm cắt giới hạn để xác định kháng insulin. Kết quả cho thấy chỉ số QUICKI cĩ sự tương quan mạnh với các chỉ số gián tiếp xác định kháng insulin [50].
- Lê Thanh Hải khi nghiên cứu sự kháng insulin, một yếu tố nguy cơ của bệnh tai biến mạch máu não cũng đã dùng chỉ số QUICKI để đánh giá tình trạng kháng insulin [5]
Chỉ số QUICKI được xác định qua cơng thức: QUICKI = 1/log (I + G)
Giá trị trung bình chỉ số QUICKI0 ở nhĩm chứng trong nghiên cứu của chúng tơi (0,8614 ± 0,12). Kết quả này gần tương đương với nghiên cứu của Đào Thị Dừa (0,99 ± 0,09) [4], Trần Thừa Nguyên (2005) khi nghiên cứu chỉ số QUICKI0 ở người béo phì (1,07 ± 0,18) [12] và cao hơn một số tác giả khác như Juan F. Ascaso (0,34 ± 0,02) [50], Masao K và cs (0,375 ± 0,043) [59], Lê Thành Hải (0,51 + 0,01) [5]. Và giá trị QUICKI2 trong nhĩm chứng là: 0,994 ± 0,18 kết quả này cĩ thấp hơn nhĩm chứng của Đào Thị Dừa.
Cũng như chỉ số HOMA, sự khác nhau về giá trị chỉ số QUICKI giữa các nghiên cứu cĩ thể do chỉ số I0 và I2 chi phối làm ảnh hướng đến giá trị QUICKI khơng thống nhất trong các nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, giá trị trung bình của chỉ số QUICKI0
trong nhĩm GNM là 0,89 ± 0,09 thấp hơn giá trị trung bình trong nhĩm chứng 1 ± 0,12, sự khác biệt này rất cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Tĩm lại khi dùng các chỉ số gián tiếp để xác định tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân bị GNM, chúng tơi thấy rằng cĩ hiện tượng biến thiên insulin so với nồng độ glucose ở thời điểm lúc đĩi, tức cĩ hiện tượng kháng insulin trên đối tượng GNM tại thời điểm lúc đĩi.
Để xác định tỷ lệ kháng insulin trong nhĩm GNM, chúng tơi chọm điểm cắt giới hạn trong nhĩm chứng cho từng chỉ số gián tiếp.
-Chỉ số HOMA: theo khuyến cáo của TCYTTG chúng tơi chọn điểm cắt là tứ phân vị cao nhất trong nhĩm chứng làm điểm cắt giới hạn tại thời điểm lúc đĩi. Để xác định kháng insulin khi chỉ số HOMA lớn hơn điểm cắt giới hạn này.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, điểm cắt giới hạn của HOMA0 trong nhĩm chứng ứng với giá trị(1,79). Các trường hợp cĩ HOMA0 lớn hơn (1,79) được xem là kháng insulin.
- Chỉ số QUICKI: chúng tơi chọn tứ phân vị thấp nhất trong nhĩm chứng làm điểm cắt giới hạn. Trong nghiên cứu của chúng tơi, điểm cắt giới hạn của QUICKI0 là (0,19) các trường hợp QUICKI0 nhỏ hơn giá trị này được xác định là kháng insulin.
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tơi tỷ lệ kháng insulin trong nhĩm GNM khi dựa vào chỉ số HOMA0 chiếm 21,1%, cao hơn so với nhĩm chứng 12,5%, khơng cĩ ý nghĩa thống kê(p >0,05), khi dựa vào chỉ số QUICKI0 chiếm 31,6% so với 12,5% trong nhĩm chứng, cĩ ý nghĩa thống kê (p <0,001).
- Giovanni M và cộng sự qua khảo sát tình trạng liên quan giữa GNM đưa ra con số tỷ lệ kháng insulin thơng qua chỉ số HOMA chiếm 73% ở đối tượng bị GNM [40].
- G. Marchesini và cộng sự qua khảo sát tình trạng liên quan giữa GNM và kháng insulin bằng chỉ số HOMA cũng cho tỷ lệ tình trạng kháng insulin ở đối tượng GNM chiếm 66% [38].
- Hae Jin Kim và cộng sự (2004) cũng đưa ra tỷ lệ kháng insulin ở nhĩm GNM chiếm 45% so với nhĩm chứng, chỉ chiếm 19% [43].
Trong một nghiên cứu xem mỡ nội tạng và kháng insulin như là yếu tố tiên đốn tình trạng bệnh lý viêm gan mỡ, Abhasnee S và cộng sự cũng đã đưa ra tỷ lệ kháng insulin ở nhĩm GNM là 50% so với 0% ở nhĩm chứng [21].
- Tĩm lại kháng insulin ở đối tượng GNM khi dựa vào chỉ số HOMA0
hoặc QUICKI0 ở các tác giả đều cĩ tỷ lệ từ 45% đến 73%, đặc biệt cĩ tác giả cịn cho thấy tỷ lệ kháng insulin chiếm đến 95% ở đối tượng GNM [34], và trẻ em bị GNM cũng cĩ tỷ lệ kháng insulin chiếm 95% [83].
Sở dĩ tỷ lệ kháng insulin khá cao ở đối tượng bị GNM so với nhĩm chứng, vì đã cĩ nhiều nghiên cứu chứng minh vai trị của kháng insulin trong cơ chế bệnh sinh của GNM. Kháng insulin và tăng insulin máu dẫn đến ứ đọng lipid tại gan bằng nhiều cơ chế. Tại mơ mỡ, kháng insulin thúc đẩy quá trình phân hủy lipid và ức chế sự este hĩa acid béo tự do. Kết quả làm tăng acid béo tự do trong máu, mà sau đĩ nĩ sẽ được gan thu nhận. Hơn nữa tăng insulin tại tế bào gan sẽ làm tăng tổng hợp acid béo và ức chế quá trình bê ta oxy hĩa. Kết quả làm ứ đọng acid béo trong tế bào gan [56]. Vì vậy kháng insulin vừa là nguyên nhân cũng vừa là hậu quả của bệnh lý GNM [53].
Trong nhĩm gan nhiễm mỡ, tỷ lệ kháng insulin trong các nhĩm tuổi cho thấy cĩ sự khác biệt, lứa tuổi 40-60 cĩ tỉ lệ GNM cao nhất.
Về giới tính, chúng tơi ghi nhận ở nhĩm nam cĩ tỷ lệ kháng insulin cao hơn khơng nhiều so với nữ giới.
Khi xét về vấn đề thể trọng cĩ ảnh hướng đến tình trạng kháng insulin ở đối tượng gan nhiễm mỡ khơng, chúng tơi nghi nhận tỷ lệ kháng insulin trong nhĩm cĩ tăng cân béo phì cao hơn trong nhĩm khơng béo phì, tuy nhiên sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê.
Từ những kết quả này, chúng tơi cĩ nhận xét vấn đề tuổi tác, và thể trọng cĩ ảnh hưởng đến tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân GNM, cịn giới tính tác động đến tình trạng kháng insulin khơng nhiều ở đối tượng bị GNM.
4.4.6.Tương quan giữa HOMA0, QUICKI0 với các chỉ số nhân trắc
- Chỉ số HOMA cĩ tương quan thuận với vịng bụng (r= 0.252;p= 0.005), , tuổi (r=0.232;p= 0.009), HATT(r=0.063;p=0.487), HATTr (r=0.064;p=0.480),và chỉ số BMI(r= 0.136;p=0.130).
- Chỉ số HOMA tương quan nghịch với chỉ số cân nặng (r=-0.076, p= 0.402). VB/VM (r=-0.369; p=0.005)
- Chỉ số QUICKI tương quan nghịch với tuổi (r=-0.130;p= 0.148 ), HATT (r=-0.170;p=0.057), HATTr(r=-0.127;p=0.157),vịng bụng (r=- 0.258; p=0.004), VB/VM (r=-0.415;p=0.256), cân nặng(r=-0.020 ;p= 0.829),VB/VM (r=-0.415;p=0.256), và chỉ số BMI (r=-0.175;p= 0.051).
Trong số nghiên cứu của chúng tơi, kết quả chỉ số HOMA0 cĩ tương quan thuận với một số chỉ số nhân trắc như vịng bụng, tỷ lệ VB/VM và BMI. Khơng cĩ tương quan hoặc tương quan yếu với các chỉ số cịn lại.
Chỉ số QUICKI0 tương quan nghịch với các chỉ số nhân trắc.
Chúng tơi nhận thấy rằng, các chỉ số HOMA0 và QUICKI0 cĩ sự tương quan với các chỉ số dùng để đánh giá béo phì. Béo phì là yếu tố nguy cơ dự đốn tình trạng GNM mà đã cĩ nhiều tác giả đề cập, kết quả chúng tơi cho thấy trên đối tượng GNM cĩ tỷ lệ béo phì rất cao.Chỉ số VB/VM đánh giá béo phì dạng nam cĩ ý nghĩa lớn để đánh giá tình trạng GNM.
Vì vậy khi các chỉ số VB, VB/VM và BMI tăng lên , thì khả năng bị GNM cũng tăng và chỉ số để đánh giá kháng insulin cũng tăng.
4.4.7. Tương quan giữa HOMA0, QUICKI0 với các thơng số lipid
Trong nghiên cứu của chúng tơi, các chỉ số HOMA và QUICKI đều cĩ tương quan với Cholesterol tồn phần và Triglycerid, riêng HDL-C và LDL-C liên quan chưa cĩ ý nghĩa. Đặc biệt triglyceride chúng tơi thấy cĩ sự tương quan nhiều hơn với hai chỉ số này. Phải chăng triglyceride là chất chủ yếu
gây ra GNM mà nĩ là hậu quả từ tình trạng kháng insulin, cho nên càng kháng insulin càng làm tăng nồng độ triglycerid ở bệnh GNM.
Đã cĩ nhiều nghiên cứu trên đối tượng GNM cho thấy cĩ sự tương quan giữa các chỉ số đánh giá béo phì, các thơng số lipid với mức độ nhiễm mỡ ở gan. Trong nghiên cứu này chúng tơi dùng các chỉ số HOMA và QUICKI, là các chỉ số để đánh giá tình trạng kháng insulin (một tình trạng được xem như nguyên nhân sinh bệnh GNM), để tìm mối tương quan với các chỉ số nhân trắc và các thơng số lipid.
Một số tác giả đã đề cập đến mối tương quan giũa các chỉ số gián tiếp xác định kháng insulin với các chỉ số đánh giá béo phì và các thơng số lipid cho thấy chỉ số HOMA cĩ tương quan với BMI, VB, tỉ số VB/VM và triglyceride [67].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu tình trạng kháng insulin trên 90 trường hợp bệnh nhân bị GNM khơng do rượu, nhập viên điều trị tại Khoa Nội và phịng khám bệnh biện Trung Ương Huế và bệnh viện trường ĐH Y Dược Huế và 35 người trong nhĩm chứng, chúng tơi cĩ những kết luận như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân GNM +Lâm sàng
- Cĩ 53 đối tượng GNM độ I (56.67%), 34 đối tượng GNM độ II (37.78%), 05 đối tượng GNM III ( 6%). Nếu xếp GNM độ II và III vào nhĩm GNM nặng thì cĩ đến 39/90 (43.78%) đối tượng GNM nặng.
-Trong nhĩm GNM, nhĩm tuổi gặp nhiều nhất từ lứa tuổi 40-60, nhưng sự khác biệt này so với các nhĩm tuổi cịn lại khơng cĩ ý nghĩa.
- Trị số trung bình của các chỉ số như cân nặng , vịng bụng ,tỉ VB/VM, BMI cũng như trị trung bình BMI , BMI Min và BMI Max của các nhĩm GNM cao hơn so với nhĩm.
- Tỉ lệ các đối tượng cĩ tiền sử béo phì , đái tháo đường ở các nhĩm GNM cao hơn nhĩm chứng cĩ ý nghĩa thống kê (p<0.05).
- Tỉ lệ các đối tượng GNM cĩ biểu hiện lâm sàng vàng mắt vàng da, gan lớn và đau HSP cao hơn so với NC.
+Cận lâm sàng
- Tỉ lệ rối loạn Triglycerid, Cholesterol, HDL-C, LDL-C cũng như trị trung bình của các thơng số Lipid trong các nhĩm GNM cao hơn NC khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0.05).
- Men gan tăng và tỉ lệ SGOT/SGPT ≥1 gặp trong các trường hợp GNM nhiều hơn so với NC cĩ ý nghĩa.
- Trị số trung bình của Bilirubin tồn phần, trực tiếp ,và gian tiếpở nhĩm GNM đều cao hơn nhĩm chứng.
- Rối loạn đường máu trong từng giới, độ tuổi và phân độ GNM cao hơn NC.
- Rối loạn insulin máu trong từng giới, độ tuổi và phân độ GNM cao hơn NC.
2. Các mối liên quan và tương quan
- Rối loạn Insulin máu trong nhĩm các đối tượng cĩ HCCH hay khơng, cĩ sự khác nhau khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0.05).
- HCCH phân bố theo phân độ GNM, trong các 2 giới nam nữ, độ tuổi cao hơn nhĩm chứng.
- Tỉ lệ các đối tượng GNM cĩ tăng HA cao hơn so với NC cĩ ý nghĩa (p < 0.05).
3. Đánh giá sự đề kháng Insulin ở bệnh nhân GNM và mối liên quan giữa đề kháng Insulin với mức độ GNM
- Giá trị trung bình của chỉ số I0 trong nhĩm GNM cao hơn trong nhĩm chứng cĩ ý nghĩa thống kê (p <0,01).
- Giá trị trung bình của các chỉ số HOMA, QUICKI ở tại thời điểm lúc đĩi trong GNM đều cao hơn nhĩm chứng cĩ ý nghĩa thơng kê (p >0,05).
- Tỷ lệ kháng insulin trong nhĩm GNM chiếm 88,9%. Tỷ lệ kháng insulin trong nhĩm GNM cao hơn tỷ lệ kháng insulin trong nhĩm chứng khi so sánh trong cùng một chỉ số gián tiếp để xác định kháng insulin cĩ ý nghĩa thống kê ( p<0,05).
- Tỷ lệ kháng insulin trong nhĩm GNM theo nhĩm tuổi như sau: ≤ 40 tuổi: 18,8%; 40 – 60 tuổi: 80,3%; > 60 tuổi: 72,4%. Sự khác nhau này khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p >0,05).
- Tỷ lệ kháng insulin trong nhĩm cĩ HCCH là 57,3% so với nhĩm khơng cĩ HCCH là 42,7%. Sự khác này khơng cĩ y nghĩa thống kê.
- Tỷ lệ kháng insulin trong nhĩm nam chiếm 72,7% và nhĩm nữ 18,6%. Tỷ lệ kháng insulin ở nhĩm nam cao hơn nhĩm nữ, khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p >0,05).
Cĩ sự hiện diện tình trạng kháng insulin thể hiện qua các chỉ số lâm