4.2.1. Cao huyết áp
Bảng 4.1. Phân độ THA của WHO/ISH 2004: Phân loại huyết áp Huyết áp tâm thu
(mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
Bình thường ‹140 ‹90
Độ I 140 – 159 90 – 99
Độ II 160 – 179 100 – 109
Chúng tơi cĩ 48 cas tăng HA trong nhĩm đối tượng GNM, chiếm tỉ lệ 53,33%. Tỉ lệ này hơi cao hơn nghiên cứu của Huseyin Saadettin Uslusoy 45,5%. Nĩ phù hợp với nghiên cứu của Stephen A.Harison là 15-58%.
Theo nghiên cứu của chúng tơi, độ cao HA và mức độ GNM ở các nhĩm cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0.05)
4.2.2. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và phân độ GNM
Các triệu chứng lâm sàng như gan lớn, vàng mắt vàng da, đau hạ sườn phải cĩ sự phân bổ khác nhau giữa các nhĩm, khác nhau hầu hết tập trung ở nhĩm GNM. Sự khác nhau này khơng cĩ ý nghĩa thống kê(p>0.05)
Tỉ lệ gan lớn của chúng tơi là 13% trong tổng số nhĩm GNM.
Theo Stephen A.Harrison trên lâm sàng cĩ thể khám thấy gan lớn đến 50%, theo Huseyin Saadettin Uslusoy cĩ 29,2% gan lớn trên lâm sàng. Tuy nhiên đây là khám nghiệm mang tính chủ quan, khơng chính xác. Muốn chính xác gan lớn hay khơng chúng ta phải nhờ đến siêu âm.
Cũng theo Huseyin Saadettin Uslusoy cĩ khoảng 8% bệnh nhân GNM cĩ biểu hiện đau nhẹ hạ sườn phải. Theo chúng tơi cĩ 4,4% cĩ đau nhẹ hạ sườn phải.[40],[46].
4.3.CẬN LÂM SÀNG4.3.1. Rối loạn LIPID máu 4.3.1. Rối loạn LIPID máu
Trị trung bình Cholesterol trong nhĩm 90 đối tượng GNM nĩi chung là 6,2720±6,90 với Bùi Thị Thu Hoa là 5,65±1,35, hoặc với Phạm Minh là 5,96±1,18.
Như vậy kết quả trị trung bình của Cholesterol ở nhĩm GNM của chúng tối cao hơn ở nhĩm chứng cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,05). Và nĩ tương đương các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.
Trị trung bình của Trglycerid trong các nhĩm GNM chung của chúng tơi là 2,9084±1,94092, so với Bùi Thị Thu Hoa 2,40±1,52 và Phạm Minh
2,19±1,31. Giá trị này cao hơn ở nhĩm chứng khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0,05)
Trị trung bình của LDL-Cholesterol ở nhĩm GNM của chúng tơi là 3,0730±1,9032 so với Bùi Thị Thu Hoa 3,43±1,13 và của Phạm Minh 3,66±0,99 là tương đương. Giá trị này nhỏ hơn giá trị trung bình của nhĩm chứng. Sự khác biệt nhau này khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Trị trung bình HLD-Cholesterol ở nhĩm GNM của chúng tơi là 1,4419±1,564 so với Bùi Thị Thu Hoa 1,24±0,50 và Phạm Minh 1,41±0,62 là tương đương, và so với nhĩm chứng đều cĩ giá trị cao hơn. Sự khác nhau này khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Chúng tơi phân loại rối loạn lipid máu theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam, cĩ rối loạn lipid máu khi cĩ một trong các chỉ số sau :
CT ≥ 5,2 mmol/l GT ≥ 2,3 mmol/l HDL-C ≤ 0,9 mmol/l LDL-C ≥ 3,12 mmol/l
Kết quả: rối loạn lipid ở nhĩm GNM cĩ Triglycerid ≥ 2,3 mmol/l là, 6% so với nhĩm chứng 9,6%, với (p>0,05).
Tỷ lệ tăng LDL-Cholesterol trong nhĩm GNM cũng tăng hơn nhĩm chứng (33,6% so với 8%) khơng cĩ ý nghĩa với (p>0,05).
Tỷ lệ rối loạn HDL-Cholesterol trong nhĩm GNM cao hơn nhĩm chứn (13,6% so với 4%) khơng cĩ ý nghĩa (p>0,05).
Một số nghiên cứu chỉ ra con số rối loạn lipid như sau: Bùi Thị Thu Hoa Cholesterol 64%
LDL-C 58% HDL-C 16% Phạm Minh Cholesterol 75%
LDL-C 75% Trighycend 30,77%
Uslusoy HS và cộng sự cĩ kết quả rối loạn lipid máu trong bệnh nhân GNM là 43,5%.
Paschos.P cĩ kết quả rối loạn lipid máu ở bệnh nhân GNM là 64%. Nhìn chung trong nhĩm GNM thì tăng TG, CT và LDL-C chiếm tỷ lệ khá cao so với nhĩm chứng.
Mặc dù cĩ nhiều cách phân loại rối loạn lipid máu nhưng kết quả của các tác giả đều cho thấy tỷ lệ tăng lipid máu ở nhĩm GNM đều lớn hơn nhĩm chứng.
4.3.2. Nồng độ Glucose máu ở thời điểm đĩi (G0)
Trong đề kháng Insulin, tế bào cơ mỡ và tế bào gan khơng sử dụng Insulin một cách thích hợp, do gia tăng đường máu, nhu cầu Insulin tăng, tuỵ sản xuất Insulin nhiều hơn. Cuối cùng tế bào tuỵ khơng sản xuất đủ nhu cầu Insulin của cơ thể, và một lượng lớn Glucose gia tăng trong máu, nhiều người bị đề kháng Insulin cĩ nồng độ Glucose cao trong máu và nồng độ Insulin cao lưu thơng trong máu cùng một lúc.
Những người cĩ nồng độ Glucose cao hơn bình thường, nhưng lúc này khơng nằm trong mức ĐTĐ được gọi là tiền ĐTĐ, đơi khi người ta gọi đây là tình trạng rối loạn đường máu đĩi, hay là rối loạn dung nạp Glucose.
Chúng tơi chọn mức Glucose máu lúc đĩi ≥5,6mmol/l để nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp Glucose máu đĩi.
Qua bảng 18 chúng tơi thấy rằng giá trị Go giới hạn trên là 47.0mmol/l và giới hạn dưới là 3.4mmol/l . Hai giá trị trung bình của cả hai nhĩm bệnh- chứng tuần tự là 6,418 ± 3,93mmol/l so với 5.171±1.82mmol/l cĩ khác nhau, và sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (p <0,05).
Kết quả của chúng tơi cũng tương tự khi so với kết quả nghiên cứu của Phạm Minh glucose máu lúc đĩi ở hai nhĩm bệnh-chứng tuần tự là 5,45 ± 1,13mmol/l so với 4,93 ± 0,69mmol/l.
4.3.3. Nồng độ Insulin máu ở thời điểm đĩi (I0)
Trong nghiên cứu này, chúng tơi phân chia nồng độ insulin máu theo các mức giá trị: lớn hơn, nhỏ hơn hoặc bằng X ±1SD thơng dụng như cách phân chia của đa số các tác giả đã chọn lựa và áp dụng cho việc đánh giá tình trạng kháng insulin, trên những nghiên cứu cĩ quy mơ và mẫu lớn dựa vào cộng đồng.
Khi so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của các giá trị I0 ở điểm cắt tối ưu dựa theo diện tích dưới đường cong ROC trong nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy: I0 cĩ độ nhạy 88,9 % và độ đặc hiệu 54,3 (Biểu đồ 3.7 và 3.8).
-Hai giá trị trung bình Io của cả hai nhĩm bệnh-chứng tuần tự là 10,08±7,425 mmol/l so với 6,374±5,934mmol/l cĩ khác nhau, và sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (p <0,05).
Để cĩ một cái nhìn khái quát về nồng độ Io và xác định mức cường Insulin qua các nghiên cứu của các tác giả khác, chúng tơi đối chiếu với kết quả nghiên cứu về nộng độ Io như sau:
Bảng 4.2. So sánh nồng độ Io ở nhĩm chứng và nhĩm GNM của một số nghiên cứu
Các nghiên cứu Nhĩm chứng Nhĩm GNM P
N Io (TB±1SD) N Io (TB±1SD)
Hae Jin Kim [43] 588 9,9 ± 5,6 180 13,2 ± 6,3 <0,01 David E.K [28] 12 4,7 ± 2 83 19 ± 2,3 <0,05 Ki Chui Sung [51] 10461 6,27 ± 2,09 878 10,73 ± 3,48 <0,01 Abhansnee S [21] 30 5,38 ± 2,88 30 15,14 ± 7,66 < 0,01 Giulio M [41] 10 6,13 ± 2,78 30 17,28 ± 8,08 0,005 G. Marchesini [38] 40 9,9 ± 4 86 16,3 ± 7,6 F. Angelio [34] 193 17,5 ± 11,4 H. Knobler [42] 48 14,63 ± 5,99
Chúng tơi 35 6,374± 5,93
90 10,080± 7,42 <0,01
Kết quả Io trong bảng trên cho thấy cĩ sự khác nhau giữa các tác giả. Lý giải cho điều này cĩ thể do cĩ sự khác nhau về độ tuổi và chủng tộc trong nhĩm chứng của mỗi nghiên cứu.
So với các tác giả như trong bảng 4.2 thì hầu như các tác giả đều cho kết quả Io trên đối tượng GNM đều cao hơn trong nhĩm chứng một cách cĩ ý nghĩa.
Như vậy trong nghiên cứu của chúng tơi khi nồng độ Go trong nhĩm GNM cao hơn nhĩm chứng một cách cĩ ý nghĩa thì nồng độ Io cũng tăng lên tương ứng nhằm bình ổn nồng độ Go.
Thật vậy, tại gan để vận chuyển glucose vào tế bào cĩ thể theo hai hướng, hoặc bằng khuyếch tán đơn giản, hoặc sử dụng hệ thống vận chuyển GLUT 2 (Glucose transport 2), để thực hiện hoạt động này nhờ men glucokinase, mà men glucokinase được hoạt hĩa bởi insulin. Ngồi ra, insulin cịn kích thích tổng hợp glycogen và ức chế phân giải glucogen và tăng sinh đường mới. Vì vậy khi cĩ bệnh lý tại gan nĩi chung và GNM nĩi riêng cĩ hiện tượng kháng insulin tại gan xảy ra thì quá trình này bị đảo lộn làm tăng glucose máu, hệ quả kích thích tụy tiết thêm insulin.
Dựa vào bảng phân bố các đối tượng GNM ở bảng 14, ta thấy đề kháng Insulin dựa vào Io ở nhĩm GNM tăng hơn nhĩm chứng (64% so với 12,8%), cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,05).
4.3.4. Liên quan giữa men gan tăng, tỉ SGOT / SGPT và mức độ GNM
Bệnh nhân GNM cĩ tăng men gan theo nghiên cứu của chúng tơi ở các nhĩm GNM độ I, độ II, độ III lần lượt là 50,9%; 61,7%; và 60%, cĩ cao hơn
so với nghiên cứu của Huseyin Saadettin Uslusoy lần lượt là 55,5%; 33,3%; và 11,2%. Sự khác nhau này cĩ thể là do mơi trường sống, ở Việt nam ngồi bệnh lý GNM thường các đối tượng hay mắc các bệnh lý gan mật thơng thường khác như nhiễm giun sán…
Cịn tỉ số SGOT/SGPT >1 gan theo nghiên cứu của chúng tơi ở các nhĩm GNM độ I, độ II, độ III lần lượt là 47%; 50%; và 0%, cĩ cao hơn so với nghiên cứu của Huseyin Saadettin Uslusoy lần lượt là 33,3%; 33,3%; và 33,4%.
Sự khác nhau này cĩ thể giải thích là do số lượng mẫu nghiên cứu của Huseyin Saadettin Uslusoy quá ít, tổng số đối tượng GNM và NC là 34, nhĩm GNM là 06, phân bố đồng đều ở các nhĩm GNM, do đĩ ít khách quan hơn.
4.3.5. Trị trung bình của bilirubin và mức độ GNM
Người bình thường Bilirubin tồn phần < 7 UI/L. Theo nghiên cứu của chúng tơi trị số trung bình của Bilirubin tồn phần ở nhĩm GNM độ I, độ II, độ III lần lượt là 15.52±5.52; 16.56±5.19; 21.84±3.74 là quá cao, và đều cao hơn nhĩm chứng 13.57±3.88 cĩ ý nghĩa (p<0.05).
Người bình thường Bilirubin trực tiếp < 4,2 UI/L. Theo nghiên cứu của chúng tơi trị số trung bình của Bilirubin trực tiếp ở nhĩm GNM độ I, độ II, độ III lần lượt là 3.214±0.86; 3.291±0.67; 3.86 ±0.52 đều cao hơn nhĩm chứng 2.963±0.905, khơng cĩ ý nghĩa (p>0.05).
4.4. CÁC MỐI LIÊN QUAN VÀ TƯƠNG QUAN4.4.1. Liên quan giữa HCCH và GNM 4.4.1. Liên quan giữa HCCH và GNM
Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá HCCH theo IDF, chúng tơi đưa ra kết quả nghiên cứu: GNM cĩ HCCH cĩ 52 đối tượng chiếm 41,6 %, tương đương Phạm Minh 42,31%, thấp hơn so với nghiên cứu của Gisela Wilcox (50-70%), và của Huseyin Saadettin Uslusoy 66,6%.
Cịn ở nhĩm chứng trong số 35 đối tượng nghiên cứu, chỉ cĩ 8 cas cĩ HCCH, chiếm tỉ lê. 15,4 % .
Cĩ sự khác biệt về HCCH giữa 2 nhĩm nghiên cứu, cĩ ý nghĩa thống kê ( p< 0,05).
Trong phân độ GNM chúng tơi cĩ số lượng và tỉ lệ so sánh mức độ GNM với HCCH như sau: trong số 90 cas GNM thì GNM độ I cĩ 20 cas chiếm 42,55 %, GNM độ II cĩ 19 cas chiếm 40,43%, GNM độ III cĩ 8 cas chiếm 17,02% .Nghiên cứu của Huseyin Saadettin Uslusoy, trong số 69 cas GNM thì cĩ GNM độ I cĩ 20 cas chiếm 43,4 %, GNM độ II cĩ 19 cas chiếm 41,3%, GNM độ III cĩ 8 cas chiếm 15,3%. Như vậy kết quả của chúng tơi phù hợp với kết quả của các nhĩm nghiên cứu khác.
Tỉ lệ mắc HCCH ở nam và nữ theo nghiên cứu của chúng tơi như sau: Nam cĩ 35 cas, chiếm tỉ lệ 28%, nữ 17 cas chiếm tỉ lệ 11.2%, thấp hơn nghiên cứu của Huseyin Saadettin Uslusoy: nam 40%, nữ 35,3%.
4.4.2. Các chỉ số gián tiếp xác định kháng Insulin HOMA và QUICKI.
Nồng độ Insulin máu đĩi khơng phản ứng được biến thiên của Insulin theo Glucose máu.
Hơn nữa phương pháp miễn dịch phĩng xạ khơng thể tách rời proinsulin thực sự, nên kết quả thu được khơng thể chính xác tuyệt đối.
Trong nghiên cứu của mình, chúng tơi sử dụng 2 chỉ số: Chỉ số HOMA (Home Ostasis Model Assessenzymt)
Chỉ số QUICKI (Quantitalive Insulin Sensitivity Check Index).
4.4.3. Chỉ số HOMA được xác định bằng cơng thức
HOMA = 5 . 22 ) ( ) ( cose Go xInsulin Io Glu
- Tỉ lệ kháng Insulin dựa theo chỉ số HOMA, các nhĩm GNM độ I, độ II, độ III và nhĩm chứng lần lượt là : 50%, 29,5%; 40%; 13,6%.
- Tỉ lệ kháng Insulin dựa theo chỉ số QUICKI ở các nhĩm GNM độ I, độ II, độ III và nhĩm chứng lần lượt là : 46,7% ; 31,7% ; 8,3% ; 13,2%. Sự khác nhau này cĩ ý nghĩa (p<0,01).
Tỉ lệ kháng Insulin dựa vào chỉ số Io ở các phân độ GNM độ I, độ II, độ III và nhĩm chứng lần lượt như sau 44,8% ; 33,3% ; 5,2% và 16,7%.
Chỉ số HOMA (TB ± SD) của chúng tơi trong các nhĩm GNM độ I, độ II, độ III và nhĩm chứng lần lượt là 3,2251±2,81; 2,7177±1,52; 3,715±2,01; 2,265± 4,91.
Kết quả này cho thấy trị trung bình HOMA của các nhĩm GNM lớn hơn nhĩm chứng, khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Để cĩ cái nhìn khái quát về giá trị của chỉ số HOMA, chúng tơi đối chiếu kết quả với các nghiên cứu khác như sau:
Bảng 4.2. So sánh kết quả chỉ số HOMA0 với các nghiên cứu khác
Các nghiên cứu Nhĩm chứng Nhĩm GNM P N HOMA0 (TB±1SD) N HOMA0 (TB±1SD) G. Marchesini [38] 40 2,36 ± 1,2 86 3,85 ± 1,89 <0,01 Hae Jin Kim [43] 588 2,28 ± 1,38 180 3,12 ± 1,52 <0,01 Abhasnee [21] 30 1,2 ± 0,7 30 4,8 ± 3,7 <0,01 F. Angelico [34] 236 3,31 ± 2,0
Trần Hữu Dàng [3] 30 1,72 ± 1,15 Huan F. Ascaso [50] 65 2,3 ± 1,1 Phan Thanh Hải [5] 74 1,82 ± 0,86
Chúng tơi 35 2,27 ± 4,92 90 2,98 ± 2,38 <0,01
4.4.4. Chỉ số QUICKI
Khi tiến hành nghiên cứu và thực hành lâm sàng, chỉ số QUICKI là một chỉ số gián tiếp mới được dụng để xác định kháng insulin và đã được áp dụng trên nhiều đối tượng nghiên cứu khác nhau.
- Juan F. Ascaso và cs (2003) tiến hành nghiên cứu với mục đích xác định phương pháp gián tiếp và đơn giản để thăm dị kháng insulin, tác giả đã
chọn giá trị ở vị trí thứ 25 của bách phân vị làm điểm cắt giới hạn để xác định kháng insulin. Kết quả cho thấy chỉ số QUICKI cĩ sự tương quan mạnh với các chỉ số gián tiếp xác định kháng insulin [50].
- Lê Thanh Hải khi nghiên cứu sự kháng insulin, một yếu tố nguy cơ của bệnh tai biến mạch máu não cũng đã dùng chỉ số QUICKI để đánh giá tình trạng kháng insulin [5]
Chỉ số QUICKI được xác định qua cơng thức: QUICKI = 1/log (I + G)
Giá trị trung bình chỉ số QUICKI0 ở nhĩm chứng trong nghiên cứu của chúng tơi (0,8614 ± 0,12). Kết quả này gần tương đương với nghiên cứu của Đào Thị Dừa (0,99 ± 0,09) [4], Trần Thừa Nguyên (2005) khi nghiên cứu chỉ số QUICKI0 ở người béo phì (1,07 ± 0,18) [12] và cao hơn một số tác giả khác như Juan F. Ascaso (0,34 ± 0,02) [50], Masao K và cs (0,375 ± 0,043) [59], Lê Thành Hải (0,51 + 0,01) [5]. Và giá trị QUICKI2 trong nhĩm chứng là: 0,994 ± 0,18 kết quả này cĩ thấp hơn nhĩm chứng của Đào Thị Dừa.
Cũng như chỉ số HOMA, sự khác nhau về giá trị chỉ số QUICKI giữa các nghiên cứu cĩ thể do chỉ số I0 và I2 chi phối làm ảnh hướng đến giá trị QUICKI khơng thống nhất trong các nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, giá trị trung bình của chỉ số QUICKI0
trong nhĩm GNM là 0,89 ± 0,09 thấp hơn giá trị trung bình trong nhĩm chứng 1 ± 0,12, sự khác biệt này rất cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Tĩm lại khi dùng các chỉ số gián tiếp để xác định tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân bị GNM, chúng tơi thấy rằng cĩ hiện tượng biến thiên insulin so với nồng độ glucose ở thời điểm lúc đĩi, tức cĩ hiện tượng kháng insulin trên đối tượng GNM tại thời điểm lúc đĩi.
Để xác định tỷ lệ kháng insulin trong nhĩm GNM, chúng tơi chọm điểm cắt giới hạn trong nhĩm chứng cho từng chỉ số gián tiếp.
-Chỉ số HOMA: theo khuyến cáo của TCYTTG chúng tơi chọn điểm cắt là tứ phân vị cao nhất trong nhĩm chứng làm điểm cắt giới hạn tại thời điểm lúc đĩi. Để xác định kháng insulin khi chỉ số HOMA lớn hơn điểm cắt giới hạn này.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, điểm cắt giới hạn của HOMA0 trong nhĩm chứng ứng với giá trị(1,79). Các trường hợp cĩ HOMA0 lớn hơn (1,79) được xem là kháng insulin.