Kính thưa ơng/bà!
Tơi tên là Trần Thị Lụa, hiện là sinh viên năm cuối ngành Công tác xã hội thuộc Khoa Xã hội học và Công tác xã hội trường Đại học Đà Lạt. Hiện nay, tôi đang tiến hành một đề tài nghiên cứu “Ảnh hưởng tâm lý đến trẻ và gia đình trong cộng đồng người dân bị thiên tai tại thôn Liên Nghĩa, xã Tư Nghĩa, huyện Cát Tiên, tỉnh Lâm Đồng”.
Để thực hiện nghiên cứu này tôi cần thu thập các thông tin về ảnh hưởng tâm lý cũng như khả năng ứng phó của trẻ và gia đình trong và sau khi thiên tai xảy ra thông qua Phiếu thu thập thông tin này.
Tôi xin cam đoan những thông tin cần thu thập khơng nhằm phục vụ mục đích nào khác ngồi việc phục vụ cho khóa luận tốt nghiệp. Thời gian dành trả lời những câu hỏi trong phiếu sẽ không mất q 20 phút.
Rất kính mong gia đình giúp trả lời đầy đủ và chính xác những thơng tin trong phiếu. Sự tham gia trả lời của gia đình sẽ là nguồn thông tin tin cậy và quan trọng giúp tơi hồn thành tốt đề tài nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của gia đình! Tuổi:
Giới tính: Nam Nữ Xin ông/bà đánh dấu (x) vào ô vuông
Đối với người lớn
Câu 1: Trong khi lũ lụt xảy ra, ông/bà cảm thấy như thế nào? (có thể chọn nhiều câu trả lời)
a) Không quan tâm đến ăn uống b) Giảm cân
c) Tăng cân
d) Dễ cáu gắt với người xung quanh
e) Khi ngủ hay giật mình, hoặc hay mơ thấy ác mộng f) Khó tập trung trong cơng việc
Câu 2: Trong khi lũ lụt xảy ra, ơng/bà cảm thấy tình trạng mệt mỏi diễn ra như thế nào? (chọn một câu trả lời)
a) Hầu như không diễn ra b) Thỉnh thoảng c) Thường xuyên
d) Rất thường xuyên
Câu 3: Trong khi lũ lụt xảy ra, nếu ơng/bà bị khó ngủ hoặc mất ngủ thì tình trạng này diễn ra như thế nào?
a) Hầu như không diễn ra b) Thỉnh thoảng
c) Thường xuyên d) Rất thường xuyên
Câu 4: Trong khi lũ lụt xảy ra, ông/bà cảm thấy khả năng tập trung trong công việc như thế nào?
a) Khơng thể tập trung b) Bình thường
c) Tập trung d) Tập trung tốt
Câu 5: Trong khi lũ lụt xảy ra, sự lo lắng của ông/bà diễn ra như thế nào? a) Hầu như không diễn ra
b) Thỉnh thoảng c) Thường xuyên d) Rất thường xuyên
Câu 6: Trong khi lũ lụt xảy ra, ơng/bà có nhận thấy mình: a) Ra mồ hơi
b) Nhịp tim đập nhanh c) Tức ngực
Đối với trẻ em
Câu 7: Trong khi lũ lụt xảy ra, ơng/ bà thấy trẻ trong gia đình có những biểu hiện nào sau đây? (có thể chọn nhiều câu trả lời)
a) Giảm sự thèm ăn b) Giảm cân
c) Tăng cân
d) Không ngủ được hoặc ngủ rất nhiều e) Hay giật mình khi ngủ
f) Buồn bã liên tục
g) Khó tập trung trong việc học hoặc việc nhà
Câu 8: Trong khi lũ lụt xảy ra, ông/bà thấy tinh thần của trẻ như thế nào? Hầu như
không thoảngThỉnh Thườngxuyên Rất thườngxuyên
Hầu như không Thỉnh thoảng Thường xuyên Rất thường xuyên
a) Bình thường b) Hơi căng thẳng c) Căng thẳng d) Rất căng thẳng
Câu 9: Trong khi lũ lụt xảy ra, ông/bà cảm thấy khả năng ứng phó về mặt tinh thần của mình như thế nào?
a) Rất kém b) Kém
c) Bình thường d) Tốt
e) Rất tốt
Câu 10: Trong khi lũ lụt xảy ra, ơng/bà đã ứng phó về mặt tinh thần bằng cách nào? (có thể chọn nhiều câu trả lời)
a) Ngủ nhiều hơn ngày thường
b) Chia sẻ với người khác về mặt tinh thần c) Coi như khơng có chuyện gì xảy ra d) Uống rượu nhiều hơn
e) Cách khác....................................................................................................... .............................................................................................................................. Câu 11: Trong khi lũ lụt xảy ra, ơng/bà thấy trẻ đã ứng phó về mặt tinh thần như thế nào? a) Rất kém b) Kém c) Bình thường d) Tốt e) Rất tốt
Câu 12: Trong khi lũ lụt xảy ra, ông/bà thấy trẻ đã ứng phó về mặt tinh thần bằng cách nào? (có thể chọn nhiều câu trả lời)
a) Trẻ khóc nhiều hơn
b) Trẻ hay đánh nhau với người khác c) Trẻ không muốn đi học
d) Trẻ ngủ nhiều để quên đi lũ lụt
Đối với người lớn
Câu 13: Sau khi lũ lụt xảy ra, ông/bà cảm thấy khả năng tập trung trong công việc như thế nào?
a) Rất kém b) Kém
d) Tốt e) Rất tốt
Câu 14: Sau khi lũ lụt xảy ra, ơng/bà có nghĩ lại về đợt lũ đó khơng? a) Hầu như khơng
b) Thỉnh thoảng c) Thường xuyên d) Rất thường xuyên
Câu 15: Sau khi lũ lụt xảy ra, ông/bà cảm thấy sức khỏe của mình như thế nào? a) Rất kém b) Kém c) Bình thường d) Hơi mệt mỏi e) Mệt mỏi f) Rất mệt mỏi Đối với trẻ em
Câu 16: Sau khi lũ lụt xảy ra, ơng/bà thấy tình trạng sức khỏe của trẻ như thế nào? a) Rất kém b) Kém c) Bình thường d) Hơi mệt mỏi e) Mệt mỏi f) Rất mệt mỏi
Câu 17: Sau khi lũ lụt xảy ra, ông/bà thấy trẻ có những biểu hiện nào sau đây? (có thể chọn nhiều câu trả lời)
a) Sợ đến trường
b) Sợ đến chỗ đơng người
c) Khơng muốn nói chuyện với người xung quanh d) Nhớ kém đi
e) Học tập kém đi f) Cơ thể bị suy nhược
g) Khơng muốn làm bất cứ việc gì
Câu 18: Sau khi lũ lụt xảy ra, ơng/bà thấy tính cách của trẻ thay đổi như thế nào? a) Hay cáu gắt
b) Hay chơi một mình c) Dễ tự ái
d) Ít nói
Câu 19: Sau khi lũ lụt xảy ra, ông/bà cảm thấy khả năng ứng phó về mặt tinh thần của mình như thế nào?
Hầu như
không Thỉnh thoảng Thườngxuyên Rất thườngxuyên
Hầu như khơng Thỉnh thoảng Thường xun Rất thường xun
a) Rất kém b) Kém
c) Bình thường d) Tốt
e) Rất tốt
Câu 20: Sau lũ lụt xảy ra, ơng/bà đã ứng phó về mặt tinh thần bằng cách nào? a) Cố gắng quên đi lũ lụt
b) Đi chơi nhà bà con nơi khác
c) Khơng nói chuyện với mọi người xung quanh d) Ngủ nhiều hơn
e) Cách khác........................................................................................................ Câu 21: Sau lũ lụt xảy ra, ơng/bà thấy khả năng ứng phó về mặt tinh thần của trẻ như thế nào? a) Rất kém b) Kém c) Bình thường d) Tốt e) Rất tốt
Câu 22: Sau lũ lụt xảy ra, ông/bà thấy khả năng ứng phó về mặt tinh thần của trẻ bằng cách nào? (có thể chọn nhiều câu trả lời)
a) Trẻ khơng thích nói chuyện với người xung quanh b) Trẻ hay cáu gắt với người xung quanh
c) Trẻ bỏ học
d) Trẻ hay đánh nhau với trẻ khác
e) Cách khác............................................................................................................ Câu 23: Gia đình gặp bao nhiêu đợt lũ gần đây nhất:...............................................
Một lần nữa xin cảm ơn sự giúp đỡ của gia đình!
Ngày ….tháng…..năm……. Nơi thu thập………………. Người thu thập……………. Hầu như