4.1.3.1. Chất lƣợng quản lý nguồn gốc xuất xứ và giá thuốc kháng sinh
Theo qui định hiện hành hệ thống bán lẻ trực thuộc doanh nghiệp chỉ đƣợc bán lẻ thuốc do doanh nghiệp trực tiếp kinh doanh [64].
Từ kết quả phân tích đánh giá 400 mẫu thuốc KS tại 20 cơ sở bán lẻ cho thấy số thuốc kháng sinh có hóa đơn hợp lệ chỉ đạt 58,2% (bảng 3.7). Nhƣ vậy, hệ thống bán lẻ có tới 41,8% số mẫu kháng sinh lƣu thông không hợp pháp. Đây là một trong những yếu tố có thể gây nguy hại tới ngƣời bệnh khi sử dụng những loại thuốc KS không có nguồn gốc mua bán rõ ràng. Sự tồn tại này đƣợc ngƣời quản lý hệ thống bán lẻ cho biết:
Thứ nhất, do mặt trái của cơ chế thị trƣờng tác động dẫn đến nguồn thuốc KS trốn thuế, lậu thuế có giá bán thấp so với thuốc KS có hóa đơn hợp lệ. Vì mục tiêu lợi nhuận chủ cơ sở bán lẻ đã mua nguồn thuốc trôi nổi này.
Thứ hai, do việc cung cấp thuốc không kịp thời từ kho thuốc cho hệ thống bán lẻ, để có thuốc bán kịp thời chủ cơ sở phải mua thuốc từ nhiều nguồn cung cấp khác nhau trong đó có cả thuốc kháng sinh không hợp pháp.
Trong lĩnh vực quản lý giá thuốc, nhà nƣớc qui định, chủ cơ sở bán lẻ thuốc có trách nhiệm niêm yết giá bán lẻ thuốc trên bao bì đựng thuốc và không đƣợc bán cao hơn giá đã niêm yết [14]. Thực tế, khi tiến hành điều tra mẫu thuốc KS có tại 20 cơ sở phân phối bán lẻ. Kết quả phân tích 400 mẫu thuốc KS bày bán tại các cơ sở bán lẻ đối chiếu với hóa đơn hợp lệ cho thấy số thuốc kháng sinh niêm yết giá đúng qui định chỉ đạt 45,0% (bảng 3.8). Nhƣ vậy, trong hệ thống bán lẻ có tới 55,0% số mẫu thuốc kháng sinh không niêm yết giá hoặc niêm yết giá sai qui định. Không niêm yết giá thuốc hoặc niêm yết giá sai qui định sẽ là một trong những nguyên nhân làm tăng giá thuốc bất hợp lý, gây ảnh hƣởng trực tiếp đến quyền lợi ngƣời bệnh [56]. Đặc biệt, khi giá thuốc tăng cao bệnh nhân nghèo không đủ khả năng chi trả tiền cho số lƣợng thuốc trong đợt điều trị. Dẫn đến tình trạng mua thuốc kháng sinh không đủ liều dùng. Đây chính là yếu tố ảnh hƣởng đến việc sử dụng thuốc kháng sinh không đƣợc hợp lý và an toàn tại tuyến YTCS. Để khắc phục các tiêu cực về giá thuốc gây ảnh hƣởng tới quyền lợi ngƣời bệnh và các tiêu cực về kinh tế trong năm 2007 Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bộ Công thƣơng đã ban hành Thông tƣ liên tịch số 11/2007/TTLT- BYT-BTC-BCT về hƣớng dẫn thực hiện quản lý giá thuốc dùng cho ngƣời. Theo đó, nhà nƣớc qui định 100% thuốc bày bán tại cơ sở bán lẻ phải niêm yết giá thuốc công khai trên bao bì đựng thuốc và không đƣợc bán cao hơn giá đã niêm yết [14].
Tuy nhiên, để niêm yết đƣợc giá thuốc theo qui định điều then chốt là cơ sở bán lẻ phải thực hiện mua thuốc từ các cơ sở phân phối hợp pháp kèm theo hóa đơn hợp lệ. Để làm rõ về những vấn đề bất cập trong việc niêm yết giá
thuốc, ngƣời quản lý cơ sở bán lẻ cho biết: “Nguyên nhân của sự tồn tại này là do các cơ sở bán lẻ tự mua thuốc kháng sinh trôi nổi không có hóa đơn hợp lệ. Nên không có căn cứ để niêm yết giá và nếu có niêm yết cũng chỉ là hình thức”.
Nhƣ vậy, từ việc vi phạm nhập thuốc không có hóa đơn chứng từ hợp lệ sẽ liên quan tới việc vi phạm các chính sách về quản lý giá thuốc.
Theo qui định của pháp luật hiện hành tại thời điểm năm 2009 các trƣờng hợp lƣu thông thuốc không có hóa đơn chứng từ hợp lệ và không niêm yết giá bán lẻ thuốc đều bị xử lý vi phạm hành chính với mức phạt tiền từ 3-15 triệu đồng [37].
4.1.3.2. Chất lƣợng hoạt động bán lẻ thuốc kháng sinh
Theo WHO khuyến cáo chủ cơ sở bán lẻ cần xây dựng mối quan hệ thân thiện với ngƣời bệnh bằng các hình thức nhƣ: Ngƣời bán thuốc cần chủ động hỏi về tình hình sức khỏe, bệnh tật và tiền sử của ngƣời bệnh. Khai thác quá trình sử dụng thuốc nhằm cảnh giác với các thuốc đã gây ra phản ứng bất lợi trƣớc đây. Theo đó, sẽ tiến hành tƣ vấn việc lựa chọn thuốc cho ngƣời bệnh một cách có trách nhiệm và đạo đức trên nguyên tắc vì sự an toàn của ngƣời bệnh. Đặc biệt, WHO khuyến cáo trong liệu pháp điều trị: Một lời nói dịu dàng, một cách tiếp xúc tích cực có thể tạo ra hiệu quả nhƣ dùng thuốc [86], [94].
Qua quan sát 400 lƣợt ngƣời mua thuốc kháng sinh cho thấy tỷ lệ số lƣợt ngƣời đƣợc chủ cơ sở bán lẻ thực hiện thăm hỏi về bệnh và về thuốc đạt 18,2% (bảng 3.9). Việc thăm hỏi ngƣời bệnh để tạo ra mối quan hệ thân thiện giữa ngƣời bán thuốc với ngƣời bệnh còn rất hạn chế, nguyên nhân:
Thứ nhất có thể do nhận thức của ngƣời bán thuốc chƣa thấy hết vai trò trách nhiệm của cơ sở bán lẻ đối với cộng đồng.
Thứ hai, có thể cơ sở bán lẻ chƣa quan tâm tới lợi ích của ngƣời bệnh và đặt sức khỏe của ngƣời bệnh lên trên hết.
Theo nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh, việc mua bán thuốc kháng sinh phải có đơn của bác sĩ và bác sĩ kê đơn phải có chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh [17]. Tuy nhiên, quan sát 400 lƣợt ngƣời mua thuốc, cho thấy số lƣợt
ngƣời mua thuốc kháng sinh theo đơn đạt 23,0% (bảng 3.10). Trong thực tế, việc mua thuốc không đơn là rất phổ biến. Đặc biệt, lƣợt ngƣời mua thuốc kháng sinh chỉ đủ số lƣợng dùng dƣới 5 ngày chiếm tỷ lệ tới 86,5% (bảng 3.12). Tình trạng mua bán thuốc kháng sinh không đơn và mua bán thuốc kháng sinh không đủ liều lƣợng điều trị sẽ có thể gây tác động tiêu cực tới việc sử dụng thuốc kháng sinh không đƣợc hợp lý an toàn. Thực trạng mua bán thuốc không có đơn của bác sĩ và mua thuốc kháng sinh chỉ đủ dùng dƣới 5 ngày là một vấn đề rất phổ biến tại tuyến YTCS. Nguyên nhân, một mặt do ngƣời bán thuốc hƣởng thu nhập theo doanh số bán thuốc nên việc bán thuốc càng nhiều ngƣời mua càng tốt; Mặt khác, ngƣời mua thuốc kháng sinh do tiết kiệm về thời gian hoặc để giảm chi phí đi khám bệnh và đặc biệt là do thói quen nên đã chọn hình thức tự mua thuốc và tự điều trị bằng kháng sinh không đủ liều.
Để việc sử dụng thuốc kháng sinh đƣợc hợp lý và an toàn WHO khuyến cáo các cơ sở bán lẻ thuốc khi bán thuốc phải hƣớng dẫn ngƣời bệnh về cách sử dụng thuốc nhƣ liều lƣợng, cách dùng và thời gian dùng...[94]. Tuy nhiên, khi tiến hành điều tra quan sát 400 lƣợt ngƣời mua thuốc KS tại 20 cơ sở bán lẻ thuốc trong hệ thống phân phối bán lẻ. Kết quả cho thấy số lƣợt ngƣời mua thuốc đƣợc ngƣời bán thuốc hƣớng dẫn chỉ đạt mức 47,0% (bảng 3.13). Điều này, có thể giải lý giải: Ngƣời bán thuốc không dành thời gian ƣu tiên cho việc chỉ dẫn ngƣời mua thuốc về cách sử dụng và có thể do kiến thức dƣợc lâm sàng còn rất hạn chế... Nên việc hƣớng dẫn ngƣời bệnh sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý an toàn chƣa đáp ứng đƣợc theo qui định của Bộ Y tế. Đây cũng là một yếu tố gây ảnh hƣởng tiêu cực đến việc sử dụng thuốc kháng sinh không đƣợc hợp lý và an toàn.
Hƣớng dẫn sử dụng thuốc một điều tƣởng chừng đơn giản, nhƣng để đạt đƣợc hiệu quả sử dụng thuốc hợp lý an toàn thì cần phải có kiến thức chuyên môn, sự tận tâm trong công việc và cả sự cộng tác của ngƣời bệnh. Do vậy, các giải pháp nâng cao trình độ chuyên môn và đặt lợi ích của ngƣời bệnh và sức khỏe của cộng đồng lên trên hết là điều các cơ sở bán lẻ thuốc cần phải hƣớng tới.
4.1.3.3. Chất lƣợng ghi sổ theo dõi nhập xuất thuốc kháng sinh
Thực hiện các qui trình kiểm soát chất lƣợng thuốc trong các cơ sở bán lẻ là một việc làm thƣờng qui của chủ cơ sở bán lẻ. Bộ Y tế qui định các cơ sở bán lẻ tự thiết lập sổ ghi chép các hoạt động mua bán thuốc, thông tin ghi trong sổ bảo đảm đƣợc việc truy tìm đƣợc nhà sản xuất thuốc gốc, nhà nhập khẩu, nhà phân phối trung gian và cá nhân mua thuốc. Qui định này, đƣợc Bộ Y tế triển khai thành công trong các hoạt động liên quan đến thuốc gây nghiện và thuốc hƣớng tâm thần [23], [24].
Tuy nhiên, việc thực hiện qui trình kiểm soát chất lƣợng thuốc tại hệ thống bán lẻ đang là những vấn đề khó khăn và phức tạp. Kết quả phân tích 400 mẫu thuốc KS bày bán tại các cơ sở bán lẻ đối chiếu với các thông tin đƣợc ghi trong sổ mua bán và theo dõi chất lƣợng thuốc cho thấy: Theo dõi đƣợc số lô sản xuất, hạn dùng đạt 4,5% (bảng 3.14); Thông tin tên địa chỉ ngƣời mua đạt 5,8% (bảng 3.15).
Tên, địa chỉ ngƣời mua thuốc không theo dõi đƣợc sẽ không có cơ sở để thu hồi thuốc kém chất lƣợng trong các trƣờng hợp thuốc này đã bán cho ngƣời bệnh. Việc không thu hồi kịp thời đƣợc thuốc kém chất lƣợng khi đã bán cho ngƣời bệnh, gây ảnh hƣởng tiêu cực đến việc sử dụng thuốc kháng sinh không đƣợc an toàn cho ngƣời bệnh. Mặt khác, không theo dõi đƣợc số lô sản xuất và hạn sử dụng của thuốc sẽ không có căn cứ để thu hồi thuốc kém chất lƣợng đƣợc chính xác và kịp thời.
Nguyên nhân của việc không theo dõi đƣợc các thông tin về thuốc kháng sinh có tại cơ sở bán lẻ là do thuốc kháng sinh mua từ cơ sở kinh doanh không hợp pháp, không có hóa đơn hợp lệ để làm căn cứ ghi sổ. Nhƣ vậy, hệ quả của việc mua thuốc không hợp pháp dẫn tới không theo dõi đƣợc các thông tin về thuốc kháng sinh. Theo qui định tại Nghị định số 45/2005/NĐ-CP việc không mở sổ ghi chép các hoạt động nhập, xuất thuốc sẽ bị xử phạt hành chính trong lĩnh vực về y tế [37].