4.3.3.1. Chất lƣợng quản lý nguồn gốc xuất xứ và giá thuốc sau can thiệp
Trƣớc thực tế thuốc kháng sinh từ nguồn phân phối không hợp pháp xâm nhập vào các cơ sở bán lẻ. Tình trạng này, dẫn đến một nguy hại các cơ sở bán lẻ đang cung cấp cho cộng đồng một tỷ lệ thuốc kháng sinh không có cơ sở để khẳng định rằng những thuốc không có hóa đơn hợp lệ là thuốc đảm bảo chất lƣợng.
Theo qui định hệ thống bán lẻ của Công ty Cổ phần Dƣợc phẩm Bắc Giang duy nhất chỉ đƣợc phép nhập thuốc từ hệ thống bán buôn của công ty để bán lẻ. Theo đó thuốc có trong cơ sở bán lẻ phải có trong hóa đơn hợp lệ của công ty. Tuy nhiên, dƣới tác động mặt trái của cơ chế thị trƣờng việc các cơ sở bán lẻ trong hệ thống phân phối thuốc của công ty nhập thuốc từ nhiều nguồn phân phối khác nhau trong đó có cả nguồn thuốc bất hợp lý.
Để giải quyết vấn đề tồn tại nêu trên, giải pháp can thiệp đƣợc áp dụng nguyên tắc “Thuốc đi theo đƣờng phân phối cơ bản” do WHO hƣớng dẫn: thuốc từ cơ sở phân phối tuyến tỉnh, về cơ sở phân phối tuyến huyện và đến hệ thống bán lẻ trên địa bàn. Theo qui trình này, hệ thống bán lẻ duy nhất chỉ đƣợc mua thuốc từ cơ sở phân phối bán buôn của công ty.
Chỉ số đánh giá đƣợc sử dụng trong giải pháp này đƣợc căn cứ vào chỉ tiêu qui định trong các văn bản pháp qui “Cơ sở bán lẻ thuốc chỉ đƣợc phép mua thuốc từ cơ sở kinh doanh thuốc hợp pháp” và qui định của Chính phủ “Thuốc
có tại cơ sở bán lẻ phải có trong hóa đơn hợp lệ” [45], [47]. Nên chỉ số đánh giá là thuốc có hóa đơn hợp lệ.
Tác động của giải pháp can thiệp lên việc nhập thuốc từ cơ sở phân phối hợp pháp. Số mẫu thuốc kháng sinh có hóa đơn hợp lệ sau can thiệp cao hơn trƣớc can thiệp là 20,0% với mức ý nghĩa thống kê p<0,0001 (bảng 3.22). Điều này cho thấy chất lƣợng phân phối thuốc sau can thiệp đã hợp lý hơn so với trƣớc can thiệp. Tuy nhiên, tác động can thiệp lên 2 nhóm bán lẻ N1 và N2 là nhƣ nhau, nhƣng chỉ số hiệu quả can thiệp của nhóm N2 cao hơn nhóm N1 tới 60,93% (bảng 3.22). Kết quả kiểm định Chi-Square cho thấy việc thực hiện nhập thuốc kháng sinh có hóa đơn hợp lệ liên quan với mức độ quản lý và điều hành cơ sở bán lẻ. Nhóm cơ sở bán lẻ N2 chịu sự quản lý trực tiếp và toàn diện của công ty thì ít nguy cơ xảy ra sai phạm trong việc nhập thuốc không hợp pháp.
Tƣơng tự, nghiên cứu của Nguyễn Văn Yên (2011) công bố: Đã có sự khác biệt về số loại thuốc thiết yếu tại nhà thuốc ở hai đối tƣợng sở hữu, số loại thuốc ở những nhà thuốc mà dƣợc sĩ đại học là chủ đầu tƣ nhà thuốc nhiều hơn so với nhà thuốc mà dƣợc sĩ chỉ là ngƣời phụ trách chuyên môn hợp tác với chủ đầu tƣ nhà thuốc [74].
Mặt khác, thuốc là một loại hàng hóa thiết yếu, ngƣời bệnh phải bắt buộc dùng cho điều trị bệnh. Hơn nữa tại nơi bán lẻ, thuốc là loại hàng hoá gần nhƣ không có hiện tƣợng mặc cả giá. Do vậy, việc xây dựng thặng số bán lẻ và việc thực hiện giá bán lẻ phải thật sự hợp lý. Tuy nhiên, việc niêm yết giá tƣởng chừng đơn giản nhƣng vô cùng phức tạp nếu nhƣ hệ thống bán lẻ trực thuộc công ty tuân thủ việc nhập thuốc từ hệ thống bán buôn của công ty thì đƣơng nhiên niêm yết giá thuốc theo qui định là hoàn toàn thực hiện đƣợc. Ngƣợc lại các trƣờng hợp mua thuốc không hóa đơn hợp lệ vậy niêm yết giá theo giá nào? Đây chính là nguyên nhân dẫn đến hiện tƣợng không niêm yết đƣợc giá bán lẻ và niêm yết giá chỉ là hình thức.
Chỉ số đánh giá của giải pháp can thiệp hoàn toàn căn cứ vào tiêu chí đƣợc qui định trong Luật Dƣợc và các văn bản pháp qui hiện hành [32], [38].
Trƣớc tiên các cơ sở bán lẻ phải thực hiện qui trình mua thuốc của công ty theo đúng qui định “Mua thuốc từ cơ sở phân phối thuốc hợp pháp phải kèm theo hóa đơn hợp lệ”. Theo đó cơ sở bán lẻ căn vào giá ghi trên hóa đơn xuất bán lẻ hợp lệ này làm căn cứ pháp lý để niêm yết giá thuốc bán lẻ.
Tác động của can thiệp lên chủ cơ sở bán lẻ thuốc trong việc thực hiện các qui định pháp luật về niêm yết giá bán lẻ. Sau can thiệp, mức độ niêm yết giá đúng qui định đã đƣợc cải thiện: Số mẫu niêm yết giá đúng sau can thiệp cao hơn so với trƣớc can thiệp 28,8%, sự chênh lệch này có ý nghĩa thống kê với p<0,0001 (bảng 3.24). Tuy nhiên, nhóm bán lẻ N2 đã có sự chuyển biến tích cực có chỉ số can thiệp cao hơn nhóm N1 là 70,7%. Để kiểm định sự khác biệt này, chúng tôi sử dụng phƣơng pháp Chi-Square cho thấy: Cơ sở bán lẻ đƣợc quản lý trực tiếp và toàn diện thì tuân thủ các nguyên tắc hoạt động bán lẻ thuốc kháng sinh tốt hơn các cơ sở bán lẻ không chịu sự quản lý trực tiếp và toàn diện.
4.3.3.2. Chất lƣợng hoạt động bán lẻ thuốc kháng sinh sau can thiệp
Một số các nghiên cứu gần đây công bố mỗi khi bị bệnh ngƣời bệnh đều tìm đến các cơ sở bán lẻ để mua thuốc tự điều trị, đặc biệt việc mua thuốc kháng sinh tự điều trị chỉ dùng trong 2-3 ngày là một thực trạng khá phổ biến trong cộng đồng. Việc tự mua thuốc kháng sinh để tự điều trị không đủ liều sẽ gây nguy hại cho ngƣời bệnh do sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý dẫn đến nguy cơ vi khuẩn đề kháng kháng sinh.
Mục tiêu đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn là một trong những Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam. Bộ Y tế đã xác định thuốc đến đƣợc tay ngƣời bệnh hầu hết phải thông qua hoạt động của cơ sở bán lẻ. Do vậy, vị trí vai trò của ngƣời phụ trách chuyên môn tại các cơ sở bán lẻ thuốc có tác động rất lớn tới ngƣời bệnh khi tiếp cận với thuốc. Trƣớc thực trạng nhận thức của ngƣời bệnh về sử dụng thuốc kháng sinh còn hạn chế: 39,4% biết về thời gian sử dụng, 56,6% biết đƣợc chỉ định dùng KS, 58,2% ngƣời mua thực hiện theo chỉ dẫn của ngƣời bán thuốc [51], [58], [69].
Để có giải pháp nâng cao chất lƣợng bán lẻ thuốc kháng sinh góp phần vào việc sử dụng thuốc kháng sinh đƣợc hợp lý an toàn tại tuyến y tế cơ sở. Nhóm nghiên cứu đã tập huấn ngƣời bán lẻ thuốc tại 20 cơ sở bán lẻ về nội dung hƣớng dẫn ngƣời bệnh sử dụng thuốc KS hợp lý và an toàn.
Chỉ số đánh giá đƣợc tính bằng số lƣợt ngƣời mua thuốc đƣợc ngƣời bán thuốc: Thăm hỏi về bệnh và về thuốc; Vận động ngƣời bệnh ƣu tiên sử dụng thuốc sản xuất tại Việt Nam và khuyến cáo ngƣời bệnh dùng thuốc kháng sinh tối thiểu đƣợc 5 ngày; Hƣớng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh bằng 1 trong 3 hình thức: Hƣớng dẫn bằng lời nói hoặc bằng cách viết ra giấy gắn lên bao bì đựng thuốc hoặc kết hợp cả 2 hình thức. Nội dung hƣớng dẫn bao gồm: Liều lƣợng trong ngày, liều lƣợng trong đợt điều trị, cách dùng thuốc kháng sinh và các trƣờng hợp phải ngừng sử dụng thuốc kháng sinh.
Dƣới tác động của các giải pháp can thiệp lên đối tƣợng là chủ cơ sở bán lẻ cho thấy: Chất lƣợng lƣợng hoạt động bán lẻ thuốc kháng sinh đã từng bƣớc đƣợc cải thiện, cụ thể các chỉ số sau can thiệp đều cao hơn so với trƣớc can thiệp nhƣ: Số lƣợt ngƣời đƣợc thăm hỏi là 22,6% (bảng 3.26); số lƣợt ngƣời mua thuốc sản xuất tại Việt Nam là 13,6% (bảng 3.28); số lƣợt ngƣời mua thuốc kháng sinh dùng đƣợc tối thiểu 5 ngày là 16,5% (bảng 3.30) và số lƣợt ngƣời đƣợc hƣớng dẫn sử dụng thuốc là 21,0 % (bảng 3.32). Tuy nhiên, chỉ số hiểu quả can thiệp nâng cao chất lƣợng bán lẻ thuốc kháng sinh của nhóm N2 luôn cao hơn nhóm N1.
4.3.3.3. Chất lƣợng ghi sổ theo dõi nhập xuất thuốc kháng sinh sau can thiệp
Thực hiện các qui trình kiểm soát chất lƣợng thuốc trong các cơ sở bán lẻ là một qui trình đƣợc thực hiện một cách thƣờng qui. Để kiểm soát đƣợc chất lƣợng thuốc lƣu thông trong cơ sở bán lẻ đòi hỏi việc làm đầu tiên là thiết lập đƣợc một hệ thống sổ ghi chép về qui trình nhập/mua thuốc, bảo quản thuốc và xuất/bán thuốc. Sổ theo dõi này phải đảm bảo các thông tin cơ bản về thuốc nhƣ: Tên thuốc, nồng độ/hàm lƣợng, dạng bào chế, nơi sản xuất, số lô sản xuất/số
kiểm soát, hạn sử dụng, tên địa chỉ nơi bán, số lƣợng mua, tên địa chỉ ngƣời mua, số lƣợng bán (phụ lục số 2).
Tuy nhiên, hiện nay chƣa có một mẫu số theo dõi chất lƣợng thuốc đƣợc qui định thống nhấp áp dụng cho các cơ sở bán lẻ. Do vậy, Bộ Y tế khuyến cáo các cơ sở bán lẻ tự thiết lập sổ theo dõi này, sao cho các thông tin ghi trong sổ theo dõi này bảo đảm đƣợc việc truy tìm đƣợc đƣờng đi của thuốc.
Giải pháp nâng cao chất lƣợng ghi sổ theo dõi chất lƣợng thuốc kháng sinh để theo dõi đầy đủ các thông tin cơ bản cho từng loại thuốc. Các thông tin đƣợc theo dõi trong sổ này phải đảm bảo đủ căn cứ để truy tìm đƣợc đƣờng đi của thuốc.
Tác động của giải pháp can thiệp cho thấy chất lƣợng ghi sổ theo dõi nhập, xuất thuốc kháng sinh đã đƣợc cải thiện, cụ thể: Số mẫu thuốc kháng sinh ghi sổ theo dõi số lô, hạn dùng và tên địa chỉ ngƣời mua sau can thiệp cao hơn so với trƣớc can thiệp lần lƣợt là 47,5% và 23,7 % (bảng 3.34 và bảng 3.36). Tuy nhiên, việc thực hiện ghi sổ theo dõi các thông tin về thuốc kháng sinh đã phụ thuộc vào mức độ quản lý cơ sở bán lẻ thuốc.
Theo báo cáo đánh giá tình hình triển khai nguyên tắc, tiêu chuẩn GPP của Bộ Y tế và một số nghiên cứu gần đây công bố: Có tới 90 -100% số cơ sở bán lẻ ghi sổ sách theo dõi hoạt động mua bán thuốc chỉ là hình thức [29], [74]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này các giải pháp can thiệp về việc thực hiện lƣu giữ các thông tin về thuốc kháng sinh đã đƣợc cải thiện rõ rệt đối với nhóm bán lẻ do doanh nghiệp sở hữu, đối với nhóm bán lẻ do tƣ nhân sở hữu không đƣợc cải thiện hoặc cải thiện rất ít.