4.3.1. Đánh giá chất lƣợng hệ thống phân phối thuốc sau can thiệp
Để giải quyết những vấn đề tồn tại trong hệ thống phân phối thuốc, chúng tôi đã đƣa ra các giải pháp củng cố và hoàn thiện hệ thống phân phối thuốc. Các giải pháp can thiệp tập trung vào việc nâng cao chất lƣợng hệ thống phân phối thuốc với mục tiêu đầu tƣ nâng cấp hệ thống phân phối thuốc đáp ứng đƣợc nguyên tắc tiêu chuẩn GPs do Bộ Y tế qui định.
Chỉ tiêu đánh giá chất lƣợng hệ thống phân phối đƣợc căn cứ vào chỉ số đạt nguyên tắc tiêu chuẩn: GDP áp dụng cho cơ sở bán buôn, GSP áp dụng cho cơ sở bảo quản thuốc và chỉ số GPP áp dụng cho cơ sở bán lẻ thuốc.
Giải pháp này tập chung vào việc đào tạo, tập huấn cho các đối tƣợng đƣa vào nghiên cứu về nội dung triển khai nguyên tắc GPs. Khi các đối tƣợng đƣa vào nghiên cứu can thiệp hoàn thành chƣơng trình đào tạo tập huấn, chúng tôi tiến hành từng giải pháp can thiệp cho từng nhóm đối tƣợng.
Tổ chức can thiệp đƣợc thực hiện trong một thời gian dài vì thủ tục đầu tƣ nâng cấp cơ sở kinh doanh thuốc phải tuân theo qui trình thẩm định của cơ quan quản lý nhà nƣớc. Dƣới tác động của các giải pháp can thiệp vào hệ thống phân phối thuốc và kết quả đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp nhƣ sau:
Về cơ sở phân phối tuyến tỉnh sau can thiệp đã áp dụng đƣợc đồng thời 2 nguyên tắc tiêu chuẩn GDP và GSP thay cho trƣớc can thiệp đạt 1 chỉ số GDP. Chỉ số GDP và GSP sau can thiệp tại Bắc Giang hơn hẳn các cơ sở phân phối tuyến tỉnh ở các địa phƣơng khác nhƣ Lạng Sơn, Tuyên Quang và Thái Nguyên vì các cơ sở phân phối ở các địa phƣơng này chỉ đạt duy nhất chỉ số GDP.
Về hệ thống phân phối tuyến huyện sau can thiệp, chỉ số GDP đạt 8/9 cơ sở thay cho trƣớc can thiệp chỉ số GDP bằng 0. Về tác động của các giải pháp can thiệp vào hệ thống bán lẻ thuốc sau can thiệp, chỉ số GPP đạt 18/208 thay cho trƣớc can thiệp chỉ số GPP bằng 0 (bảng 3.17). Trong khi, Bộ Y tế qui định quá lộ trình triển khai áp dụng GPP cơ sở bán lẻ nào đạt nguyên tắc tiêu chuẩn GPP chỉ đƣợc bán lẻ thuốc thuộc danh mục thuốc không kê đơn đƣợc qui định tại Thông tƣ số 8/2009/TT-BYT [20], [26]. Nên việc triển khai cơ sở bán lẻ đạt GPP có ý nghĩa nâng cao chất lƣợng bán lẻ thuốc và đạt đƣợc mục tiêu mở rộng phạm vi cung cấp thuốc thiết yếu trong đó có kháng sinh cho tuyến YTCS.
Nhƣ vậy, về cấu trúc của hệ thống phân phối thuốc liên kết theo chiều dọc tuyến tỉnh có cơ sở phân phối thuốc đạt GSP/GDP, tuyến huyện hình thành hệ thống phân phối 8/9 cơ sở đạt GDP và trên địa bàn 10 huyện và thành phố hình thành hệ thống bán lẻ gồm 18/208 cơ sở đạt GPP cùng hoạt động trong một hệ thống bán buôn và bán lẻ thuốc.
Các giải pháp can thiệp tác động vào hệ thống phân phối thuốc từ tuyến tỉnh tới tuyến huyện cơ bản đã đạt đƣợc mục tiêu đề ra. Nguyên nhân của các
giải pháp can thiệp thành công là do nhận thức của các đối tƣợng can thiệp về việc triển khai áp dụng GSP, GDP và GPP một cách đầy đủ. Mặt khác, hệ thống phân phối này kế thừa từ hệ thống phân phối của nhà nƣớc nên cơ sở vật chất và điều kiện hoạt động đã phần nào đƣợc chuẩn hóa theo GSP, GDP và GPP. Từ kết quả của các giải pháp can thiệp vào hệ thống phân phối thuốc của Công ty Cổ phần Dƣợc phẩm Bắc Giang cho thấy việc áp dụng các nguyên tắc tiêu chuẩn GPs vào doanh nghiệp dƣợc địa phƣơng sau cổ phần hóa là hoàn toàn thực hiện đƣợc.
Tuy nhiên, trong hệ thống bán buôn còn 1 cơ sở phân phối tại huyện Sơn Động không đạt GDP là do cơ sở này nhà nƣớc đang điều chỉnh qui hoạch xây dựng. Đối với 2 cơ sở bán lẻ không đạt GPP trong nhóm can thiệp, là do các cơ sở này thuộc tƣ nhân sở hữu nên việc áp dụng nguyên tắc tiêu chuẩn GPP trƣớc lộ trình qui định của Bộ Y tế là hoàn toàn phụ thuộc vào khả năng đầu tƣ nâng cấp cơ sở bán lẻ của ngƣời lao động.
Thứ hai, tác động của giải pháp can thiệp lên qui trình hoạt động phân phối thuốc theo nguyên tắc thuốc đi theo đƣờng phân phối cơ bản do WHO hƣớng dẫn: Thuốc từ cơ sở phân phối tuyến tỉnh, về cơ sở phân phối tuyến huyện và đến hệ thống bán lẻ trên địa bàn. Thực tế, cho thấy đầu tƣ cơ sở vật chất để đạt đƣợc các điều kiện về GSP, GDP và GPP là hoàn toàn có thể đạt đƣợc. Nhƣng thực hiện các hoạt động phân phối thuốc theo nguyên tắc tiêu chuẩn GSP/GDP/GPP là rất khó bởi vì các hoạt động này hoàn toàn ảnh hƣởng tới lợi ích cá nhân, lợi ích nhóm của các đối tƣợng chịu tác động của can thiệp. Theo Nghiên cứu của Nguyễn Văn Yên và cộng sự (2011) đã công bố: Việc duy trì các tiêu chí về cơ sở vật chất trong nhà thuốc sau khi thẩm định cấp phép có xu hƣớng giảm dần, đặc biệt tiêu chí “có bàn tƣ vấn” giảm chỉ còn 6,2% nhà thuốc duy trì [73].
Đối với kho thuốc đạt GSP tuyến tỉnh hoạt động theo sự điều phối của Phòng quản lý chất lƣợng. Thuốc nhập từ nhà sản xuất/nhập khẩu để cung cấp cho hệ thống phân phối tuyến huyện. Thuốc lƣu thông từ kho thuốc GSP tới hệ thống phân phối (GDP) tuyến huyện và tới các cơ sở bán lẻ trong công ty. Qui
trình phân phối thuốc do Phòng quản lý chất lƣợng kiểm soát và duy trì theo chính sách chất lƣợng thống nhất của công ty.
Hệ thống phân phối tuyến huyện duy nhất nhập thuốc từ kho GSP tuyến tỉnh để cung cấp cho các cơ sở bán lẻ trên địa bàn.
Hệ thống bán lẻ thuốc nhập thuốc duy nhất từ cơ sở phân phối thuốc (GDP) tuyến huyện để bán lẻ. Đặc biệt, hệ thống bán lẻ thuốc sau can thiệp đã đƣợc cải thiện về cơ cấu loại hình bán lẻ trƣớc can thiệp số đại lý bán thuốc 55,7% sau can thiệp tỷ lệ này giảm còn 47,1%. Số cơ sở đại lý thuốc giảm và số cơ sở quầy thuốc tăng có ý nghĩa thiết thực về việc mở rộng phạm vi chăm sóc sức khỏe bằng thuốc tại tuyến YTCS. Việc mở rộng hệ thống phân phối và cung ứng thuốc rộng khắp trên địa bàn tỉnh là một chỉ tiêu khuyến khích của Bộ Y tế đối với các tỉnh miền núi nhƣ Bắc Giang [34]. Ý nghĩa của việc củng cố và nâng cao chất lƣợng của hệ thống phân phối và cung ứng thuốc rộng khắp trong tuyến YTCS là: Nhằm đáp ứng thƣờng xuyên và kịp thời nhu cầu sử dụng thuốc tại cộng đồng. Điều đó có ý nghĩa thiết thực trong việc đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý an toàn theo mục tiêu Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam qui định.
Kết quả của giải pháp can thiệp này đã điều chỉnh các hoạt động nhập thuốc tại hệ thống bán lẻ. Sau can thiệp hệ thống bán lẻ duy nhất nhập thuốc từ hệ thống phân phối của công ty (hình 3.2).
4.3.2. Đánh giá chất lƣợng hoạt động của kho thuốc sau can thiệp
Nhóm nghiên cứu tham mƣu với Ban giám đốc thực hiện một số giải pháp can thiệp nhằm từng bƣớc giải quyết đƣợc tình trạng các cơ sở bán lẻ đang vi phạm việc mua thuốc kháng sinh từ cơ sở kinh doanh không hợp pháp (thuốc không có hóa đơn hợp lệ). Nguyên nhân, đƣợc xác định do kho thuốc không đáp ứng đủ nhu cầu thuốc kháng sinh cho hệ thống bán lẻ và giá thuốc bán lẻ cùng loại cao hơn giá thuốc tại cơ sở bán lẻ khác trên địa bàn. Để giải quyết tình trạng này các giải pháp can thiệp cần phải đạt đƣợc 2 mục tiêu cơ bản:
Kho tồn trữ thuốc kháng sinh đảm bảo đủ thuốc cung cấp kịp thời cho hệ thống bán lẻ trực thuộc công ty;
Áp dụng các mô hình quản lý tồn trữ để giảm chi phí trong khâu phân phối lƣu thông nhằm tăng khả năng cạnh tranh về giá bán lẻ. Để thực hiện đƣợc 2 mục tiêu này, bộ phận quản lý và điều hành kho thuốc đã áp dụng một số nguyên lý cơ bản về quản trị tồn kho:
Dùng kỹ thuật phân tích ABC để phân loại thuốc kháng sinh theo nhóm A, B, C. Khi đó nhóm A sẽ ƣu tiên trong tồn trữ và đầu tƣ tài chính trong mua thuốc. Từ dữ liệu này làm cơ sở cho ngƣời quản lý và điều hành kho thuốc và hệ thống bán lẻ dự báo nhu cầu thuốc kháng sinh cho năm 2010. Tiêu chí lựa chọn nhà cung cấp nhƣ sau: Thuốc kháng sinh cùng tên hoạt chất, hàm lƣợng, dạng bào chế và cùng cơ sở sản xuất đạt tiêu chuẩn GMP-WHO, thực hiện mua của nhà cung cấp có giá bán thấp hơn; Trong trƣờng hợp giá thuốc cùng loại sản xuất tại Việt Nam và thuốc ngoại nhập sẽ ƣu tiên mua thuốc sản xuất tại Việt Nam. Đối với những loại thuốc KS, đặc biệt thuốc KS có số lƣợng phân phối lớn sẽ áp dụng mô hình QDM.
Giải pháp can thiệp kháng sinh cùng loại trong nhóm A sẽ ƣu tiên mua thuốc sản xuất tại Việt Nam. Sau tác động của giải pháp can thiệp thuốc kháng sinh sản xuất tại Việt Nam có trong nhóm A sau can thiệp đã tăng lên so với trƣớc can thiệp là 17,2% theo chủng loại và 2,0% theo giá trị (bảng 3.18). Việc ƣu tiên mua thuốc sản xuất tại Việt Nam để phân phối bán lẻ cho tuyên YTCS giúp cho cộng đồng từng bƣớc nhận thức đúng về chất lƣợng thuốc sản xuất tại Việt Nam mà Bộ Y tế đang hƣớng tới. Theo mục tiêu của Bộ Y tế trong lộ trình triển khai Đề án “Ngƣời Việt Nam ƣu tiên dùng thuốc Việt Nam” hàng năm hệ thống cung ứng thuốc cho cộng đồng tăng tỷ lệ thuốc sản xuất tại Việt Nam từ 3- 5% [35]. Nhƣ vậy, việc áp dụng giải pháp mua thuốc cùng loại sản xuất tại Việt Nam từng bƣớc thay thế thuốc ngoại nhập là có thể thực hiện đƣợc.
Trong hoạt động tác nghiệp về quản lý tồn trữ thuốc cho hệ thống bán lẻ yêu cầu ngƣời quản lý điều hành kho thuốc và nhân viên giữ kho thực hiện kiểm
kê thuốc kháng sinh theo kỹ thuật phân loại ABC: Kháng sinh nhóm A, kiểm kê 01lần/tháng thay cho trƣớc đây kiểm kê 6 tháng/lần; Kháng sinh nhóm B, kiểm kê 01 lần/quí thay cho trƣớc đây kiểm kê 06 tháng/lần; Kháng sinh nhóm C, kiểm kê 06 tháng/lần. Việc ƣu tiên kiểm soát thuốc kháng sinh nhóm A sẽ giúp cho công tác kế toán thông kê phân tích dữ liệu xuất, nhập, tồn trong quản lý kho thuốc đƣợc chính xác và kịp thời. Theo đó, việc dự báo nhu cầu thuốc cho những lần tiếp theo sát với nhu cầu phân phối bán lẻ hơn. Kết quả sau can thiệp nhóm thuốc kháng sinh đƣợc ƣu tiên trong quản lý tồn trữ theo phân loại ABC mức độ kho thuốc đáp ứng số lƣợt dự trù mua thuốc cho hệ thống bán lẻ trong năm 2010 (SCT) tăng lên 37,6% so với năm 2009 (TCT) (bảng 3.20). Từ việc ứng dụng kỹ thuật phân loại ABC trong quản lý tồn kho: Tỷ lệ % số báo cáo kiểm kê tồn kho chính xác trong năm 2010 (SCT) tăng so với năm (2009) là 25,0% (bảng 3.21).
Thực hiện giải pháp nhằm đáp ứng đủ thuốc kháng sinh cho hệ thống bán lẻ trực thuộc. Đặc biệt, việc áp dụng mô hình QDM để mua thuốc kháng sinh cephalexin 500mg.
Theo kết quả phân tích ABC về thuốc kháng sinh đã cung cấp cho hệ thống bán lẻ năm 2009 cho thấy cephalexin 500mg chiếm tỷ lệ 5,08% về giá trị (cao nhất trong 140 loại thuốc kháng sinh đã phân phối). Do đó, nhóm nghiên cứu tiến hành thí điểm dự báo về nhu cầu thuốc cephalexin 500mg theo mô hình QDM cho năm 2010 đƣợc diễn giải tại phụ lục số 1.
Tác động của giải pháp can thiệp cho thấy tỷ lệ số lƣợng cephalexin 500mg cung cấp cho hệ thống bán lẻ trong năm 2010 (SCT) tăng so với năm 2009 (TCT) là 14,57% (bảng 3.19).
Từ kết quả phân tích trên nhận thấy việc áp dụng mô hình QDM để mua, tồn trữ thuốc kháng sinh đã từng bƣớc cải thiện đƣợc tình trạng cung cấp thuốc không kịp thời cho hệ thống bán lẻ.
Điều quan trọng là chỉ có hệ thống bán lẻ trực thuộc doanh nghiệp mới có lợi thế áp dụng mô hình QDM, còn cơ sở bán lẻ đơn lẻ khó có thể thực hiện đƣợc mô hình này.
Từ kết quả phân tích trên cho thấy việc kho thuốc ứng dụng các nguyên lý quản lý tồn kho và việc áp dụng mô hình QDM để mua, tồn trữ thuốc kháng sinh đã từng bƣớc giải quyết đƣợc tình trạng kho thuốc cung cấp thuốc không kịp thời cho hệ thống bán lẻ. Giải pháp can thiệp này có ý nghĩa thực tiễn, tạo ra lợi thế cạnh tranh về giá nên công ty đã và đang áp dụng có hiệu quả cho các nhóm thuốc khác. Theo báo cáo tài chính của công ty năm 2010, 2011, 2012 số tiền đƣợc hƣởng chính sách khấu trừ giá do Công ty cổ phần dƣợc Hậu Giang sản xuất lần lƣợt là 270.660.000 đồng, 596.250.000 đồng và 301.753.000 đồng.
4.3.3. Đánh giá chất lƣợng bán lẻ thuốc kháng sinh sau can thiệp
4.3.3.1. Chất lƣợng quản lý nguồn gốc xuất xứ và giá thuốc sau can thiệp
Trƣớc thực tế thuốc kháng sinh từ nguồn phân phối không hợp pháp xâm nhập vào các cơ sở bán lẻ. Tình trạng này, dẫn đến một nguy hại các cơ sở bán lẻ đang cung cấp cho cộng đồng một tỷ lệ thuốc kháng sinh không có cơ sở để khẳng định rằng những thuốc không có hóa đơn hợp lệ là thuốc đảm bảo chất lƣợng.
Theo qui định hệ thống bán lẻ của Công ty Cổ phần Dƣợc phẩm Bắc Giang duy nhất chỉ đƣợc phép nhập thuốc từ hệ thống bán buôn của công ty để bán lẻ. Theo đó thuốc có trong cơ sở bán lẻ phải có trong hóa đơn hợp lệ của công ty. Tuy nhiên, dƣới tác động mặt trái của cơ chế thị trƣờng việc các cơ sở bán lẻ trong hệ thống phân phối thuốc của công ty nhập thuốc từ nhiều nguồn phân phối khác nhau trong đó có cả nguồn thuốc bất hợp lý.
Để giải quyết vấn đề tồn tại nêu trên, giải pháp can thiệp đƣợc áp dụng nguyên tắc “Thuốc đi theo đƣờng phân phối cơ bản” do WHO hƣớng dẫn: thuốc từ cơ sở phân phối tuyến tỉnh, về cơ sở phân phối tuyến huyện và đến hệ thống bán lẻ trên địa bàn. Theo qui trình này, hệ thống bán lẻ duy nhất chỉ đƣợc mua thuốc từ cơ sở phân phối bán buôn của công ty.
Chỉ số đánh giá đƣợc sử dụng trong giải pháp này đƣợc căn cứ vào chỉ tiêu qui định trong các văn bản pháp qui “Cơ sở bán lẻ thuốc chỉ đƣợc phép mua thuốc từ cơ sở kinh doanh thuốc hợp pháp” và qui định của Chính phủ “Thuốc
có tại cơ sở bán lẻ phải có trong hóa đơn hợp lệ” [45], [47]. Nên chỉ số đánh giá là thuốc có hóa đơn hợp lệ.
Tác động của giải pháp can thiệp lên việc nhập thuốc từ cơ sở phân phối hợp pháp. Số mẫu thuốc kháng sinh có hóa đơn hợp lệ sau can thiệp cao hơn trƣớc can thiệp là 20,0% với mức ý nghĩa thống kê p<0,0001 (bảng 3.22). Điều này cho thấy chất lƣợng phân phối thuốc sau can thiệp đã hợp lý hơn so với trƣớc can thiệp. Tuy nhiên, tác động can thiệp lên 2 nhóm bán lẻ N1 và N2 là nhƣ nhau, nhƣng chỉ số hiệu quả can thiệp của nhóm N2 cao hơn nhóm N1 tới 60,93% (bảng 3.22). Kết quả kiểm định Chi-Square cho thấy việc thực hiện nhập thuốc kháng sinh có hóa đơn hợp lệ liên quan với mức độ quản lý và điều hành cơ sở bán lẻ. Nhóm cơ sở bán lẻ N2 chịu sự quản lý trực tiếp và toàn diện của công ty thì ít nguy cơ xảy ra sai phạm trong việc nhập thuốc không hợp pháp.
Tƣơng tự, nghiên cứu của Nguyễn Văn Yên (2011) công bố: Đã có sự