Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Nghiên cứu mô tả
* Đối với nạn nhân:
Được tính theo công thức cho nghiên cứu mô tả:
p(1-p)
n= Z2(1-/2)x DE d2
Trong đó: n là cỡ mẫu điều tra.
Z(1-/2) : độ tin cậy 95% (Z(1-/2) = 1,96)
p: Tỷ lệnạn nhân chất độc da cam/dioxincó rối loạn tâm lý.
Theo kết quả nghiên cứu của Trương Thị Khánh Hà tại tỉnh Thái Bình cho thấy, có 62,3% nạn nhân biểu hiện chứng lo âu từ mức độ khó chịu đến rất khó chịu [22]. Do vậy, chọn p= 0,623.
1 – p = q = 0,377.
DE (Design effect): dự kiến lấy DE bằng 2,0
d: Sai số tuyệt đối do nghiên cứu lựa chọn, chọn d = 0,05, CI = 95,0%.
Như vậy, thay vào công thức, có cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứulà:
n=(1,962 x 0,623x 0,377)/ 0,052 x 2= 722 người.
Thực tế, nghiên cứu đã tiến hành trên toàn bộ nạn nhân chất độc da cam/dioxin thành phố Biên Hoà là 750 nạn nhân
Tiêu chí lựa chọn đối tượng nghiên cứu [26]:
+ Nạn nhân:Những đối tượngđãđược Sở Lao động Thương binh và Xã hội công nhận là nạn nhân chất độc da cam/dioxin.
+ Không có các bệnh lý tâm thần kinh mắc phải do tổn thương năo.
+ Có khả năng giao tiếp.
+ Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.
* Đối với người nhà nạn nhân:
Cỡ mẫu điều tra đánh giá gánh nặng chăm sóc và chất lượng cuộc sống củangười nhà nạn nhân chất độc da cam/dioxin: Chọn mẫu có chủ đích.
Tương ứng với mỗi nạn nhân chọn một người nhà là người chăm sóc chính của nạn nhân vào nghiên cứu. Tương ứng 750 nạn nhân chất độc da cam/dioxin sẽ chọn 750 người nhà nạn nhân vào nghiên cứu.
- Tiêu chí lựa chọn:
+ Là người nhà của nạn nhân, có thể là vợ hoặc chồng, con, cháu của nạn nhân cùng sinh sống trong một gia đình với nạn nhân.
+ Là người chăm sóc chính của nạn nhân.
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Chọn mẫu
Quy trình tiến hành và xác định đối tượngnghiên cứu được tiến hành theo các býớc sau đây:
Býớc 1: Khảo sát hồ sơ, lựa chọn danh sách.
- Tiếp cận hồ sơ sức khỏe, hồ sơ nạn nhân của tất cả các nạn nhân trên địa bàn thành phố Biên Hòa qua Hội Nạn nhân chất độc da cam và Sở Lao động Thương binh &Xã hội.
- Khảo sát hồ sơ sức khỏe, hồ sơ nạn nhân của tất cả các nạn nhân trên địa bàn thành phố Biên Hòa.
- Lựa chọn những hồ sơ đáp ứng các tiêu chí nghiên cứu đối với nạn nhân.
- Lập danh sách nạn nhân, hộ gia đình nạn nhân đáp ứng tiêu chí nghiên cứu.
Býớc 2: Điều tra xác định đối tượng nghiên cứu
- Điều tra các hộ gia đình nạn nhân theo bộ phiếu thiết kế sẵn đánh giá sự phù hợp các tiêu chí lựa chọn của các đối tượng, các hộ gia đình nghiên cứu.
Cán bộ điều tra trực tiếp gặp gỡ, phỏng vấn, ghi chép, xác minh nguồn tư liệu, sự kiện để đánh giá các tiêu chí lựa chọn đối tượng điều tra.
- Xác định những hộ gia đìnhthỏa măn các tiêu chí lựa chọn vào nghiên cứu.
Býớc 3: Lập danh sách đối tượngnghiên cứu
Lập danh sách các đối tượng đáp ứng đủ các tiêu chí vào nghiên cứu, gồm: Danh sách nạn nhân, danh sách người nhà nạn nhân (vợ/chồng, con, cháu là người chăm sóc chính của nạn nhân).
2.2.1.2. Nội dung nghiên cứu
- Điều tra, đánh giá thực trạng chất lượng cuộc sống của nạn nhân, gánh nặng chăm sóc vàchất lượng cuộc sống của người nhà nạn nhân chất độc da cam/dioxin.
- Xây dựng, đánh giá hiệu quả giải phápchăm sóc sức khỏe tâm thần nâng cao chất lượng cuộc sống cho nạn nhân và người nhà nạn nhân chất độc da cam/dioxin tại cộng đồng.
2.2.1.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu
* Biến số nghiên cứu - Đối với nạn nhân:
+ Tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp.
+ Tình trạng nhận thức.
+ Tình trạng hoạt động hàng ngày.
+ Mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng hành vi, tâm thần.
+ Mức độ trầm trọng của các triệu chứng hành vi,tâm thần, gồm: hoang tưởng, ảo giác, hung hăn, trầm cảm, lo âu, hưng phấn, thờ ơ, vô cảm, mất ức chế, cảm xúc không ổn định, hành động lặp lại, hành vi ban đêm, và vấn đề ăn uống.
+ Điểm đánh giá tình trạng tổn thương tâm lý theo dựa vào các test tâm lý, gồm: Thang trầm cảm Beck, test trí nhớ thao tác,test đánh giá trạng thái cảm xúc, test mức độ và năng lực giao tiếp.
+ Chất lượng cuộc sống của nạn nhân theo bộ câu hỏi SF36 gồm: Hoạt động hàng ngày, sự khỏe mạnh về thể chất và tinh thần.
- Đối với người nhà nạn nhân
+ Tuổi, giới tính, trình độ học vấn, tình trạng lao động, quan hệ với nạn nhân, thời gian chăm sóc nạn nhân.
+ Gánh nặng chăm sóc theo Zarit Caregiver Burden Interview/ZBI + Chất lượng cuộc sống theo bộ câu hỏi WHOQOL-BREF.
+ Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe thể chất và sức khỏe tâm thần.
* Chỉ số nghiên cứu - Đối với nạn nhân
+ Thông tin chung về nạn nhân (tuổi, giới tính, học vấn, tình trạng hôn nhân; thời gian phát hiện bệnh).
+ Mức độ tình trạng nhận thức của nạn nhân dựa trên đánh giá tình trạng tâm trí thu gọn (MMSE).
+ Tỷ lệ nạn nhân không đạt giới hạn bình thường ở các trắc nghiệm thần kinh tâm lý (dựa theo kết quả các trắc nghiệm thần kinh tâm lý).
+ Tỷ lệ nạn nhân có triệu chứng hành vi, tâm thần (dựa theo kết quả test đánh giá trạng thái tâm thần kinh của nạn nhân):
Triệu chứng loạn thần: Hoang tưởng, ảo giác.
Triệu chứng rối loạn cảm xúc: Trầm cảm hoặc loạn khí sắc, lo âu, vô cảm hoặc bàng quan.
Triệu chứng rối loạn hành vi: Kích động hoặc hung hăn, mất ức chế, cáu kỉnh hoặc cảm xúc không ổn định, rối loạn hành vi vận động, rối loạn hành vi ban đêm, rối loạn vấn đề về ăn uống.
+ Điểm trung bình chất lượng cuộc sống theo nạn nhân đánh giá (theo kết quả của Bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống).
+ Độ tin cậy nội tại của Bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống (thể hiện qua chỉ số Cronbach alpha) và mức độ tương quan giữa chất lượng cuộc sống theo nạn nhân đánh giá và theo người nhà nạn nhân đánh giá (thể hiện qua hệ số tương quan với mức độ p < 0,05).
+ Điểm trung bình chất lượng cuộc sống của nạn nhân theo người nhà nạn nhân đánh giá.
+ Sự khác nhau giữa nhóm nạn nhân tự đánh giá và không tự đánh giá được chất lượng cuộc sống của mình (qua các đặc điểm nhân khẩu học: Tuổi, giới tính, học vấn, tình trạng hôn nhân; thời gian phát hiện bệnh; tình trạng nhận thức; hoạt động hàng ngày; mức độ trầm trọng, mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng hành vi, tâm thần).
+ Chất lượng cuộc sống của nạn nhân theo người đánh giá và một số yếu tố liên quan (tuổi, giới tính, tình trạng suy giảm nhận thức, trạng thái tâm thần kinh, các trắc nghiệm thần kinh tâm lý).
+ Mô hình hồi quy đa biến (với biến phụ thuộc là chất lượng cuộc sống theo nạn nhân hoặc người nhà nạn nhân đánh giá và các biến độc lập gồm:
tuổi, giới tính, thời gian phát hiện bệnh, tình trạng suy giảm nhận thức, mức độ trầm trọng, mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng hành vi, tâm thần, hoạt động hàng ngày).
- Đối với người nhà nạn nhân
+ Thông tin chung về người nhà nạn nhân (tuổi, giới tính, học vấn, tình trạng hôn nhân; tình trạng lao động, mối quan hệ với nạn nhân).
+ Điểm trung bình gánh nặng chăm sóc tính theo thang điểm phỏng vấn về gánh nặng chăm sóc; điểm trung bình gánh nặng chăm sóc theo một số đặc điểm của người nhà nạn nhân (tuổi, giới tính, tình trạng lao động, mối quan hệ với nạn nhân, thời gian chăm sóc nạn nhân, mức độ suy giảm nhận
thức của nạn nhân, mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng hành vi, tâm thần của nạn nhân).
+ Điểm trung bình chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe thể lực và tâm thần của người nhà nạn nhân; điểm trung bình sức khỏe thể lực và tâm thần theo một số yếu tố liên quan (tuổi, giới tính, tình trạng lao động, mối quan hệ với nạn nhân, thời gian chăm sóc nạn nhân, mức độ suy giảm nhận thức của nạn nhân, mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng hành vi, tâm thần của nạn nhân).
2.2.1.4. Kỹ thuật thu thập thông tin
* Đối với nạn nhân:
- Trắc nghiệm đánh giá Trạng thái tâm trí thu gọn
Đánh giá Trạngthái tâm trí thu gọn (Mini Mental State Examination/MMSE) được chuyển hóa sang tiếng Việt để đánh giá các rối loạn nhận thức. Trắc nghiệm đánh giá được khá nhiều lĩnh vực của hoạt động nhận thức như: Trí nhớ, định hướng, sự chú ý, ngôn ngữ, khả năng đọc, viết, sử dụng động tác. Thời gian làm trắc nghiệm khoảng 5-10 phút [76].
Cách tiến hành: Trắc nghiệm này được tiến hành trong điều kiện yên tĩnh để nạn nhân được tập trung. Yêu cầu nạn nhân trả lời các câu hỏi định hướng về thời gian (hiện tại là năm nào, tháng nào, mùa nào, ngày nào, thứ mấy); về không gian (tên nước, tỉnh, huyện, bệnh viện, tầng mấy); nhắc lại ngay và có trì hoăn ba từ; làm năm phép tính; nhắc lại một mệnh đề không có vần và không liên kết với nhau; đọc và làm theo một mệnh lệnh; thực hiện động tác gồm ba giai đoạn theo lời chỉ dẫn; viết một câu bất kỳ; sao chép một hình vẽ [94].
Thang điểm tối đa của trắc nghiệm này là 30 điểm [76]. Dưới 26 điểm được coi là suy giảm nhận thức; từ 0-9 điểm: Suy giảm nhận thức mức độ
nặng; từ 10-19 điểm: Suy giảm nhận thức mức độ trung bình; ≥ 20-25 điểm:
Suy giảm nhận thức mức độ nhẹ.
- Bộ câu hỏi đánh giá trạng thái tâm thần kinhNPI(Neuro Psychiatry Inventory).
Cách tiến hành: Phỏng vấn người nhà nạn nhân về sự xuất hiện của 12 triệu chứng liên quan đến hành vi và tâm thần của nạn nhân (hoang tưởng, ảo giác, kích động, lo âu, hưng phấn, vô cảm, mất ức chế, cáu kỉnh, hành vi ban đêm, thay đổi về ăn uống) [61] dựa trên những thay đổi nạn nhân qua câu hỏi sàng lọc: Có hoặc không. Khoanh tròn ô (có) nếu các triệu chứng xuất hiện trong tháng trước đó, khoanh tròn ô (không) nếu không có. Đối với mỗi câu được khoanh tròn vào ô có:
+ Đánh giá mức độ trầm trọng của từng triệu chứng (mức độ ảnh hưởng của triệu chứng đối với nạn nhân). Cho điểm theo mức độ: 1: Nhẹ (có thể nhận thấy nhưng không thay đổi nhiều); 2: Trung bình (thay đổi nhiều nhưng không quá trầm trọng); 3: Nặng (triệu chứng nổi trội làm nạn nhân thay đổi nặng nề). Mức độ trầm trọng của các triệu chứng hành vi, tâm thần là điểm tổng cộng của tất cả các điểm đánh giá mức độ trầm trọng của từng triệu chứng hành vi,tâm thần [74]. Điểm mức độ trầm trọng tối đa là 36; điểm càng cao thì mức độ càng trầm trọng [73].
+ Đánh giá mức độ ảnh hưởng của những triệu chứng mà nạn nhân có tới người cung cấp thông tin. Cho điểm theo mức độ; 0: Không gây khó chịu chút nào; 1: Tối thiểu (khó chịu nhẹ, không khó để đương đầu với nó); 2: Nhẹ (khó chịu ít, nhìn chung dễ đương đầu); 3: Trung bình (khá khó chịu không phải lúc nào cũng dễ đương đầu); 4: Nặng (rất khó chịu, khó đương đầu);
5:Rất nặng (đặc biệt khó chịu, không thể đương đầu được). Mức độ ảnh hưởng các triệu chứng hành vi, tâm thần là tổng điểm mức độ ảnh hưởng của
từng triệu chứng [87]. Điểm tối đa là 60; điểm càng cao thì mức độ ảnh hưởng đối với người nhà nạn nhân càng nặng [73].
- Đánh giá chất lượng cuộc sống của nạn nhân:
Chất lượng cuộc sống của nạn nhân chất độc da cam/dioxin được đánh giá bằng phiếu SF36, đánh giá sự khỏe mạnh cả về thể chất và tinh thần của nạn nhân, sự đánh giá dựa vào nạn nhân và người nhà nạn nhân. Bộ phiếu phỏng vấn gồm 36 câu hỏi, thời gian thực hiện phỏng vấn khoảng 20 phút.
Cách tiến hành: Phỏng vấn nạn nhân và người nhà nạn nhân một cách riêng biệt, lần lượt 36 câu hỏi. Nạn nhân và người nhà nạn nhân trả lời câu hỏi bằng cách cho điểm mỗi câu theo 4 mức độ (1 = kém, 2 = tạm ổn, 3 = tốt, 4 = tuyệt vời) xuyên suốt tất cả các câu hỏi và đánh giá theo chất lượng cuộc sống hiện tại của nạn nhân. Điểm số tương ứng của từng câu trả lời được khoanh tròn vào bản đánh giá. Tổng số điểm càng cao thì chất lượng cuộc sống càng tốt và ngược lại.
Bộ câu hỏi gồm 8 yếu tố về sức khỏe: Hoạt động thể lực; các hạn chế do sức khỏe thể lực; các hạn chế do dễ xúc động; sinh lực; sức khỏe tinh thần;
hoạt động xã hội; cảm giác đau; sức khỏe chung. Bộ câu hỏi SF-36 có 36 câu hỏi xoay quanh 8 yếu tố trên [80],[81],[118].
Các bước tiến hành cụ thể như sau:
- Bước 1: Cho điểm các câu hỏi, chuyển đổi điểm số của các câu trả lời theo bảng dưới đây. Chú ý rằng tất cả các câu trả lời được cho điểm sao cho diễn tả được điểm số cao thì xác định là tình trạng sức khỏe tốt.
Như vậy, trong bảng chuyển đổi điểm mỗi câu trả lời đều có điểm số thay đổi từ 0 đến 100(Phụ lục 1.1).
- Bước 2: Những câu hỏi được cho điểm theo mức độ giống nhau sau khi chuyển đổi (điểm càng cao thì tình trạng sức khỏe càng tốt và ngược lại).
Sau đó tính điểm trung bình các khoản của 8 lĩnh vực(Phụ lục 1.2) [106]. Sau khi chuyển điểm và tính các giá trị trung bình.
- Bước 3:Tất cả các câu hỏi được cho điểm từ 0 đến 100, với 100 coi như biểu thị mức cao nhất có thể của hoạt động. Tập hợp các điểm số là tỉ lệ
% tất cả các điểm số có được (sử dụng bảng bước 1) các điểm số từ các câu hỏi thuộc từng lĩnh vực đặc biệt của tình trạng sức khỏe chức năng (bảng bước 2) được gộp lại tính trung bình, để có được điểm số trung bình của mỗi lĩnh vực trong số 8 lĩnh vực (thí dụ đau, hoạt động thể lực…) [117].
Thí dụ: Để đo sinh lực/mệt mỏi của các nạn nhân, cộng các điểm số của các câu hỏi 23, 27, 29 và 31. Nếu nạn nhân được khoanh 4 câu 23, khoanh 3 câu 27, khoanh 3 câu 29 và để trống câu 31, sử dụng bảng 2.2 để cho điểm các câu đó.
Trả lời 4 cho câu 23 tức là 40, cho câu 27 tức là 60, cho câu 29 tức là 40, bỏ qua câu 31. Tính điểm cho lĩnh vực này là 40 + 60 + 40 = 140. Sau đó đem chia 3 (số câu hỏi được trả lời) để có tổng số là 46,7. Vì điểm số 100 biểu thị sinh lực cao mà không hề mệt mỏi, điểm số thấp hơn (46,7 %) cho thấy là sinh lực kém hơn và có một mức độ mệt mỏi nào đó.
Tất cả 8 lĩnh vực đều được cho điểm theo cách đó. Sử dụng bộ câu hỏi này lúc bắt đầu và trong quá trình theo dõi, chúng ta có thể vạch ra sự tiến triển của 8 lĩnh vực được đề cập trong bước 2.
- Bước 4: Chuyển đổi điểm số. Vì sự thay đổi điểm trong câu trả lời không đồng bộ nên phải chuyển đổi điểm theo bảng phần trên để so sánh và đánh giá chất lượng cuộc sống. Chuyển điểm xong sẽ tổng kết điểm lại. Số điểm tổng cộng sẽ thay đổi từ 0 đến 144. Số điểm càng cao thì chất lượng cuộc sống của nạn nhân càng tốt. Đánh giá như sau:
Đạt 1/5 điểm (< 29 điểm) : Chất lượng cuộc sống rất kém Đạt 2/5 điểm (29 – 57 điểm : Chất lượng cuộc sống trung bình
Đạt 3/5 điểm (58 – 86 điểm) : Chất lượng cuộc sống khá Đạt 4/5 điểm (87 – 115 điểm): Chất lượng cuộc sống tốt Đạt 5/5 điểm (116 – 144 điểm): Chất lượng cuộc sống rất tốt Khi nạn nhân không trả lời được từ hai câu trở lên thì được coi là không thể tự đánh giá được.
- Các test trắc nghiệm thầnkinh tâm lý:
+ Trắc nghiệm nhu cầu giao tiếp:
Sử dụng test trắc nghiệm giao tiếp Zakharov xác định các mức độ, năng lực giao tiếp cụ thể của cá nhân,gồm các câu hỏi đánh giá các chỉ số:
I: Khả năng tiếp xúc và thiết lập mối quan hệ.
II: Biết cân bằng nhu cầu cá nhân khi giao tiếp.
III: Kỹ năng nghe đối tượng giao tiếp.
IV: Năng lực tự chủ cảm xúc, hành vi.
V: Năng lực kiềm chế, kiểm tra người khác.
VI: Kỹ năng diễn đạt dễ hiểu, cụ thể.
VII: Kỹ năng linh hoạt, mềm dẻo.
VIII: Năng lực thuyết phục đối tượng giao tiếp.
IX: Khả năng chủ động, điều khiển được quá trình giao tiếp.
X: Sự nhạy cảm trong giao tiếp.
Xác định mức độ năng lực tổng quát: Từ các kết quả phân tích các chỉ số trên, đánh giá mức độ năng lực tổng quát cho từng cá nhân.
Nhóm A: Những năng lực đóng vai trò tích cực, chủ động trong giao tiếp (V,VIII,IX).
Nhóm B: Những năng lực thể hiện sự thụ động trong giao tiếp (III, X).