Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.2. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng
2.2.2.1. Tổ chức thực hiện các giải pháp can thiệp chăm sóc sức khỏe tâm thần cho nạn nhân và người nhà nạn nhân chất độc da cam/dioxin thành phố Biên Hòa
Để tổ chức triển khai các hoạt động hỗ trợ chăm sóc sức khỏe tâm thần cho nạn nhân, người nhà nạn nhân, sự tham gia của nhiều ban ngành, tổ chức
đoàn thể, cá nhân và toàn cộng đồng là rất quan trọng. Trong các giải pháp can thiệp, hệ thống y tế các cấp được đặt ở vị trí trung tâm thể hiện y tế giữ vai trò chính trong quản lý, triển khai các hoạt động. Các bên liên quan giữ vai trò phối hợp hỗ trợ như Hội Nạn nhân da cam,Hội Phụ nữ, Hội Cựu chiến binh... Sự phối hợp giữa y tế và các bên liên quan (đặc biệt là sự phối hợp giữa 3 bên Y tế - Lao động, Thương binh và Xã hội – Hội Nạn nhân da cam) luôn xuyên suốt từ thành phố Biên Hòa đến tuyến xã/phường.(Phụ lục 2).
Lưu ý: Để triển khai hoạt động chăm sóc sức khỏe tâm thần tại nhà cho nạn nhân đạt hiệu quả, các hoạt động phải thực hiện theo ba giai đoạn sau:
Giai đoạn 1: giai đoạn chuẩn bị:
- Thành lập ban quản lý chương trình các cấp;
- Tuyển chọn và xây dựng mạng lưới cán bộ y tế chuyên trách xã/phường, cộng tác viênchăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộngđồng (gồm y tế thôn/ đội, giáo viên, hội viên hội chữ thập đỏ, hội viên hội nạn nhân chất độc da cam/dioxin, thành viên gia đình nạn nhân…).
- Xây dựng các tài liệu tập huấn, các biểu mẫu thu thập thông tin và biểu mẫu giám sát… phù hợp với ngôn ngữ và văn hóa của địa phương.
- Tổ chức hội thảo lănh đạo các ban, ngành cấp tỉnh, huyện và xã/phường.
- Đào tạo, tập huấn tuyến tỉnh, huyện cho các bác sĩ, kỹ thuật viên, y sĩ và giáo viên về chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng cho nạn nhân.
- Đào tạo, tập huấn cho mạng lưới cán bộ y tế chuyên trách xã/phường và CTV chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng về: Cách phát hiện và phân loại khuyết tật; cách đánh giá nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần của nạn nhân; kiến thức và kỹ năng thực hiện các kỹ thuật chăm sóc sức khỏe tâm thần cơ bản tại cộng đồng; cách chuyển giao kiến thức; kỹ thuật chăm sóc sức
khỏe tâm thần cho nạn nhân và thành viên trong gia đình họ; cách sử dụng các tài liệu hướng dẫn, các biểu mẫu thu thập thông tin và ghi chép các biểu mẫu, báo cáo…
Giai đoạn 2: Triển khai thực hiện
Tất cả các bên liên quan đều phải nhận thức đúng và thực hiện tốt vai trò của mình như đã nêu. Đặc biệt, với hoạt động chăm sóc sức khỏe tâm thần tại nhà cho nạn nhân, mạng lưới nhân lực chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng có vai trò quyết định hiệu quả của hoạt động:
- Những cộng tác viên chăm sóc sức khỏe tâm thần sau khi được tập huấn, sẽ bắt đầu triển khai các hoạt động bao gồm:
+ Điều tra tình hình khuyết tật
+ Hướng dẫn tập luyện chăm sóc sức khỏe tâm thần cho nạn nhân và gia đình.
+ Phối hợp với gia đình giúp nạn nhân hòa nhập xã hội.
+ Cung cấp cho gia đình thông tin về dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần cần thiết.
+ Báo cáo tình hình, những khó khăn của nạn nhân và gia đình trong quá trình tập luyện tại nhà, giới thiệu, hỗ trợ nạn nhân nặng chuyển tuyến trên.
- Xã/phường thu thập số liệu, theo dõi và quản lý chương trình cùng với sự hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật viên chăm sóc sức khỏe tâm thần của thành phố. Các hoạt động bao gồm:
+ Xử lý và tổng hợp kết quả điều tra phát hiện nạn nhân và đánh giá nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần cho nạn nhân theo mẫu.
+ Phân công khu vực phụ trách chăm sóc sức khỏe tâm thần cho các cộng tác viên tại cộng đồng.
+ Cung cấp các biểu mẫu, phiếu đánh giá kết quả chăm sóc sức khỏe tâm thần tại nhà của nạn nhân, giám sát hỗ trợ việc ghi chép cho cộng tác viên chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng.
+ Chuẩn bị nội dung và tổ chức họp giao ban chăm sóc sức khỏe tâm thần cho nạn nhân hàng tháng với các cộng tác viên.
+ Lưu giữ mọi hồ sơ liên quan đến nạn nhân tại xã/phường.
+ Báo cáo khó khăn của nạn nhân và gia đình trong quá trình chăm sóc sức khỏe tâm thần với UBND và các ban, ngành, các cấp có thẩm quyền để kịp thời hỗ trợ cần thiết cho nạn nhân.
+ Liên hệ với các tuyến trên để chuyển nạn nhân nặng hoặc hỗ trợ về chuyên môn, kỹ thuật chăm sóc sức khỏe tâm thần cần thiết.
Giai đoạn 3: Duy trì hoạt động
Trong giai đoạn này bên cạnh việc tiếp tục duy trì một số hoạt động trong giai đoạn 1 và 2, phải triển khai thêm các hoạt động sau:
- Theo dõi, báo cáo về tiến độ thực hiện hoạt động (theo các mẫu báo cáo). Thường xuyên đánh giá lại và lập kế hoạch bổ sung.
- Củng cố và nâng cấp các cơ sở tham vấn chuyên môn như trạm y tế, khoa chăm sóc sức khỏe tâm thần bệnh viện thành phố Biên Hòa, Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai.
- Tổ chức tập huấn, đào tạo và đào tạo lại, bổ túc nâng cao trình độ chuyên môn, kỹ thuật chăm sóc sức khỏe tâm thần cho các cộng tác viên.
- Lồng ghép thêm nội dung tư vấn các vấn đề chăm sóc sức khỏe tâm thần cho nạn nhân tại xã/phường vào các đợt giám sát.
- Tạo thuận lợi để nạn nhân được hòa nhập giáo dục, được tham gia lao động sản xuất, hòa nhập xã hội, cải thiện chất lượng cuộc sống cho nạn nhân.
2.2.2.2. Đào tạo nhân lực phục hồi chức năng tâm lý dựa vào cộng đồng Xác định rơ 4 cấu phần cần có khi tiến hành hoạt động đào tạo; hình thức đào tạo; thời gian đào tạo; người đào tạo và cấp quản lý đào tạo tương ứng.
Với trọng tâm là nạn nhân chất độc da cam/dioxin, đối tượng được đào tạo rất đa dạng có thể là trong hệ thống y tế các tuyến; có thể là thành viên của các tổ chức, đoàn thể tại địa phương (hội viên Hội Nạn nhân da cam; hội viên Hội Phụ nữ; giáo viên; tình nguyện viên; cộng tác viên…); cũng có thể là thành viên trong gia đình và chính bản thân nạn nhân. Nên để công tác đào tạo được toàn diện, dễ dàng tổ chức và quản lý, nghiên cứu đã được chia 03 cấp đào tạo tương ứng với từng nhóm đối tượng. Thứ tự tổ chức đào tạo được tổ chức từ trên xuống. Với nguyên tắc, học viên của tuyến trên sẽ là giáo viên cho tuyến dưới. Cụ thể như sau:
1. Tại tuyến thành phố: Nhóm đối tượng được đào tạo là các kỹ thuật viên về chăm sóc sức khỏe tâm thần của thành phố Biên Hòa. Tập huấn là hình thức phù hợp nhất để có thể đạt được mục tiêu đào tạo chuyển giao được kiến thức và kỹ năng chuyên môn về cách phát hiện tổn thương tâm lý, cách đánh giá nhu cầu và kỹ thuật chăm sóc sức khỏe tâm thần cho nạn nhân...
khóa tập huấn cần kéo dài trong 3 tuần (12 ngày), dưới sự quản lý của Ban điều hành chương trình và sự tham gia giảng dạy của các bác sĩ, y sĩ, kỹ thuật viên tâm lý trị liệu và chăm sóc sức khỏe tâm thần; giảng viên của Học viện Quân y.
2. Tại tuyến xã/phường:Trước khi tiến hành tập huấn kiến thức chuyên môn cho cán bộ y tế và mạng lưới cộng tác viên chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng tuyến xã/phườngban điều hành chương trình cấp thành phố cần phối hợp ban điều hành chương trình cấp xã/phường tổ chức hội thảo 1 ngàyđể nâng cao nhận thức và trách nhiệm của lănh đạo và chính quyền
xã/phường đồng thời huy động sự tham gia,ủng hộ từ phía chính quyền và các ban, ngành, đoàn thể, cá nhân khác tại địa phương. Sau hội thảo, Ban điều hành chương trình cấp xã/phường chịu trách nhiệm quản lý và tổ chức tập huấn chuyển giao kiến thức và kỹ năng chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng trong 12 ngày. Giáo viên tham gia tập huấn chính là những bác sỹ, y sỹ, kỹ thuật viên vật lý trị liệu tuyến tỉnh, huyện – những người đã được tập huấn về chuyên môn, kỹ thuật chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng cho nạn nhân.
3. Tại hộ gia đình: Cộng tác viên thường xuyên đến thăm, trực tiếp tập luyện chuyển giao kiến thức, kỹ thuật chăm sóc tại nhà.
Lưu ý: Hoạt động đào tạo nhân lực chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng chỉ thành công khi được thực hiện một cách toàn diện và hiệu quả ở tất cả các tuyến từ thành phố đến tận hộ gia đình. Trước khi tổ chức các hoạt động đào tạo cần xây dựng được một kế hoạch chi tiết. Trong đó, phân tích rơ nhiệm vụ và nhu cầu đào tạo của từng vị trí/ đối tượng được đào tạo trong mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng. Bảng phân tích tại Phụ lục 3.
Sau khi phân tích nhiệm vụ và nhu cầu đào tạo cho từng vị trí trong mạng lưới, cấp quản lý, cần đối chiếu lại với năng lực hiện tại của mạng lưới đào tạo để trả lời các câu hỏi: Ai cần được đào tạo? Về cái gì? Và làm như thế nào? Kế hoạch đào tạo cán bộ chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng cần có đầy đủ các thông tin sau:
- Mục tiêu/nội dung đào tạo - Đối tượng được đào tạo
- Phương pháp/hình thức đào tạo
- Các điều kiện, trang thiết bị cần thiết cho đào tạo (bao gồm cả chuẩn bị/xây dựng tài liệu đào tạo).
- Thời gian đào tạo - Kinh phí cho đào tạo - Cách thức tổ chức đào tạo
- Tiêu chuẩn đánh giá năng lực sau khi được đào tạo - Kế hoạch sử dụng nguồn lực sau đào tạo.
2.2.2.3. Quản lý, giảm sát
* Quy trình quản lý
Tại hộ gia đình:Vận động chính những thành viên trong gia đình, những người trực tiếp chăm sóc nạn nhân cùng tham gia quản lý nạn nhân tại nhà. Các thành viên này thường xuyên trao đổi thông tin về tình trạng sức khỏe, nhu cầu giáo dục, việc làm, hòa nhập xã hội cho cấp quản lý tuyến xã/phường thông qua mạng lưới cộng tác viênchăm sóc sức khỏe tâm thầntại cộng đồng.
Xây dựng các công cụ để thực hiện tốt quy trình quản lý trong thực tế:
Bên cạnh việc xây dựng cơ cấu nhân sự hoàn chỉnh từ thành phố đến hộ gia đình, để thực hiện quy trình quản lý gồm: Quy định báo cáo định kỳ theo tháng/quý (tương ứng các tuyến) – đây là kim chỉ nam để đảm bảo tiến độ các hoạt động được ban quản lý các cấp cập nhật và nắm bắt kịp thời,đồng thời hệ thống lại các biểu mẫu thu thập thông tin, biểu mẫu báo cáo (Phục lục 4).
Các thành viên trong ban quản lý các cấp và đặc biệt là những cán bộ thực hiện (mạng lưới cộng tác viên chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng) đều được đào tạo tập huấn, hướng dẫn sử dụng các công cụ trên. Tất cả các khâu quản lý các hoạt động can thiệp đều được thực hiện đầy đủ và nghiêm túc góp phần tạo nên thành công của các giải pháp và lợi ích đem lại cho nạn nhân.
* Quy trình giám sát:
Trong thực tế triển khai, hoạt động giám sát hỗ trợ luôn được thực hiện đồng thời với hoạt động quản lý. Nhưng ngược với quy trình quản lý, quy trình giám sát bắt đầu từ thành phố xuống hộ gia đình.
Mục tiêu, hình thức giám sát và công cụ giám sát cũng được xây dựng và thống nhất với cán bộ thực hiện giám sát của từng tuyến.
Mục tiêu giám sát:
1. Thu thập các thông tin về kết quả thực hiện các hoạt động của giải pháp can thiệp
2. Tìm hiểu các khó khăn của quá trình thực hiện các giải pháp can thiệp và góp ý thay đổi.
3. Hỗ trợchuyên môn và kỹ thuật cho cán bộ y tế, gia đình nạn nhân.
Hình thức và tần suất giám sát:Áp dụng hai hình thức giám sát:
- Giám sát trực tiếp:
+ Giám sát định kỳ: Tuyến thành phố thực hiện giám sát các tuyến dưới (xã/phường/cộng tác viên) định kỳ 2 tháng/1 lần; tuyến thành phố giám sát tuyến xã/phường, tuyến xã/phường giám sát cộng tác viên 1 lần; tuyến thành phố giám sát hỗ trợ gia đình nạn nhân định kỳ 1 tháng/1 lần. Nghiên cứu sinh tham gia phối hợp giám sát tất cả các tuyến từ thành phố tới cộng tác viên.
+ Hỗ trợ trực tiếp: Hỗ trợ trực tiếp trong từng lần giám sát - Giám sát gián tiếp:
+ Giám sát qua báo cáo của tuyến dưới gửi lên.
+ Hỗ trợ gián tiếp: Cán bộban quản lý tuyến dưới (xã/phường) có thể liên hệ trực tiếp với cán bộ tuyến trên (thành phố) khi gặp vấn đề khó khăn trong quá trình triển khai các hoạt động của giải pháp can thiệp và đề xuất, kiến nghị về các hoạt động phù hợp với tình hình hiện đại. Ngoài ra, cán bộ
quản lý các cấp có thể liên hệ trực tiếp với nghiên cứu sinh khi gặp các vấn đề khó khăn.
Công cụ giám sát:
Dựa vào các mục tiêu của giải pháp can thiệp, các chỉ tiêu đầu ra và căn cứ các hoạt động cụ thể, Ban quản lý chương trình đưa ra các chỉ số giám sát.
Từ đó, nghiên cứu xây dựng công cụ giám sát gồm các biểu mẫu thu thập thông tin giám sát tuyến huyện, xã/phường, cộng tác viên và hộ gia đình(Phụ lục 5).
- Việc xây dựng hệ thống quản lý và giám sát, đặc biệt là hình thành mạng lưới cộng tác viênchăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng giúp cập nhật nhanh chóng những thông tin về nhu cầu tập luyện, nhu cầu hỗ trợ hòa nhập xã hội của nạn nhân. Từ đó kịp thời đáp ứng nhu cầu thiết yếu, kịp thời hỗ trợ về mặt y tế, tư vấn sức khỏe cũng như hỗ trợ nạn nhân trong cuộc sống thường ngày.
2.2.2.4. Thực hiện “Giải pháp can thiệp nâng cao sức khỏe tâm thần cho nạn nhân, người nhà nạn nhân chất độc da cam/dioxin tại cộng đồng”
* Đối tượng can thiệp
-Nạn nhân chất độc da cam/dioxin + Tiêu chuẩn lựa chọn:
Nạn nhân chất độc da cam/dioxincó tổn thương tâm lý ở các mức độ khác nhau được xác định từ nghiên cứu mô tả. Đồng ý tham gia nghiên cứu
+ Tiêu chuẩn loại trừ:
Những nạn nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, theo dõi -Người nhà nạn nhânchất độc da cam/dioxin
+ Tiêu chuẩn lựa chọn: Người chăm sóc chínhnạn nhân chất độc da cam/dioxincó tổn thương tâm lý đã được thu nhận vào nghiên cứu can thiệp.
+ Tiêu chuẩn loại trừ: không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
- Cộng tác viên:Là cán bộ thuộc các chi hội nạn nhân chất độc da cam/dioxin tại các phường.
* Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp không có nhóm chứng, so sánh trước và sau can thiệp.
* Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Đối với nạn nhân chất độc da cam/dioxin:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp:
2
(1 / 2) (1 ) 1 1 2 2
1 2 2
1 2
2
( )
Z PQ Z p q p q
n n
p p
n1, n2: là cỡ mẫu điều tra trước và sau can thiệp
Z(1-/2): độ tin cậy lấy ở ngưỡng xác suất = 0,05, tương ứng Z(1-/2)= 1,96 Z(1-): độ tin cậy lấy ở ngưỡng xác suất = 0,1, tương ứng Z(1-)= 1,28
q1 = 1 – p1 q2 = 1- p2 P = (p1+p2)/2 Q = 1- P
p1: là tỷ lệ nạn nhân có triệu chứng hành vi, tâm thần trước can thiệp. Tỷ lệ này trong nghiên cứu mô tả là 80,3%.
p2: là tỷ lệ nạn nhân có triệu chứng hành vi, tâm thần sau can thiệp. Ước tính đạt67,3% sau khi can thiệp.
Thay vào công thức, có cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu là 238. Thực tế đã nghiên cứu 250 nạn nhân.
Chọn mẫu:
Bước1: Lập danh sách các nạn nhân có triệu chứng hành vi tâm thần (đã xác định trong nghiên cứu mô tả, chiếm 80,3%), tương ứng 602 người.
Bước 2: Từ danh sách nạn nhân đã được lập tại bước 1. Lựa chọn ngẫu nhiên 250 nạn nhân vào nhóm can thiệp.
- Đối với người nhà nạn nhân:
Tương ứng mỗi nạn nhân nhóm can thiệp, chọn một người nhà nạn nhân (là người chăm sóc chính nạn nhân), số lượng250 người.
Xem Sơ đồ nghiên cứu hình 2.2.
* Chương trình can thiệp
-Đối với nạn nhân chất độc da cam/dioxin
+ Mục đích can thiệp: Giúp nạn nhân cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày, cải thiện chức năng trí nhớ, duy trì chức năng nhận thức và cải thiện sự giao tiếp, hòa nhập với những người xung quanh, nâng cao sức khỏe thể chất và tinh thần cho nạn nhân.
+ Thời gian can thiệp: 6 tháng +Phương pháp can thiệp:
Chương trình can thiệp và các bài tập được các bác sĩ chuyên khoa phục hồi chức năng, bác sĩ tâm thần cùng các nghiên cứu viên xây dựng.
Tình nguyện viên là người tham gia hỗ trợ hướng dẫn, giám sát nạn nhân và người nhà nạn nhân thực hiện các biện pháp can thiệp.
Tình nguyện viên được đào tạo 4 tuần, sau khi kiểm tra, lượng giá, lựa chọn những tình nguyện viên đáp ứng yêu cầu tham gia vào nghiên cứu.
Cung cấp đĩa hình ghi lại toàn bộ các hướng dẫn của các bài tập cho các tình nguyện viên và nạn nhân, người nhà nạn nhân.