Bao gồm một loạt những bất thường biểu mô cổ tử cung không có tính xâm lấn mà trước đây được phân loại là condylome phẳng, nghịch sản ( loạn sản)
hoặc CIN, ung thư tại chỗs. Trong TBS loại bất thường này chỉ được chia thành 2 nhóm: Mức độ thấp ( grade thấp) và mức độ cao ( grade cao).
Tổn thương mức độ thấp bao gồm những biến đổi tế bào do tác động của HPV ( không điển hình dạng tế bào rổng) và loạn sản nhẹ /CIN.
Tổn thương mức độc cao bao gồm loạn sản vừa, nặng và cả ung thư tại chỗ/CIN2,3. Lý do căn bản để đưa ra thuật ngữ “ Tổn thương trong biểu mô gai” để thay thế cho loạn sản, ung thư tại chỗ và tân sinh trong biểu mô ( CIN) và dựa vào sự quan sát và cho thấy rằng hầu hết các loạn sản nhẹ CIN1, sẽ thoát triển khoảng 1 nửa số trường hợp loạn sản vừa/CIN2 không tiến triển hơn. Nguy cơ loạn sản nặng/CIN3 cũng không phải luôn luôn tiến triển thành ung thư xâm lấn.
Mặc dù là chung một nhóm nhưng những tổn thương mức độ cao có thể tổn hại lâu ngày hoặc tiến triển hơn trong khi các tổn thương mức độ thấp ít có khả năng này, thế nhưng diễn tiến ở từng cá thể bệnh nhân riêng biệt lại không thể nói trước được. Thuật ngữ “ tổn thương” được dùng chính xác hơn là “ tân sinh” (u) để được chỉ tiềm năng sinh học không chắc chắn ở từng bệnh nhân riêng rẽ.
Người ta chia những bất thường này thành 2 nhóm là vì những lý do sau: + Các nghiên cứu trước đây đã báo cáo rằng ít có khả năng lập lại chẩn đoán trong cùng một người đọc và giữa các người đọc với hệ thống phân loại 3 – 4 mức độ thông thường.
Trong cách điều trị HSIL tại mỹ, những khác biệt nhỏ của tổn thương không có giá trị thực hành.
+ Có một sự khác biệt giữa các tổn thương trong biểu mô mức độ thấp và cao, mặc dù biểu hiện sinh học của một bất thường của một cá thể không thể tiên liệu được.
Cần phải nhấn mạnh rằng chẩn đoán tế bào học vốn là một chẩn đoán sàng lọc ( tầm soát). Xử trí tiếp theo của LSIL có thể là theo dõi phết tế bào hoặc sinh thiết trực tiếp, HSIL cần được đánh giá qua soi cổ tử cung và sinh thiết trực tiếp. Việc xử trí tập trung vào việc ngăn ngừa ung thư biểu mô xâm lấn bằng các phương tiện bảo tồn nhất có thể được.
Trong những nghiên cứu gần đây đã có nhiều chứng cớ chỉ ra rằng HPV là yếu tố nguy cơ trong bệnh sinh của ung thư biểu mô cổ tử cung từ 89-93% ung thư cổ tử cung xâm lấn có sự hiện diện HPV. Do đó trong phân loại TBS tổn thương LSIL bao gồm những biến đổi tế bào do HPV và CIN1 đòi hỏi chẩn đoán phải dựa vào những tiêu chuẩn nghiêm ngặt để tránh chẩn đoán quá mức và tránh điều trị không cần thiết cho những biến đổi hình thể không đặc hiệu. Bệnh phẩm có những biến đổi phảng phất mà không đến mức SIL đúng nghĩa được phân loại là ASCUS. Khi đó cần thiết phải làm thêm cáctest xác định được phân loại là DNA của HPV của các type nguy cơ cao.
1. Các tiêu chuẩn tổn thương trong biểu mô gai mức độ thấp ( LSIL) hình 4-7 đến 4-14)
- Tế bào đứng riêng lẽ hoặc từng mảng
- Những bất thường của nhân chủ yếu có ở trong những bào tương trưởng thành hoặc bào tương của tế bào lớp nông.
- Nhân to ít nhất là 3 lần diện tích nhân tế bào trung gian bình thường. làm cho tỷ lệ nhân/ bào tương tăng.
- Nhân có hình dạng, kích thước khác nhau vừa phải. - Thường có 2 hoặc nhiều nhân.
- Có tăng tính bắt màu và chất nhiễm sắc phân bố đồng đều, xen kẻ chất nhiễm sắc có thể thoái hóa hoặc lem luốc nếu đi kèm với những biến đổi tế bào do HPV.
- Hạt nhân hiếm gặp hoặc khó xác định.
- Có thể thấy rõ màng nhân bị méo mó không đều hoặc có thể hoàn toàn không thấy rõ màng nhân khi chất nhiễm sắc bị lem luốc.
- Bờ viền tế bào rõ ràng.
- Tế bào nếu có khoảng sáng quanh nhân nhìn rõ, xác định tốt, giới hạn rõ và một vành báo tương dày đặc ở mép ngoài, phải có những bất thường của nhân mới được chẩn đoán LSIL; có các quầng sáng quanh nhân ( halo) mà khoongcos nhân bất thường thì không được xếp vào nhóm LSIL.
2. Tổn thương trong biểu mô gai ở độ cao ( HSIL) ( h.4-16 đến 4- 38).
- Các tế bào thường đứng riêng rẽ, thành mảng hoặc thành đám dạng hợp bào. - Bất thường nhân rõ rệt ở các tế bào gai chuyển sản ‘ non” bào tương giống như ren, mỏng mảnh hoặc dày đặc, đôi khí bảo tương “ trưởng thành” và sừng hóa đậm đặc.
- Nhân không lớn ở mức độ như trong LSIL nhưng vùng bào tương giảm, dẫn đến tănh đáng kể lệ nhân/bảo tương. Ở những tế bào có tỷ lệ nhân/ bào tương rất cao, nhân lớn có thể ít hơn do sự nhân trong LSIL.
- Xem xét tổng quát ( toàn bộ) kích thước tề bào trong LSIL nhỏ hơn LSIL. - Tăng tính bắt màu rõ rệt, chất nhiễm sắc có thể có dạng hạt mịn hoặc thô và phân bố đồng đều.
- Hạt nhân thường không có, đường viền nhân không đều.
Một vấn đề khác liên quan đến chẩn đoán là sự khó khăn trong việc phân loại những tổn thương có đặc điểm trung gian vào mức độ thấp hay mức độ cao. Đặc điểm hướng về tổn thương mức độ cao là số lượng tế bào bất thường tăng, tỷ lệ nhân/bào tương cao hơn; đường viền nhân méo mó nhiều hơn, chất nhiễm sắc thô và kết cục.Hình dạng bào tương cũng có thể hỗ trợ cho quyết định những trường hợp giáp biên là LSIL hay HSIL. LSIL điển hình ở các té bào gai có bào tương “ trưởng thành”, loại trung gian hoặc loại nông, có bờ viền tế bào đa diện có giới hạn rõ. Còn các tế bào của HSIL có bào tương loại non hơn, hoặc là như ren và mỏng manh hoặc dày đặc/ dạng chuyển sản , có bờ viền tế bào tròn tròn. Xem xét toàn bộ trong HSIL kích thước tế bào nhỏ hơn trong LSIL.
Khi không thể xác định được LSIL hay HSIL thì chẩn đoán là” tổn thương trong biểu mô gai không xác định được mức độ ( grade không thể xác định). Hầu hết các HSIL có đặc điểm các tế bào có tỷ lệ nhân/bào tương cao nhưng một số những tổn thương mức độ cao lại có những tế bào có bào tương nhiều nhưng sừng hóa bất thường, các tế bào có thể đứng riêng lễ hoặc thành đám và có nhân lớn tăng, tính bắt màu và chất nhiễm sắc bị lem. Ngoài ra, các tế bào có kích thước nhân khác nhau và hình dạng tế bào khác nhau. Các tế bào HSIL này khác ung thư xâm lấn là không có hạt nhân và nên của u. Đôi khi những tổn
thương sừng hóa này không thể phân biệt được với ung thư biểu mô xâm lấn, nhất là những mẫu có số lượng tế bào bất thường tương đối ít, khi đó cũng cần thêm chẩn đoán phân biệt với ung thư trong báo cáo.
Trong thực tế viếc làm, chúng ta cũng cần phải phân biệt HSIL với những dạng tế bào chuyển sản này bờ tế bào thường được ghi nhận rõ ràng.
Phân biệt HSIL với những thay đổi tế bào trong phản ứng tái tạo: những tế bào này cũng có kích thước lớn, bào tương dày nhều, nhân đều đặn và có chứa một hạt nhân to, có nhiều phân bào nhưng không bất thường.