3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của nhúm đối tượng nghiờn cứu:
Trong thời gian từ thỏng 10 năm 2008 đến thỏng 7 năm 2011, 267 bệnh nhõn thụng liờn thất phần quanh màng đó được đúng TLT tại 3 bệnh viện tại Việt Nam.
Bảng 3.1: Phõn bố bệnh nhõn theo bệnh viện
Bệnh viện n Thời gian can thiệp đầu tiờn
Bệnh viện Bạch mai 152 10/2008
Bệnh viện Tim Hà Nội 103 4/2009
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 12 05/2011
Nhận xột:
- Trường hợp đầu tiờn tại Bệnh viện Bạch Mai can thiệp thỏng 10/2008 (kinh nghiệm 3 năm)
- Trường hợp đầu tiờn tại Bệnh viện Tim Hà Nội can thiệp thỏng 4/2009 (kinh nghiệm 2 năm)
- Trường hợp đầu tiờn tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội can thiệp thỏng 5/2011 (kinh nghiệm 3 thỏng)
* Tuổi trung bỡnh bệnh nhõn trong nghiờn cứu 12,75 ± 11,09 tuổi. * Bệnh nhõn lớn tuổi nhất là 54 tuổi, ớt tuổi nhất là 8 thỏng tuổi. * Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi được thể hiện bảng 3.2:
Biểu đồ 3.1: Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi (n=267)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 130/267 bệnh nhõn nữ (48,70%), và 137/267 bệnh nhõn nam (50,75%). Tỷ lệ nam/nữ: 1,05/1 (137/130).
Biểu đồ 3.2: Phõn bố bệnh nhõn theo giới tớnh 3.1.2 Một số đặc điểm khỏc:
* Cõn nặng trung bỡnh bệnh nhõn: 27,31 ±16,00 kg (5,8 kg – 78 kg). * Cỏc thương tổn kốm theo được thể hiện bảng 3.3.
Bảng 3.2: Cỏc thương tổn kốm theo
THƯƠNG TỔN KẩM THEO SỐ LƯỢNG TỶ LỆ
Di tớch ống động mạch 1 0,37%
Lỗ bầu dục 1 0,37%
Động mạch chủ 2 lỏ van 1 0,37%
- Số ngày bệnh nhõn phải nằm viện điều trị trung bỡnh là 6,92 ± 4,29. Số ngày nằm viện thấp nhất là 2 ngày, và cao nhất là 19 ngày.
- Số ngày từ khi bệnh nhõn can thiệp tới khi xuất viện trung bỡnh là 1,74 ± 1,73 ngày (thấp nhất là 1 ngày, cao nhất là 18 ngày).
3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG3.2.1 Triệu chứng lõm sàng: 3.2.1 Triệu chứng lõm sàng:
Trong nghiờn cứu số bệnh nhõn được phỏt hiện bệnh tỡnh cờ là 99/267 (37%) bệnh nhõn. Số bệnh nhõn cú triệu chứng cơ năng 168/367 (63%) bệnh nhõn, trong đú hội chứng gắng sức 140/267 (52,4%) bệnh nhõn.
Số bệnh nhõn phõn độ NYHA cỏc mức I, II, III, IV lần lượt là 108/367 (40,45%), 159/367 (59,55%), 0/367 (0%), 0/367 (0%) bệnh nhõn.
100% bệnh nhõn biểu hiện tiếng thổi tõm thu vựng trước tim, lan xung quanh dạng nan hoa.
3.2.3 Cỏc đặc điểm trờn điện tõm đồ:
Bảng 3.3: Cỏc dấu hiệu điện tim của bệnh nhõn TLT phần quanh màng
ĐẶC ĐIỂM sỐ LƯỢNG (n=267) % Trục điện tim Trung gian 169 66,8 Trục phải 18 7,11 Trục trỏi 80 26,09 Nhịp tim Nhịp xoang 267 100 Rối loạn nhịp khỏc 0 0 Dày nhĩ phải 0 0 Dày nhĩ trỏi 0 0 Tăng gỏnh thất phải 22 8,24 Tăng gỏnh thất trỏi 112 41,95 Block nhỏnh phải 12 4,49 Block nhỏnh trỏi 0 0 Nhận xột
- Cỏc bệnh nhõn cú trục xu hướng trỏi hoặc xu hướng phải được xếp vào nhúm trục trung gian.
- 22 bệnh nhõn tăng gỏnh thất phải và 18 bệnh nhõn trục phải đều dưới 5 tuổi.
- 41,95% bệnh nhõn cú tăng gỏnh thất trỏi trờn điện tõm đồ.
3.2.3 Đặc điểm trờn siờu õm tim qua thành ngực:
Tỷ lệ thụng liờn thất cú shunt trỏi – phải trờn siờu õm tim qua thành ngực 267 bệnh nhõn chiếm 100%
Gradient max qua lỗ thụng liờn thất : 86,60 ± 16,39 mmHg
Bảng 3.4: Đặc điểm lỗ thụng liờn thất phần quanh màng trờn siờu õm qua thành ngực (n=267)
ChỈ SỐ Trung bỡnh Min – Max
Đường kớnh lỗ thụng phớa thất phải 4,82 ± 1,72 2 – 14 Đường kớnh lỗ thụng phớa thất trỏi 6,5 ± 2,34 3 – 14
Đường kớnh lỗ thụng lớn nhất 5,03 ± 1,58 2,3 - 14 Gờ động mạch chủ 4,49 ± 2,32 0,5 – 13 Phỡnh vỏch màng 137 Nhận xột: - Cú 137 bệnh nhõn cú phỡnh vỏch màng kốm theo, chiếm tỷ lệ 51,31%. Trong đú 62/137 (45,25%) bệnh nhõn cú phỡnh vỏch màng che bớt một phần diện tớch lỗ thụng. - Mặt cắt xỏc định đường kớnh lỗ TLT phần quanh màng lớn nhất trờn siờu õm tim là mặt cắt 5 buồng, mặt cắt trục ngắn, trục dài cạnh ức.
3.2.4 Cỏc thụng số khỏc thu được trờn siờu õm tim trước thủ thuậtBảng 3.5: Cỏc thụng số siờu õm cơ bản trước thủ thuật đúng TLT Bảng 3.5: Cỏc thụng số siờu õm cơ bản trước thủ thuật đúng TLT
Cỏc thụng số Nhúm tuổi < 3 tuổi (n = 36) 3 – 16 tuổi (n=143) > 16 tuổi (n=88) X±SD Min-Max X±SD Min-Max X±SD Min-Max
Dd 33,32 ± 3,36 (28 – 46) 39,61 ±5,35 (29 – 56) 50,26 ± 4,28 (41 – 62) Ds 22,24 ± 3,02 (16 – 29) 24,95 ± 3,81 (18 – 37) 32,05 ± 4,09 (23 – 40) %D 33,83 ± 5,55 (25 – 46) 36,87 ± 4,44 (23 – 49) 35,91 ± 4,83 (23 – 49) EF 63,55 ± 8,30 (54 – 79) 67.39 ± 5.23 (52 – 79) 65,07 ± 6,07 (56 – 80) Áp lực ĐMP Tõm thu 40,03 ± 2,44 (28 – 43) 28,79 ± 5,27 (13 – 39) 32,76 ± 13,14 (25 – 90) Nhận xột:
- 140/267 (52,4%) bệnh nhõn cú gión thất trỏi theo tuổi trờn siờu õm tim qua thành ngực (Đỏnh giỏ theo hằng số sinh học người Việt Nam thập kỷ 90)
- 100% bệnh nhõn cú %D và EF trong giới hạn bỡnh thường.
- Mặt cắt chủ yếu được sử dụng trờn siờu õm tim qua thành ngực để đo mức độ hở van hai lỏ, van ba lỏ là mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim và mặt cắt trục dài cạnh ức trỏi.
Bảng 3.6 Mức độ hở van nhĩ thất trước can thiệp (n=267)
Thụng số Hở rất nhẹ Hở nhẹ Hở vừa Hở nhiều Khụng hở
Hở van hai lỏ 0 54 1 0 212
Hở van ba lỏ 0 215 22 3 17
3.2.5 Đặc điểm lỗ thụng liờn thất phần quanh màng trờn thụng tim
- Đường kớnh trung bỡnh phớa thất trỏi: 7,05 ± 3,43 mm (2 – 24 mm) - Đường kớnh trung bỡnh phớa thất phải: 4,61 ± 2,01 mm (2 – 14 mm) - Đường kớnh TLT lớn nhất trung bỡnh: 6,61 ± 3,07 (2 – 24 mm) - Chiều dài lỗ thụng liờn thất: 5,89 ± 2,74 mm (2 – 14 mm) - Gờ động mạch chủ: 3,54 ± 2,14 mm (1 – 10 mm)
Bảng 3.7: Đặc điểm lỗ thụng liờn thất phần quanh màng trờn thụng tim
Thụng số Số bệnh nhõn Tỷ lệ (%) Phõn loại TLT theo kiểu type ễĐM Type A 157 58,8 Type B 35 13,1 Type C 64 24 Type D 2 0,7 Type E 9 3,4 Phõn loại TLT theo kiểu Trung Quốc
Type A 60 22,5 Type B 29 10,9 Type C 45 16,9 Type D 133 49,8 Số lượng lỗ thụng 1 lỗ thụng 263 98,5 Nhiều lỗ thụng 4 1,5 Phỡnh vỏch màng 45 16,9
Hở van động mạch chủ vừa – nhiều 0 0
Nhận xột:
- TLT dạng ống động mạch (typ A) chiếm tỷ lệ cao nhất 58,8% - TLT dạng phễu ngược chiếm tỷ lệ 13,1%
- Phỡnh vỏch màng chiếm tỷ lệ 16,9%
Bảng 3.8: So sỏnh kớch thước TLT trờn siờu õm tim qua thành ngực và qua thụng tim (n=267)
Thụng tim Đường kớnh trờn siờu õm tim qua thành ngực Đường kớnh trờn thụng tim p Kớch thước (mm) 5,03 ± 1,58 6,61 ± 3,07 <0,05 Bảng 3.9: Đặc điểm gờ động mạch chủ trờn thụng tim (n=267) Thụng số Số lượng Tỷ lệ Gờ ĐMC ≤ 2 mm 73 27,34 % 2 < Gờ ĐMC < 5 mm 60 22,47 % Gờ ĐMC ≥ 5 mm 134 50,19 %
3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CAN THIỆP HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CAN THIỆP
3.3.1 Tỷ lệ thành cụng chung của thủ thuật:
Trong nghiờn cứu chỳng tụi xỏc định thủ thuật đúng TLT thành cụng khi: thủ thuật diễn ra thuận lợi, dụng cụ cố định tốt, khụng di lệch, shunt tồn lưu nhỏ, khụng cú cỏc biến chứng nào đỏng kể trong quỏ trỡnh làm thủ thuật.
Thủ thuật thành cụng nhưng khú khăn là những trường hợp phải sử dụng đến dụng cụ thứ hai sau khi thất bại với dụng cụ thứ nhất, thủ thuật khú khăn về mặt kỹ thuật hoặc cú cỏc biến chứng đỏng kể trong quỏ trỡnh làm thủ thuật.
Thủ thuật được coi là thất bại khi dụng cụ phải rỳt lại vỡ khụng cố định được, shunt tồn lưu lớn, dụng cụ ảnh hưởng nhiều đến vận động cỏc van tim.
Kết quả thủ thuật được túm tắt trong bảng 3.9
Bảng 3.10 Kết quả đúng thụng liờn thất quanh màng Kết quả đúng TLT phần quanh màng Số bệnh nhõn
(n = 267)
Tỷ lệ (%)
Thủ thuật thành cụng nhưng khú khăn 5 1,87
Thủ thuật thất bại 14 5,25
Nhận xột:
* 5 trường hợp thành cụng nhưng khú khăn:
- 4 trường hợp phải dựng đến dụng cụ thứ 2 do thất bại với dụng cụ thứ nhất - 1 trường hợp sau đúng lần đầu cú shunt tồn lưu nhiều trờn thụng tim được đúng tiếp bằng dụng cụ coil Pfm LeVSD, shunt tồn lưu khụng đỏng kể sau thủ thuật.
* Tỷ lệ can thiệp thành cụng chung 94,76% (253/267 bệnh nhõn);
* Thủ thuật sử dụng 3 loại dụng cụ bớt ống động mạch lần lượt như sau: - Amplatzer 135/253 (53,4%) trường hợp
- Cocoon 81/253 (32%) trường hợp - Searcare 37/253 (14,6%) trường hợp.
3.3.2 Cỏc trường hợp thất bại:
- 6 trường hợp dụng cụ cố định khụng tốt, gờ động mạch chủ mảnh và ngắn cú nguy cơ trụi khi thả. Dụng cụ được thu lại thành cụng qua đường ống thụng và dừng thủ thuật.
- 1 trường hợp dụng cụ gõy kờnh lỏ van ĐMC khi đúng thử do đú quyết định rỳt dụng cụ, dừng thủ thuật.
- 1 trường hợp khụng đưa được dụng cụ qua lỗ thụng liờn thất.
- 1 trường hợp dừng thủ thuật vỡ nhịp bộ nối; sau dừng thủ thuật, phục hồi nhịp xoang.
- 3 trường hợp dừng thủ thuật do dạng lỗ thụng liờn thất trờn thụng tim cú dạng phễu ngược, đường kớnh phớa thất phải lớn hơn đường kớnh thất trỏi; 3 trường hợp thất bại này được can thiệp tiến hành giai đoạn đầu của nghiờn cứu.
- 2 trường hợp dừng thủ thuật do mức độ shunt tồn lưu nhiều sau khi đúng thử.
3.3.3 Đặc điểm shunt tồn lưu trờn chụp mạch ngay sau đúng thụng liờn thất:
Shunt tồn lưu được đỏnh giỏ ngay sau thủ thuật, dựa trờn phim chụp mạch tư thế chụp 4 buồng.
Cỏch xỏc định mức độ shunt
Tỷ lệ shunt tồn lưu ngay sau can thiệp là 19,76% (50/253) phõn bố theo bảng dưới đõy.
Biểu đồ 3.3: Shunt tồn lưu trờn phim chụp mạch ngay sau can thiệp (n=253)
Nhận xột:
- Tỷ lệ đúng kớn hoàn toàn lỗ thụng sau thủ thuật là 203/253 bệnh nhõn (80,23 %).
- Tỷ lệ shunt tồn lưu nhỏ, vừa sau thủ thuật lần lượt là 47/253 BN (18,58 %) và 2/253 BN (0,79 %).
- Cú 1 trường hợp shunt tồn lưu mức độ nhiều đó được đúng tiếp với coil LeVSD. Sau thủ thuật shunt tồn lưu khụng đỏng kể, giảm dần trong thời gian theo dừi.
3.3.4 Đặc điểm dụng cụ can thiệp và mối liờn quan với shunt tồn lưu
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 253/267 bệnh nhõn được can thiệp đúng dụng cụ qua đường ống thụng. Cỏch thức lựa chọn dụng cụ và phõn bố
dụng cụ được trỡnh bày như sau: * Lựa chọn dụng cụ:
ĐK dụng cụ phớa trỏi/ĐK thất trỏi: 1,61 ± 0,7 (0,6-5) ĐK dụng cụ phớa phải/ĐK thất phải: 1,72 ± 0,48 (0,57 – 4)
* Phõn bố cỏc loại dụng cụ, kớch thước trung bỡnh dụng cụ được túm tắt trong biểu đồ 3.5
Bảng 3.11: Kớch cỡ trung binh của dụng cụ bớt ống động mạch và loại dụng cụ bớt ống động mạch được sử dụng (n=253)
Dụng cụ Số bệnh nhõn (n=253)
Kớch cỡ dụng cụ
phớa thất phải Min_Max
PDA Amplatzer 135 7,35 ± 2,40 4 – 16
PDA Cocoon 81 7,78 ± 2,79 4 – 18
PDA Searcare 37 6,97 ± 2,63 4 – 14
Nhận xột:
- 4 trường hợp dựng đến dụng cụ thứ 2 do thất bại với dụng cụ thứ nhất - Số lượng dụng cụ trung bỡnh/mỗi bệnh nhõn: 1,02/1
- Cỡ dụng cụ Amplatzer lớn nhất là 16 mm phớa thất phải - Cỡ dụng cụ Cocoon lớn nhất là 18 mm phớa thất phải - Cỡ dụng cụ Searcare lớn nhất là 14 mm phớa thất phải
Bảng 3.12: Mối liờn quan giữa kớch thước TLT, dụng cụ, shunt tồn lưu
Nhận xột:
- Kớch thước trung bỡnh lỗ TLT lớn nhất ở nhúm cũn shunt tồn lưu là 7.25 ± 4.11 (mm) cú xu hướng lớn hơn so với kớch thước trung bỡnh của lỗ TLT lớn nhất trong nhúm khụng cũn shunt sau đúng 6,26 ± 2,95.
- Kớch thước trung bỡnh dụng cụ TLT phớa thất phải ở nhúm cũn shunt
Thống số Shunt tồn lưu p Cú (n=44) Khụng (n=209)
Kớch thước lỗ TLT phớa thất phải (mm) 4,96 ± 2,21 4,44 ± 1,87 > 0,05 Kớch thước lỗ TLT phớa thất trỏi (mm) 7,70 ± 4,41 6,76 ± 2,96 >0,05 Kớch thước dụng cụ phớa thất phải (mm) 8,18 ± 3,10 7,27 ± 2,42 0,07 Kớch thước lớn nhất lỗ TLT (mm) 7,25 ± 4,11 6,26 ± 2,95 0,06
tồn lưu là 8,18 ± 3,10 (mm) cú xu hướng lớn hơn so với kớch thước trung bỡnh của lỗ TLT lớn nhất trong nhúm khụng cũn shunt sau đúng 7,27 ± 2,42.
3.3.5 Cỏc thụng số huyết động sau đúng TLT
Sự thay đổi cỏc thụng số huyết động sau đúng TLT được thể hiện bảng 3.13
Bảng 3.13 Sự thay đổi của cỏc thụng số trờn siờu õm Doppler tim
Thụng số Trước can thiệp n = 253
Sau can thiệp
n = 253 p Dd (mm) 42,28 ± 7,64 40,83 ± 7,58 < 0,05 Ds (mm) 27,05 ± 5,39 26,33 ± 5,54 < 0,05 %D 35,88 ± 4,80 35,82 ± 4,39 > 0,05 %EF 65,76 ± 6,22 65,68 ± 5,77 > 0,05 ALĐMP tt 30,40 ± 10,20 28,55 ± 4,97 < 0,05
Biến đổi hở van nhĩ thất trước và sau can thiệp được thể hiện bảng 3.14, 3.15, 3.16.
Bảng 3.14: Thay đổi mức độ hở van ba lỏ trước và sau can thiệp Mức độ hở van ba lỏ Trước can thiệp
(n=267)
Sau can thiệp (n=253)
Nhẹ 215 (80,52%) 223 (88,14%)
Vừa 22 (8,2%) 16 (6,33%)
Nhiều 3 (1,1%) 1 (0,39%)
Khụng hở 27 (10,18%) 13 (5,14%)
• Thay đổi cú ý nghĩa thống kờ
Bảng 3.15. Thay đổi mức độ hở van hai lỏ trước và sau can thiệp Mức độ hở van hai lỏ Trước can thiệp
(n=267)
Sau can thiệp (n =253)
Nhẹ 54 (20,22%) 39 (15,42%)
Nhiều 0 (0%) 0 (0%)
Khụng hở 212 (79,41%) 213 (84,19%)
• Thay đổi cú ý nghĩa thống kờ
Bảng 3.16 Thay đổi mức độ hở van ĐMC trước và sau can thiệp Mức độ hở van động
mạch chủ
Trước can thiệp (n=267)
Sau Can thiệp (n=253) Rất nhẹ 9 (3,37%) 24 (9,49%) Nhẹ 8 (2,99%) 14 (5,53%) Vừa 0 (0%) 0 (0%) Nhiều 0 (0%) 0 (0%) Khụng hở 250 (93,64%) 215 (84,98%)
* Thay đổi cú ý nghĩa thống kờ
3.3.6 Cỏc biến chứng sớm liờn quan tới thủ thuật
Trong nghiờn cứu chỳng tụi, đa số cỏc biến chứng nhẹ, thoỏng qua * Tụ mỏu vết chọc 5/253 trường hợp
* Cỏc biến chứng khỏc:
- Nổi ban ngứa 2/253 bệnh nhõn, kộo dài 1 ngày - Đau đầu 3/253 ca
Biến chứng lớn:
* Nghiờn cứu khụng ghi nhận được cỏc trường hợp tràn dịch màng ngoài tim, thủng tim, rỏch van hoặc dụng cụ chốn vào tổ chức van hai lỏ, van động mạch chủ và van ba lỏ, tan mỏu
* Rối loạn nhịp trong thời gian nằm viện
- 2 trường hợp xuất hiện BAV III sau can thiệp. 1 trường hợp BAV III xuất hiện trong vũng 6 tiếng cú hồi phục sau điều trị methylpredinisolon; 1 trường hợp BAV III xuất hiện trong vũng 24 tiếng, khụng hồi phục sau điều trị methylprednisolon, phải cấy mỏy tạo nhịp vĩnh viễn.
- 1 trường hợp cú dạng block phõn nhỏnh trỏi sau can thiệp, khụng tiến triển trong thời gian theo dừi.
* Di lệch dụng cụ: khụng cú trường hợp
3.3.7 Kết quả can thiệp trờn nhúm bệnh nhõn trẻ em:
- Chỳng tụi phõn loại cỏc bệnh nhõn dưới 16 tuổi được coi là nhúm bn trẻ em, tổng số cỏc bệnh nhõn ở nhúm này là 179 bệnh nhõn (67,04 %).
- Tỷ lệ đúng thành cụng là 95,5% so với tỷ lệ thành cụng chung 94,76%, khụng cú sự khỏc biệt khụng cú y nghĩa thụng kờ. Cỏc số liệu chung của nhúm BN trẻ em được mụ tả dưới bảng sau.
Bảng 3.17 Cỏc thụng số của nhúm BN trẻ em được đúng TLT
Tuổi (năm) 6,18 ± 3,87
Cõn nặng (kg) 19,62 ± 8,02 (5,8 – 40)
TLT dạng ễĐM trờn thụng tim 56,4%
Số lần bớt 1,05 ± 0,39 (1 - 4)
Shunt tồn lưu trờn thụng tim (%) 22,3 %
Đường kớnh TLT phớa TT trờn thụng tim (mm) 6,20 ± 2,82 (2-16)
Đường kinh TLT phớa TP trờn thụng tim (mm) 4,12 ± 1,50 (2-10)
Chiều dài TLT trờn thụng tim 5,37 ± 2,48 (2 – 12)
Gờ ĐMC trờn thụng tim (mm) 3,51 ± 2,13 (1-10)
Kớch thước dụng cụ (mm) 6,61 ± 1,98 (4-14)
* 8 trường hợp thất bại do:
- 1 bn dừng thủ thuật vỡ nhịp chậm khi đưa dụng cụ qua lỗ thụng