Trong thời gian theo dừi, chỳng tụi khụng ghi nhận trường hợp tử vong, cũng như cỏc biến chứng tan mỏu, viờm nội tõm mạc nhiễm khuẩn, hở van tiến triển [12], [13], [14], [16], [17]. Tuy nhiờn cú 3 trường hợp di lệch dụng cụ trong quỏ trỡnh theo dừi, được phỏt hiện trờn siờu õm tim lần lượt thỏng thứ 3, 6. Cỏc trường hợp này trong quỏ trỡnh theo dừi khụng cú hiện tượng di lệch tiến triển gõy hẹp đường ra thất trỏi hay ảnh hưởng hoạt động van 3 lỏ; khụng cú trường hợp nào phải phẫu thuật lấy dụng cụ.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ rối loạn nhịp tim muộn quan trọng trong quỏ trỡnh theo dừi là 3/253 (1,19%); nghiờn cứu khụng ghi nhận trường hợp tử vong hoặc block nhĩ thất cấp 3 trong quỏ trỡnh theo dừi muộn. Theo nghiờn cứu sổ bộ trờn toàn nước Mỹ đỏnh giỏ về kết cục phải đặt mỏy tạo nhịp vĩnh viễn sau phẫu thuật đúng TLT phần quanh màng, tỷ lệ xấp xỉ 3,4 % và dao động theo nhiều nghiờn cứu đa trung tõm gần đõy từ 1-5% [53], [55], [63], [67], [68]. Tại Mỹ và Chõu Âu để được chấp thuận như một phương phỏp điều trị cú tớnh an toàn tương đương phẫu thuật, tỷ lệ block nhĩ thất cỏc mức trong quỏ trỡnh theo dừi sau can thiệp qua đường ống thụng phải bằng hoặc thấp hơn. Qua nhiều nghiờn cứu tại nhiều trung tõm, tỷ lệ này thường lớn hơn 5%, thậm chớ 20% theo [52]. Từ năm 1988 đến nay, cú rất nhiều loại dụng cụ đúng lỗ TLT quanh màng được đưa ra thử nghiệm trờn lõm sàng với cỏc cỡ, dạng, vật liệu khỏc nhau như: dụng cụ PMVSD-O, MVSD-O, cỏc dạng dụng cụ cải tiến của Trung Quốc, dụng cụ Starflex. Mặc dự cỏc dụng cụ cú tỷ lệ đúng thành cụng cao, dễ cố định, thay đổi tư thế vị trớ dụng cụ song mục đớch giảm tỷ lệ block nhĩ thất cấp III sau can thiệp dưới 5% vẫn là một trở ngại lớn. Giả thiết về cơ chế gõy block nhĩ thất hoàn toàn sau can thiệp được nhiều tỏc giả ủng hộ là phản ứng viờm phự nề, xơ húa tại chỗ từ đú ảnh hưởng đến đường dẫn truyền nhĩ thất vỡ cấu trỳc này nằm ngay sỏt với gờ của
lỗ thụng [17], [75]. Khỏc với đặc điểm rối loạn nhịp tim xuất hiện sớm, ngay trong phẫu thuật, block nhĩ thất cấp 3 sau can thiệp qua đường ống thụng thường xuất hiện muộn, khụng dự đoỏn trước được thời gian; trường hợp muộn nhất được ghi nhận là 5 năm [76]. Sự khỏc biệt về sự xuất hiện của block nhĩ thất cấp 3 giữa phẫu thuật và can thiệp theo cỏc tỏc giả do đặc điểm thủ thuật:
- Với phẫu thuật, thủ thuật tiến hành qua đường rạch nhĩ phải hoặc thất phải, do vậy rối loạn nhịp thường là block nhỏnh phải [77].
- Với can thiệp qua đường ống thụng thường đi theo đường xuụi dũng, dụng cụ dạng 2 cỏnh do vậy cú khả năng ộp chặt đường dẫn truyền?
Dựa trờn đặc điểm này, khi nghiờn cứu y văn cho thấy tỷ lệ block nhĩ thất cấp III cú xu hướng giảm khi sử dụng cỏc dụng cụ cú eo thắt dài hơn, trọng lượng nhỏ hơn, và đặc biệt dạng dụng cụ như Nit Occlud LeCoil [43], [44]. Theo Phi Le [67], tỷ lệ block nhĩ thất cấp III khi can thiệp với dụng cụ Nit-Occlud Le Coil là 3,5% (1/33 bệnh nhõn) xảy ra ngày 6 và phục hồi hoàn toàn sau đặt mỏy tạo nhịp vĩnh viễn trong thời gian theo dừi 1 năm. Coil Le ban đầu được sử dụng với mục đớch đúng ống động mạch, với hỡnh dạng tương tự như dụng cụ Amplatzer bớt ống động mạch. Theo [55], TLT dạng ống động mạch chiếm tỷ lệ lớn nhất 58,8%; đồng thời một nghiờn cứu của cho thấy cú sự thay đổi hỡnh dạng dụng cụ 2 cỏnh theo thời gian [49]. Điều này cú vẻ cho thấy theo thời gian cú sự đàn hồi và ộp chặt theo 2 chiều của dụng cụ 2 cỏnh; ủng hộ cho giả thuyết gõy viờm muộn đường dẫn truyền.
Dụng cụ bớt ễĐM cấu tạo chỉ cú một cỏnh bờn thất trỏi (ở đầu xa) khụng phải là hai cỏnh như dụng cụ khỏc đang được sử dụng bớt TLT trờn thế giới, do đú mức độ ộp vào đường dẫn truyền cũng giảm hẳn. Hơn thế nữa, mức độ đàn hồi ở đầu gần của dụng cụ bớt CễĐM cũng lớn hơn hẳn do khụng cú sự chắn của cỏnh ở đầu gần dụng cụ như cỏc dụng cụ khỏc, sự nở ra của dụng cụ
cũn theo cả chiều dọc, làm giảm sự nở ra cho chiều ngang, hạn chế sự chạm vào đường dẫn truyền. Do đú làm hạn chế tỷ lệ và mức độ RLNT khụng những ngay sau bớt mà cũn về lõu dài. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ BAV3, và tỷ lệ cần đặt mỏy tạo nhịp rừ ràng nhỏ hơn so với nghiờn cứu của tỏc giả khỏc. Bước đầu chứng minh sự an toàn và tớnh ưu việt khi sử dụng dụng cụ bớt CễĐM cho bớt TLT.
Bảng 4.7: Cỏc biến chứng muộn ghi nhận trong cỏc nghiờn cứu trờn thế giới
Tờn tỏc giả RLNT Tan mỏu Biến chứng nặng khỏc Tử vong
Yun-Ching Fu [25] 14,3% 6,2% 8,6% 0% Butera và cs [16] 10,5% 0% 6,7% 0% Butera và cs [17] 10,8% 0% 9,1% 0% Carminati và cs [19] 4,9% 1,2% 2,1% 0,5% Chỳng tụi 1,19% 0% 0% 0% Bảng 4.8: So sỏnh tỷ lệ RLNT với một số tỏc giả khỏc Tờn tỏc giả n (bớt thành cụng) Theo dừi trung bỡnh (thỏng) Tỷ lệ BAV3 (%) BAV 3 trong 6 thỏng sau điều trị (%) Đặt mỏy tạo nhịp vĩnh viễn (%) Butera [17] 83 24 3,6% 1,2% 3,6% Butera [16] 104 38,5 3,8% 1% 3,8% Fu YC [25] 35 6 2,8% 2,8% 2,8% Predescu D[52] 18 23,1 16,7% 5,5% 16,7% Carminati[19] 410 24 1% 0,5% 1% Chỳng tụi 253 15 0,79% 0,79% 0,39%
Một số nghiờn cứu đều chỉ ra rằng RLNT cú liờn quan đến tuổi, cõn nặng. Trong khi 2 yếu tố đú khụng hề ảnh hưởng đến RLNT ở bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu chỳng tụi. Cú sự khỏc biệt này cú thể do đối tượng
bệnh nhõn được đúng bằng dụng cụ bớt ống động mạch ? Theo [15], [41], ở lứa tuổi nhỏ, thấp cõn, đều cho thấy bề dày vỏch liờn thất thay đổi rất nhiều, và tỷ lệ kớch thước dụng cụ/vỏch liờn thất cú xu hướng lớn hơn ở trẻ em. Dự cỏc loại dụng cụ dạng 2 đĩa cú sự cải tiến để khỏc biệt cỡ eo thắt 1 mm; song vẫn cú hiện tượng block nhĩ thất cấp III khi theo dừi. Vậy phải chăng với dụng cụ bớt ống động mạch dạng 1 cỏnh, sự loại bỏ 1 chiều đố ộp vào vỏch liờn thất đó hạn chế viờm muộn đường dẫn truyền và giảm tỷ lệ block nhĩ thất cấp III. Đõy cú thể là giả thiết hy vọng, cần chứng minh sõu hơn trong cỏc nghiờn cứu sau.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu và theo dừi trờn 267 bệnh nhõn được đúng TLT phần quanh màng bằng dụng cụ bớt ống động mạch qua đường ống thụng tại Viện Tim Mạch Việt Nam, Bệnh Viện Tim Hà Nội, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chỳng tụi rỳt ra một số kết luận sau:
1. Tớnh khả thi và kết quả ngay sau can thiệp đúng thụng liờn thất phần quanh màng bằng dụng cụ bớt ống động mạch qua đường ống thụng :
- Đõy là một phương phỏp can thiệp cú tớnh khả thi cao, tỷ lệ thành cụng 94.76% tương đương với kết quả can thiệp của nhiều trung tõm can thiệp lớn trờn thế giới với cỏc loại dụng cụ khỏc nhau
- Tỷ lệ đúng kớn hoàn toàn lỗ thụng ngay sau can thiệp đạt 80,24%, tăng lờn 100% khi theo dừi theo thời gian.
- Thủ thuật an toàn, cỏc biến chứng nhẹ, thoỏng qua. Tỷ lệ biến chứng block nhĩ thất cấp 3 là 0.79%, thấp hơn so với nhiều nghiờn cứu với cỏc dạng dụng cụ 2 cỏnh khỏc.
2. Theo dừi kết quả ngắn hạn (sau 3 thỏng) phương phỏp đúng thụng liờn thất phần quanh màng bằng dụng cụ bớt ống động mạch qua đường ống thụng :
- Thời gian theo dừi trung bỡnh là 15 thỏng.
- Tỷ lệ đúng kớn hoàn toàn đạt vào thỏng thứ 6 sau can thiệp. - Khụng cú trường hợp tử vong trong thời gian theo dừi. - Tỷ lệ rối loạn nhịp tim muộn là 1,19%.
TIẾNG VIỆT:
1. Bệnh viện Bạch Mai (2001), Giỏo trỡnh siờu õm Doppler tim mạch.
2. Bộ Khoa học cụng nghệ - Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai
(2007), Ứng dụng tiến bộ khoa học cụng nghệ trong chẩn đoỏn chớnh xỏc và điều trị một số bệnh tim bẩm sinh thường gặp. Đề tài cấp bộ mó số KC 10-29.
3. Bộ Y tế (2003), Cỏc giỏ trị sinh học người Việt Nam bỡnh thường thập kỷ 90 – Thế kỷ 20.
4. Nguyễn Lõn Hiếu, Phạm Mạnh Hựng, Nguyễn Ngọc Quang và cs
(2005), Nhõn hai trường hợp bớt lỗ thụng liờn thất bằng dụng cụ qua da tại viện Tim mạch Việt Nam, Tạp chớ Tim mạch học, 40, tr.81.88.
5. Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Văn Điền, Hoàng Anh Chiến (2009):
Điện tõm đồ từ điện sinh lý đến chẩn đoỏn lõm sàng.
6. Trương Quang Bỡnh, Lờ Trọng Phi, Đỗ Nguyờn Tớn, Bựi Thị Xuõn Nga, Vũ Hoàng Vũ (2010): "Hiệu quả bước đầu của thụng tim can thiệp TLT tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chớ Minh”.
7. Nguyễn Lõn Việt (2007): Thực hành bệnh Tim mạch, Nhà xuất bản y học: trang 561-570.
8. Phạm Nguyễn Vinh (2002), Bệnh học tim mạch, NXB Y học.
TIẾNG ANH:
9. Aleem IS, Karamlou T, Benson LN, McCrindle BW. (2006), Transcatheter Device Versus Surgical Closure of Ventricular Septal Defects: A Clinical Decision Analysis, Catheterization and Cardiovascular Interventions 67:630–636
Thorac Surg, 82, Page 945- 957.
11. Ammash NM, Warnes CA. (2001), Ventricular septal defects in adults. Ann Intern Med, 135, pp.812-824.
12. Arora R, Trehan V, Kumar A, et al. (2003), Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects: experience with various devices, J Intervent Cardiol, 16, pp. 83 – 91.
13. Basil D, Thanopoulos, George S, et al (1999), Transcatheter closure of muscular ventricular septal defects with the Amplatzer ventricular septal defects occluder, J Am Coll Cardiol, 33, pp. 1395-1399.
14. BassJK, Kalra GS, Arora R, et al. (2003), Initial human experience with the Amplatzer perimembranous ventricular septal defect occluder device, Cathet Cardiovasc Intervent, 58, pp.238-245.
15. Bialkowski J, Szkutnik M, Kusa J, et al. (2010), Few comments regarding transcatheter closure of congenital perimembranous and muscular ventricular septal defects. Int J Cardiol 2010;145:69.
16. Butera G, Carminati M, Chessa M, et al. (2007), Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects, J Am Coll Cardiol, 50, pp.1189-1195.
17. Butera G, Carminati M, Chessa M, et al. (2006), Percutaneous closure of ventricular septal defects in children aged < 12: early and mid-term results, European Heart Journal 27, 2889-2895.
18. Butera G, Massimo Chessa and Mario Carminati (2007), Percutaneous closure of ventricular septal defects. State of the art,
Journal of Cardiovascular Medicine, Vol 8 No 1 39 -44.
19. Carminati M, Butera G, Chessa M, et al. (2007), Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects: results of the European Registry, Eur Heart J, 28, pp. 2361-2368.
Amplatzer septal occluders. Am J Cardiol;96(12A):52L–8L.
21. Christiani L, Bergman F, Tress JC et al. (2006), Severe Tricuspid Stenosis during Percutaneous Occlusion of Perimembranous Ventricular Septal Defect with the New Amplatzer Device, Congenit Heart Dis;1:239–243.
22. Dimas VV, Takao C, Ing FF, Mullins CE, et al. (2010), Outcomes of Transcatheter Occlusion of Patent Ductus Arteriosus in Infants Weighing ≤6 kg, J. Am. Coll. Cardiol. Intv., 3: 1295 - 1299.
23. Eroglu AG, Oztunc F, Saltik L, Bakari S, Dedeoglu S, Ahunbay G.
(2003), Evolution of ventricular septal defect with special reference to spontaneous closure rate, subaortic ridge and aortic valve prolapse,
Pediatr Cardiol, 24, pp.31-35.
24. Eroglu AG, Oztunc F, Saltik L, Bakari S, Dedeoglu S. (2003), Aortic valve prolapse and aortic regurgitation in patients with ventricular septal defect, Pediatr Cardiol, 24, pp. 36-39.
25. Fu YC, Bass J, Amin Z, et al (2006), Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder, J Am Coll Cardiol, 47, pp. 319-325.
26. Fesslova V, Carminati M et al. (2009), Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects in adult: Mid-term results and complications, International Journal of Cardiology 133 70–73
27. Herrador JA, de Lezo JS, et al. (2006), Percutaneous Transcatheter Closure of Ventricular Septal Defects Using an Amplatz Device, Rev Esp Cardiol.;59(5):510-4
Amplatzer muscular VSD occluder: Initial results and technical considerations. Cathet Cardiovasc Intervent, 49, pp. 167-172.
29. Hijazi ZM, Hakim F, Haweleh AA, et al .(2002), Catheter closure of perimembranous ventricular septal defect using the new Amplatzer perimembranous VSD occluder: initial clinical experience, Cathet Cardiovasc Intervent, 56, pp. 508-515.
30. Ho SY, Karen PM, Rigby ML. (2004), Morphology of perimembranous ventricular septal defects: Implications for Transcatheter Device Closure. J Intervent Cardiol, 17, pp.99-108.
31. Holzer RJ, Cao QL, Amin Z, et al. (2004), Transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects using the new Amplatzer Muscular VSD Occluder: results of a US registry, Cath Cardiovasc Intervent, 61, pp.196-201.
32. Holzer RJ, Balzer D, Cao QL, et al. (2004), Device closure of ventricular septal defects using the Amplatzer Muscular VSD Occluder: Immediate and mid term results of US registry, J Am Coll Cardiol, 43, pp.1257-1263.
33. Hu HB, Jiang Shi-liang, Xu Zhong-ying, et al. (2008), Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects by a new Amplatzer membranous ventricular septal defect occluder: a single center study in Beijing, Chinese Medical Journal 2008; 121(6):573- 576 573.
34. Jian Zuo, Jiaqi Xie, Wei Yi, et al. (2010), Results of Transcatheter Closure of Perimembranous Ventricular Septal Defect, Am J Cardiol
regurgitation complicating VSD in the outlet septum: which treatment is most appropriate? Heart Lung Circ 15:168–171.
36. Jian Yang, Lifang Yang, et al. (2010), Transcatheter device closure of perimembranous ventricular septal defects: mid term outcomes,
European Heart Journal, 31 (14) : 1663 - 1809.
37. Janorka S, Goh T, Wilkinson J. (1999), Transcatheter closure of ventricular septal defects using the Rashkind device: initial experience,
Cath Cardiovasc Intervent, 49, pp.43-48.
38. Kalar GS, Verma PK, Dhall A, et al. (1999), Transcatheter closure of ventricular septal defects: immediate results and intermediate-term follow up, Am Heart J, 138, pp.339-344.
39. Kidd L, Driscoll JD, Gersony WM, Hayes CJ, Keane JF et al.
(1993), Second natural history of congenital heart defects: results of treatment of patients with ventricular septal defects, Circulation, 87,
pp. 139-151.
40. Kanuth AL, Lock JE, Perry SD et al. (2004), Transcatheter device closure of congenital and postoperative residual ventricular septal defects, Circulation, 110, pp. 501-507.
41. Koneti NR, Penumatsa RR, Kanchi V, et al .(2011), Retrograde Transcatheter Closure of Ventricular Septal Defects in Children Using The Amplatzer Duct Occluder II, Catheterization and Cardiovascular Interventions 77:252–259 (2011)
42. Krovetz LJ. (1998), Spontaneous closure of ventricular septal defect,
the PFM NitOcclud VSD coil. In: Complications During Percutaneous Interventions for Congenital and Structural Heart Disease. London: Taylor and Francis; pp 171–174.
44. Leˆ TP. (2007), Closing VSDs- PFM coil. In: Percutaneous Interventions for Congenital Heart Disease. London: Informa Healthcare; 2007. pp 357– 362.
45. Li JJ, ZW Zhang, MY Qian, HS Wang, et al .(2006), Early complications following transcatheter occlusion of perimembranous ventricular septal defects in children, Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi; 34(11): 991-4.
46. Layangool T, Kirawittaya T, Sangtawesin C, Kojaranjit V, et al.
(2008), Natural aortic valve complications of ventricular septal defect: A prospective cohort study. J Med Assoc Thai 91(Suppl 3):S53–S59. 47. Lock JE, Block PC, McKay RG et al. (1988) Transcatheter closure
of ventricular septal defects, Circulation, 78, pp.361-368.
48. Magee AG, Feen L, Vellekoop J, Godman MJ. (2000), Left ventricular function in adolescents and adults with restrictive ventricular septal defect and moderate left to right shunting, Cardiol Young, 10, pp.126-129.
49. Ma YT, Y.N. Yang, Y. Chen, D. Huang, X. Ma (2008), The morphologic changes of Amplatzer asymmetric ventricular septal defect occluder after transcatheter closure of perimembrane ventricular septal defect, International Journal of Cardiology 125 Suppl. 1, S51–S73 50. Masura J, Gao W, Gavora P et al. (2005), Percutaneous closure of
perimembranous ventricular septal defects with the eccentric the Amplatzer device: Multicenter follow up study, Pediatr Cardiol, 26,
healthy Dutch children, Eur J Echocar, 7, pp.113-121.
52. Predescu D, Chaturvedi RR, Friedberg MK, Benson LN, et al.
(2008), Complete heart block associated with device closure of perimembranous ventricular septal defects. J Thorac Cardiovasc Surg;
136(5):1223–8
53. Pan Li, Xian-xian Zhao, Xing Zheng. (2011), Arrhythmias after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with a modified double-disk occluder: early and long-term results,
Heart Vessels.
54. Pinto RJ, Dalvi BV, Sharma S. (2006), Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the Amplatzer asymmetric ventricular septal defect occluder: preliminary experience with 18-month follow-up. Catheter Cardiovasc Interv 68:145–152. 55. Qin YW, Chen JM, Zhao XX, Liao D, Mu R, et al. (2008),