ống thụng:
1.4.3.1. Lịch sử của phương phỏp đúng lỗ thụng liờn thất
Năm 1987, đúng lỗ thụng liờn thất (TLT) bằng dụng cụ qua da thực hiện lần đầu tiờn trờn thế giới năm do JE Lock và cộng sự tiến hành tại Hoa Kỳ (Haward, Massachusset) [1]. Từ đú, đó cú nhiều loại dụng cụ được nghiờn cứu ỏp dụng đúng TLT phần quanh màng bằng phương phỏp can thiệp qua đường ống thụng trờn thế giới trờn thế giới như dụng cụ của Rashkind, dụng cụ của Sideris hay dụng cụ Clamshell mà sau này đổi tờn thành StarFlex, nhược điểm chung của cỏc loại dụng cụ này là cần phải sử dụng hệ thống ống thụng cú kớch thước lớn, khú cú khả năng thay đổi vị trớ cũng như rỳt lại vào trong lũng ống thụng sau khi mở dụng cụ và thường để lại shunt tồn lưu sau khi bớt lỗ thụng (25-60%). Năm 1997, Sideris và cộng sự đó mụ tả dụng cụ cú
tờn gọi là Buttoned dựng để đúng TLT. Tỷ lệ thành cụng là 18/25 trường hợp (72%); trong đú 13 trường hợp đúng kớn hoàn toàn, 2 trường hợp phải phẫu thuật do dụng cụ di lệch [8]. Năm 1998, Lee và cộng sự tiến hành thành cụng trường hợp đúng TLT đầu tiờn bằng dụng cụ Amplatzer, một dụng cụ quen thuộc trong can thiệp tim bẩm sinh (bớt thụng liờn nhĩ, ống động mạch). Từ đú đó cú nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về lĩnh vực mới mẻ này. Cỏc nghiờn cứu cho thấy tớnh hiệu quả của dụng cụ Amplatzer dựng để đúng cỏc lỗ TLT phần quanh màng (Amplatzer Muscular VSD Occluder: AMVSDO), vài năm lại đõy cỏc nhà nghiờn cứu đó cải tiến loại dụng cụ này để tiến hành đúng lỗ TLT phần quanh màng với tờn gọi Amplatzer PeriMembraneous VSD Occluder: APMVSDO). Hai loại dụng cụ này khỏc nhau về thiết kế do đú cũng rất khỏc nhau về tớnh năng sử dụng. Như chỳng ta đều biết đúng lỗ TLT phần quanh màng vẫn luụn là thỏch thức lớn đối với cỏc bỏc sĩ tim mạch can thiệp do tỷ lệ gặp của bệnh cao hơn và giải phẫu học của lỗ TLT phần quanh màng phức tạp hơn (gần van động mạch chủ, động mạch phổi, van ba lỏ và đường dẫn truyền nhĩ thất). Cỏc nghiờn cứu trờn lõm sàng cho thấy ưu điểm của loại dụng cụ này so với cỏc thế hệ dụng cụ trước đú. Sau đú 3 năm dụng cụ Amplatzer bớt lỗ TLT phần quanh màng đó được đưa vào thử nghiệm trờn lõm sàng. Cỏc nghiờn cứu với cỡ mẫu lớn vẫn đang được tiến hành trờn thế giới.
Năm 2002 dụng cụ làm bằng kim loại cú hỡnh lũ xo do hóng Pfm chế tạo ra đó thử nghiệm thành cụng trờn động vật. Cựng với sự cải tiến khụng ngừng về chất liệu, thiết kế dụng cụ đó thu được những thành cụng đầu tiờn trờn lõm sàng. Đến năm 2003, tại hội nghị tim mạch can thiệp trong cỏc bệnh tim bẩm sinh tại Frankfurt, bỏc sĩ Lờ Trọng Phi (Hamburg, CHLB Đức) đó cụng bố những bệnh nhõn đầu tiờn được điều trị bằng phương phỏp mới mẻ này với kết quả đỏng khớch lệ. Loại dụng cụ do bỏc sĩ Lờ Trọng Phi cựng phối hợp nghiờn cứu thiết kế ra theo nguyờn lớ thả Coil cũng được ỏp dụng từ vài năm trở lại đõy cú tờn gọi là Pfm Coil. Dụng cụ này cú ưu điểm là kớch thước
ống thụng nhỏ, cú thể rỳt về ống thụng dễ dàng nhưng tỷ lệ shunt tồn lưu cũn cao và khú cú thể thay đổi vị trớ sau khi đó thả Coil.
Đúng TLT phần quanh màng qua đường ống thụng “transcatheter” trở nờn quen thuộc hơn, được chấp thuận với chỉ định thớch hợp và đưa lại kết quả sau can thiệp đỏng khớch lệ, đặc biệt trẻ mới đẻ từ 6 đến 12 thỏng tuổi, TLT tăng ỏp lực động mạch phổi, nhưng khụng ỏp dụng cho TLT dưới van ĐM, TLT cú lỗ thụng quỏ lớn.
Tuy nhiờn phương phỏp can thiệp đúng TLT phần quanh màng bằng cỏc loại dụng cụ kinh điển đang thực hiện trờn thế giới vẫn cũn tồn tại 2 vấn đề lớn là chi phớ điều trị cao và biến chứng rối loạn nhịp tim, cụ thể là block nhĩ thất cấp 3 sau can thiệp. Trong đú biến chứng block nhĩ thất cấp 3 can thiệp là biến chứng chớnh, thu hẹp lại chỉ định điều trị đúng TLT phần quanh màng qua đường ống thụng.
1.4.3.2. Một số dụng cụ thường sử dụng trong đúng thụng liờn thất phần quanh màng:
* Dụng cụ Amplatzer đúng thụng liờn thất phần quanh màng (Amplatzer Membranous VSD Occluder):
Thế hệ 1 là loại cú hỡnh dạng 2 cỏnh đối xứng; cấu tạo hợp kim nitinol. Độ dày sợi Nitinol lần lượt 0.004’’ và 0.005’’ đối với dụng cụ dưới 10 mm và dụng cụ cú kớch cỡ lớn hơn. Kớch thước eo chớnh là kớch cỡ dụng cụ; trong đú đĩa thất trỏi lớn hơn 4 mm, đĩa thất phải lớn hơn 3 mm so với đường kớnh eo thắt. Dụng cụ cú kớch cỡ từ 6-24 mm với hệ thống sheath từ 6-9 Fr. Dụng cụ cú đĩa giữ tại 2 đầu giỳp cố định tốt dụng cụ ở 2 phớa thất và ngăn khả năng trụi vào tuần hoàn hệ thống. Kớch thước 2 đĩa chỉ ỏp dụng được với tổn thương cỏch gờ động mạch chủ trờn 5 mm.
Để khắc phục nhược điểm của dụng cụ Amplatzer đúng thụng liờn thất thế hệ 1, cỏc nhà sản xuất cải tiến hỡnh dỏng dụng cụ. Trong đú, 2 đĩa khụng cõn nhau và 1 eo dài 1.5 mm. Đĩa thất trỏi lệch tõm so với eo, gờ phớa động
mạch chủ vượt quỏ eo 0.5 mm, gờ phớa mỏm tim vượt quỏ eo 5.5 mm, cú mốc đỏnh dấu bằng platinium. Đĩa thất phải nằm đồng tõm so với eo và bỏn kớnh lớn hơn eo 5 mm. Do đú giảm nhược điểm kờnh van động mạch chủ của thế hệ dụng cụ Amplatzer thế hệ 1. Tuy nhiờn nhược điểm của dụng cụ ở chỗ chỉ cú một chiều dài eo thắt duy nhất; do đú cựng với 2 đĩa giữ ở 2 mặt vỏch liờn thất dễ dẫn tới ộp chặt vỏch liờn thất và gõy tổn thương hệ thống dẫn truyền.
Hỡnh 1.5: Dụng cụ Amplatzer phần quanh màng bất đối xứng.
* Dụng cụ đúng thụng liờn thất phần cơ (Amplatzer Muscular VSD Occluder):
Dụng cụ dạng 2 đĩa đối xứng với đường kớnh lớn hơn eo 8 mm, chiều dài eo 7 mm, cấu tạo sợi Nitinol. Dụng cụ cú cỏc cỡ 4-18 mm, kớch thước dụng cụ chớnh là đường kớnh eo, với cỏc cỡ tăng dần 2 mm với hệ thống dẫn 6-9 Fr.
* Dụng cụ MDVO:
Dụng cụ MDVO (Shanghai Shape Memory Alloy, Trung Quốc) cú kớch thước từ 4 tới 20 mm. Cú 2 loại dụng cụ MDVO: đối xứng và bất đối xứng; sự khỏc biệt duy nhất giữa ba loại là hỡnh dỏng đĩa trỏi. Dụng cụ đối xứng được sử dụng với lỗ thụng liờn thất cú gờ động mạch chủ trờn 2 mm với cỏnh trỏi đỗi xứng. Đường kớnh cỏnh trỏi 4, 6, 8 mm lớn hơn so với eo (vd A2B2, A3B2 or A4B2). Chiều dài eo thắt A2B2 và A3B2 là 2 mm, và 2,5 mm với A4B2. Với dụng cụ bất đối xứng, được sử dụng trong bớt lỗ thụng liờn thất cú gờ động mạch chủ <2 mm. Đường kớnh đĩa trỏi lớn hơn 6 mm so với đường kớnh eo thắt 2mm. Đĩa phải của cả hai loại MDVO tương tự với dụng cụ Amplatzer.
Hỡnh 1.7 Dụng cụ MDVO đối xứng và bất đối xứng * Dụng cụ bớt ống động mạch thế hệ 2
Dụng cụ Amplatzer bớt ống động mạch thế hệ 2 cấu tạo hợp kim niken và titan; cú khả năng nhớ hỡnh. Dụng cụ cú nhiều lớp, đàn hồi, lưới sợi nitinol hỡnh trụ và cú cỏnh ở 2 đầu. Điểm đặc biệt dụng cụ Amplatzer bớt ống động mạch thế hệ 2 là khụng cú sợi polyester phớa trong, do đú giảm kớch cỡ dụng
cụ; giảm cỡ dụng cụ dẫn đường. Cỏc thựy lưới cú 6 lớp cú khả năng huyết khối giỳp đúng hoàn toàn. Lưới cú tớnh chất đàn hồi và khớp nối 2 đầu tạo khả năng uốn hỡnh theo dạng ống cao. Eo thắt được thiết kế để trỏm đầy ễĐM; dạng cỏnh 2 đầu giỳp thả dụng cụ từ đường động mạch và tĩnh mạch. Dụng cụ cú cỡ dài 4-6mm, cỡ eo thắt 3, 4, 5, 6 mm, và đường kớnh mỗi cỏnh lớn hơn 6 mm so với eo thắt. Lưới sợi cú 72 lớp đan ở mặt trong và 144 lớp ở mặt ngoài. Một số trung tõm đó nghiờn cứu về khả năng đúng TLT phần quanh màng bằng dụng cụ loại mới này [41]. Tuy nhiờn nghiờn cứu chỉ ỏp dụng kỹ thuật sử dụng dụng cụ bớt ống động mạch thế hệ 1.
Hỡnh 1.8. Dụng cụ Amplatzer bớt ống động mạch thế hệ 2 * Coil Nit-Occlud LeVSD
Dụng cụ cú dạng nún cấu tạo từ sợi Nitinol, gồm 2 đĩa thất trỏi và thất phải; do hàng Pfm sản xuất.
- Dụng cụ Coil mềm mại hơn cú thể tự điều chỉnh theo hỡnh dạng vỏch liờn thất và khụng tự nở theo thời gian do đú khụng gõy chốn ộp vào cỏc bộ phận lõn cận đặc biệt là đường dẫn truyền tự động của tim.
- Cỏc vũng ban đầu được xoắn quanh lừi thẳng, tạo vũng xoắn mềm mai cú đường kớnh trong 0.25 mm và đường kớnh ngoài 0.96 mm.
- Hệ thống dẫn tương tự hệ thống dẫn bớt ống động mạch.
Coil Pfm khụng cú lụng bao phủ (thế hệ thứ 1) cú tỷ lệ bớt kớn hoàn toàn chậm hơn do đũi hỏi thời gian của quỏ trỡnh đụng mỏu. Với thế hệ Coil mới được phủ lụng fibrin, cỏc vũng xoắn xa cú độ cứng cao hơn, cơ chế cố định mạnh hơn, tỷ lệ bớt kớn ngay sau thủ thuật được cải thiện đỏng kể.
- Tỷ lệ bớt kớn sau 24 giờ là 86% và sau 4 tuần là 96% (theo nghiờn cứu đa trung tõm của BS Lờ Trọng Phi). Đường kớnh coil đoạn xa cú cỏc cỡ: 10,12,14,18 mm
Hỡnh 1.9: Coil Pfm bớt thụng liờn thất
Dụng cụ nhỏ nhất 10x6 mm và lớn nhất 18x8 mm; trong đú kớch thước nhỏ hơn là đường kớnh phớa thất trỏi và kớch thước cũn lại là đường kớnh về phớa thất phải. Vũng xoắn coil nhỏ nhất 2.5 mm. Coil hiện cú 4 kớch cỡ sẵn cú 10, 12, 14, 18 mm. Hệ thống catheter dẫn 6 Fr.
1.4.3.3. Một số khớa cạnh cần cõn nhắc khi chỉ định đúng TLT phần quanh màng bằng dụng cụ hiện cú qua đường ống thụng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chỉ định đúng lỗ TLT được đặt ra khi lỗ thụng cú shunt trỏi-phải đỏng kể, gõy gión buồng thất trỏi. Đõy là chỉ định hiển nhiờn vỡ tồn tại lỗ TLT theo thời gian sẽ dẫn đến những biến chứng nặng nề như suy tim, tăng ỏp ĐMP, viờm nội tõm mạc nhiễm khuẩn.
Đối với TLT phần quanh màng, nếu dị tật lấn quỏ nhiều về phớa đường ra thất phải làm gờ ĐMC quỏ nhỏ (< 2 mm) khụng thớch hợp để neo giữ dụng cụ cú thiết kế như hiện nay. Trường hợp dị tật lấn nhiều về phớa buồng nhận, dụng cụ cú thể đội lỏ vỏch van 3 lỏ và van 2 lỏ làm ảnh hưởng đến vận động của cỏc van này, đõy cũng là một vấn đề cần lưu ýtõm trước khi chỉ định bớt lỗ thụng đối với dị tật vựng quanh màng [30]. Hiện tượng phỡnh vỏch màng khụng phải là chống chỉ định của thủ thuật, trong nghiờn cứu của Fu YC và
cộng sự nhận thấy thủ thuật thành cụng ở 25 trong tổng số 27 bệnh nhõn, trong số đú 14 trường hợp là cú tổn thương phỡnh vỏch màng kốm theo [25]. Theo kinh nghiệm của Bureta và cộng sự thỡ trong trường hợp phỡnh nhỏ, cú thể chọn dụng cụ để bớt kớn hoàn toàn lỗ thụng thật về mặt giảI phẫu, phủ qua cả cấu trỳc phỡnh. Trong trường hợp phỡnh lớn, cú thể chọn dụng cụ kớch thước nhỏ, để nằm ngay trong tổ chức phỡnh và bớt kớn lỗ thụng mà khụng làm cản trở đến phần đường ra thất trỏi [16].
Cõn nặng bệnh nhõn cũng là một vấn đề cần lưu tõm trước khi làm thủ thuật, nhỡn chung cỏc nghiờn cứu đều chọn bệnh nhõn cú cõn nặng > 8kg. trong nghiờn cứu của Arora và cộng sự, thủ thuật đúng TLT thất bại ở 4 bệnh nhõn dưới 8 thỏng tuổi, cú cõn nặng trung bỡnh 6,2 kg do khụng đưa được dụng cụ qua lỗ thụng, và rối loạn huyết động trong quỏ trỡnh làm thủ thuật [12]. Thanopolous nhận thấy cần phải cú những bộ thả dự cú thiết kế phự hợp hơn với trẻ nhỏ [54].
1.4.3.4 Một số biến chứng cú thể gặp trong và sau thủ thuật
Với TLT phần quanh màng nhỡn chung cỏc biến chứng liờn quan đến dụng cụ xảy ra với tần suất nhỏ, cỏc biến chứng hay gặp là hở van nhĩ thất cỏc mức độ, rối loạn nhịp thất tạm thời trong quỏ trỡnh làm thủ thuật [14][28]. Biến chứng tắc mạch do dụng cụ cần phẫu thuật cấp cứu hiếm. Biến chứng tan mỏu sau thủ thuật cũng cú thể gặp nhưng thường giảm dần và hết sau vài ngày đến vài tuần sau thủ thuật.
Đối với vấn đề shunt tồn lưu sau thủ thuật, kết quả theo dừi trung và dài hạn cho thấy sự khả quan. Trong thử nghiệm tại Hoa Kỡ, Holzer và cộng sự đó nhận thấy rằng tỉ lệ đúng kớn hoàn toàn là 34/72 (47,2%) sau thủ thuật 24h và tỉ lệ này tăng lờn 69,6% sau 6 thỏng, đạt 92,3% sau 12 thỏng. Bỏo cỏo của Bass và cộng sự khi bớt TLT phần quanh màng bằng Amplatzer trờn 25 bệnh nhõn cho thấy tỉ lệ đúng kớn hoàn toàn xỏc định trờn siờu õm qua thực quản và
chop mạch sau 15 phỳt là 92%, 2 bệnh nhõn cũn shunt tồn lưu rất nhỏ sau thủ thuật 24h [12].