Đường vào:
TM và ĐM đựi phải là đường vào thụng thường. Cỏc nghiờn cứu khỏc trờn thế giới cú sử dụng đường vào TM cảnh trong phải để dễ dàng đưa ống thụng cú dụng cụ xuống mỏm tim [4], [12], [17], [37]. Nghiờn cứu của chỳng tụi khụng sử dụng đường vào này trong bất cứ một trường hợp nào vỡ phương phỏp mở cỏnh trỏi dụng cụ chỳng tụi cú sự thay đổi.
Kỹ thuật gõy mờ:
Trong nghiờn cứu chỳng tụi khụng gõy mờ nội khớ quản trong tất cả trường hợp. Nếu bệnh nhõn dưới 10 tuổi, chỳng tụi tiến hành gõy ngủ theo đường tĩnh mạch. Khỏc với nhiều nghiờn cứu trờn thế giới đểu tiến hành gõy mờ nội khớ quản cho bệnh nhõn do sử dụng siờu õm tim qua thực quản từ khi bắt đầu tiến hành thủ thuật [58], [68].
Cõn nặng bệnh nhõn:
Theo Dimas [22], với trẻ từ 4 – 6 kg, dụng cụ bớt ống động mạch hoàn toàn cú thể sử dụng an toàn và hiệu quả để tiến hành can thiệp trờn bệnh nhõn. Đối với trẻ cõn nặng từ 2,5 – 4 kg, cú thể xem xột tiến hành can thiệp với dụng cụ bớt ống động mạch nếu thực sự cần thiết. Tại Ấn Độ, một số tỏc giả nghiờn cứu sử dụng dụng cụ bớt ống động mạch để đúng ống động mạch cho trẻ sơ sinh [22]. Trờn thực tế, liệu cú một con số cõn nặng cụ thể nào được đưa ra làm giới hạn dưới vẫn là cõu hỏi để ngỏ vỡ thực tế cỏc thao tỏc kỹ thuật bớt ống động mạch là ngoài buồng tim đối ngược với cỏc thao tỏc can thiệp đúng TLT.
Siờu õm tim trợ giỳp can thiệp:
Trong nghiờn cứu chỳng tụi khụng sử dụng siờu õm tim qua thực quản cho bất cứ bệnh nhõn nào. Theo [2], [58], [62], siờu õm tim qua thực quản giỳp xỏc định chớnh xỏc số lượng, vị trớ, khoảng cỏch lỗ thụng tới cỏc cấu trỳc xung quanh. Tuy nhiờn, do chỳng tụi tiến hành phương thức phõn loại hỡnh dạng TLT, đo đạc cỏc thụng số TLT mới trờn thụng tim; đồng thời cỏc tiờu chớ này cú thể được xỏc định trờn siờu õm tim qua thành ngực. Do đú siờu õm tim qua thành ngực là phương tiện duy nhất ỏp dụng trong trợ giỳp can thiệp.
Kỹ thuật tiến hành đúng TLT
- 100% số bệnh nhõn của chỳng tụi tiến hành can thiệp theo hướng xuụi dũng. Một số nghiờn cứu cú tiến hành can thiệp ngược dũng, mở dụng cụ phớa
thất phải do sự e ngại biến chứng tổn thương van ĐMC [33], [41]; tuy nhiờn trong nghiờn cứu chỳng tụi chưa ghi nhận trường hợp nào biến chứng tổn thương van ĐMC.
- Việc đưa dõy dẫn từ thất trỏi sang thất phải cú thể thực hiện đơn giản bằng cỏch sử dụng dõy dẫn ngậm nước (Terumo) và ống thụng chụp động mạch vỳ trong hoặc ống thụng Judgkin phải hoặc ống thụng pigtail cú điều chỉnh đường cong. Trong 1 số nghiờn cứu để hạn chế thời gian ống thụng cọ sỏt vỏch liờn thất, cỏc tỏc giả cú thể sử dụng kỹ thuật luồn wire đơn thuần. Khi dõy dẫn qua vỏch liờn thất, ống thụng mới được tiến hành trượt trờn dõy dẫn để qua vỏch liờn thất [71].
- Khi bắt thũng lọng dõy dẫn chỳng tụi thực hiện ở ĐMP. Chỳ ý khi kộo dõy dẫn ra TM đựi khụng để xoắn trong nhĩ phải vỡ cú thể mắc vào van ba lỏ gõy tổn thương van hoặc gặp khú khăn khi đẩy ống thụng cú dụng cụ bớt TLT [27], [28], [29], [30], [33], [43], [44].
- Giai đoạn mở mặt đĩa thất trỏi của dụng cụ hết sức quan trọng ảnh hưởng tới quyết định thành cụng thủ thuật. Theo [29], [30], ống thụng cần đưa xuống mỏm tim và mở dụng cụ ở tư thế này rồi mới kộo về lỗ TLT. Tuy nhiờn với ống thụng và dụng cụ kớch thước lớn, bước này hoàn toàn khụng dễ dàng, gõy gập gúc ống thụng, gặp cỏc biến chứng được mụ tả trong y văn như mắc vào hệ thống cỏc dõy chằng và cỏc van; đặc biệt với cỏc bệnh nhõn nhỏ tuổi cú thể gõy tụt huyết ỏp [19], [17]. Trong kỹ thuật cải tiến, chỳng tụi tiến hành phương phỏp mở dụng cụ ở ngay dưới van động mạch chủ rồi hết sức từ từ kộo về thất trỏi. Kỹ thuật này cú nguy cơ chấn thương van động mạch chủ về mặt lý thuyết tuy nhiờn nếu thực hiện thận trọng tỷ lệ này là rất nhỏ; 0% trờn siờu õm tim qua thành ngực kiểm tra trong nghiờn cứu chỳng tụi.
- So sỏnh với dụng cụ để đúng thụng liờn thất, mở và rỳt dụng cụ đúng ống động mạch dễ dàng hơn; đồng thời cú kớch thước ống thụng mang dụng cụ nhẹ hơn khi so cựng kớch cỡ dụng cụ [29].
- Sau khi mở hết dụng cụ tiến hành chụp kiểm tra ở tư thế bốn buồng. Sau khi chụp kiểm tra mức độ shunt ớt – vừa chỳng tụi sẽ thỏo dụng cụ nếu vị trớ dụng cụ đỳng trờn phim chụp và siờu õm tim qua thành ngực.
Cỏc tiờu chuẩn đỏnh giỏ dụng cụ đỳng vị trớ trờn siờu õm tim qua thành ngực là:
- Khụng di lệch dụng cụ
- Shunt tồn lưu mức độ ớt – vừa
- Khụng gõy hở cũng như hẹp van ĐMC, van ba lỏ