Theo cỏc nghiờn cứu [17], [28],nguy cơ về hở van trước đúng khi can thiệp cú sự khỏc biệt với dụng cụ đúng TLT 2 cỏnh dạng đối xứng, khụng đối xứng [28]. Đối với kỹ thuật đúng TLT bằng dụng cụ đúng ống động mạch, nguy cơ này chưa cú nghiờn cứu nào chỉ ra một ngưỡng cụ thể [41], [62].
4.2.4 Bàn luận về dạng lỗ thụng trờn thụng tim và mối liờn quan với dụng cụ đúng: cụ đúng:
Cỏc thiết bị dụng cụ hai cỏnh trước đõy đều cú chung kớch thước eo thắt TLT cố định và đồng nhất hỡnh dạng TLT [28], [29], [30], [37], [38], [53], [54],
Tuy nhiờn theo cỏc tỏc giả Trung Quốc năm 2008 và trong quỏ trỡnh nghiờn cứu, chỳng tụi nhận thấy hỡnh dạng lỗ TLT là đa dạng về hỡnh thỏi, kớch thước [12], [62], [70], [55], [30], [34], [35]. Theo [29], [27], [25], [31], [32], [50], [54], [67], cỡ dụng cụ dựa trờn tớnh toỏn giả định hỡnh dạng TLT cú dạng hỡnh ovan xỏc định trong thỡ tõm trương; đồng thời giả định rằng đa phần bề dày TLT khoảng 7 mm. Dự cỏc dụng cụ cú sự cải tiến về cỏc cỡ dụng cụ tuy nhiờn theo tỏc giả đõy vẫn là sự đơn giản húa mang tớnh đồng nhất cỏc dạng TLT phần quanh màng [67].
Về ý tưởng liệu dụng cụ dạng 1 cỏnh bớt ống động mạch liệu cú khả thi hơn so với dụng cụ dạng 2 cỏnh? Đõy là phương phỏp mới, chưa cú nghiờn cứu nào trờn số lượng bệnh nhõn lớn hay cụng bố tương quan giữa kớch thước dụng cụ bớt và kớch thước TLT phần quanh màng trờn thụng tim hoặc phõn loại thụng liờn thất phần quanh màng để đạt hiệu quả điều trị tốt. Chỳng tụi chọn tỷ lệ kớch thước dụng cụ phớa đầu gần trờn kớch thước TLT phớa thất phải để so sỏnh với tỷ lệ kớch thước dụng cụ trờn kớch thước TLT của cỏc nghiờn cứu khỏc. Cỏc nghiờn cứu trờn thế giới chủ yếu sử dụng dụng cụ loại hai cỏnh. Cho thấy rừ ràng việc lựa chọn loại dụng cụ, kớch thước dụng cụ ở bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi khỏc hẳn so với cỏc nhúm nghiờn cứu khỏc. Theo Butera và cs [7], [8], kớch thước dụng cụ được chọn cú kớch thước lớn hơn 2mm hoặc 25 đến 30% so với kớch thước lớn của TLT để dụng cụ cú thể gắn tốt trờn vỏch liờn thất.
Bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi được sử dụng dụng cụ bớt ễĐM với việc lựa chọn kớch thước dụng cụ dựa trờn 2 tiờu chớ:
- Đường kớnh chỗ nhỏ nhất của lỗ thụng (thường ở bờn thất phải). - Khoảng cỏch từ lỗ TLT đến van ĐMC (gờ ĐMC).
Cụ thể:
dụng cụ cú kớch thước đầu gần gấp đụi kớch thước nhỏ nhất của lỗ TLT.
- Nếu khoảng cỏch từ lỗ thụng đến ĐMC < 2mm, dụng cụ được lựa chọn sẽ nhỏ hơn tiờu chuẩn ở trờn để trỏnh dụng cụ chạm vào van ĐMC, tuy nhiờn hiệu quả bớt TLT khụng được tốt.
Theo [55], TLT dạng ống động mạch chiếm tỷ lệ lớn nhất 58.8%; đồng thời một nghiờn cứu của Ma và cs cho thấy cú sự thay đổi hỡnh dạng dụng cụ 2 cỏnh theo thời gian. Điều này cú vẻ cho thấy theo thời gian cú sự đàn hồi và ộp chặt theo 2 chiều của dụng cụ 2 cỏnh; ủng hộ cho giả thuyết gõy viờm muộn đường dẫn truyền [53], [49]. Vậy với dụng cụ 1 cỏnh, lực ộp vào vỏch liờn thất đơn thuần theo một chiều? Theo chỳng tụi đõy là một giả thiết cần được đỏnh giỏ sõu hơn trong một nghiờn cứu khỏc.
Trong thủ thuật đúng TLT, chỳng tụi lựa chọn dụng cụ can thiệp dựa trờn tiờu chớ dụng cụ cố định tốt, đúng kớn hoàn toàn hoặc shunt tồn lưu nhỏ, hạn chế tối đa cỏc biến chứng như rối loạn dẫn truyền, hở van.
Khi so sỏnh đường kớnh của dụng cụ can thiệp đúng TLT đó sử dụng và đường kớnh lỗ thụng đo trờn thụng tim, chỳng tụi nhận thấy sự khỏc biệt là 2,87±1,94 (mm) với trung vị là 2mm.
Với bệnh nhõn < 6 tuổi, cỡ dụng cụ thường dựa trờn tỷ lệ cỡ dụng cụ phớa thất phải/đường kớnh phớa thất phải do khả năng tăng kớch thước tim ở trẻ em. Tỷ lệ này trờn nghiờn cứu chỳng tụi là 1,64 ± 0,39.
Như vậy khi can thiệp thường lựa chọn dụng cụ cú đường kớnh lớn hơn khoảng 2 mm so với đường kớnh của lỗ thụng nhằm cố định tốt dụng cụ và tăng khả năng đúng kớn hoàn toàn lỗ thụng. Theo Butera và cs, kớch thước dụng cụ lớn hơn lỗ thụng khoảng 2 mm là vừa đủ để cú kết quả tốt, giảm tối đa cỏc biến chứng, cỏc trường hợp sử dụng dụng cụ kớch thước lớn hơn thường là những trường hợp cú phỡnh vỏch màng kốm theo hoặc cú nhiều lỗ thụng sỏt nhau, dụng cụ sẽ che phủ toàn bộ tổ chức phỡnh hoặc cỏc lỗ thụng
bờn cạnh. Tuy nhiờn với nhúm này tỷ lệ shunt tồn lưu sau đúng cũn cao [35], [36], [37], [40], 54], [50], [64], [72].
Trong cỏc trường hợp TLT kốm theo phỡnh vỏch màng được can thiệp với dụng cụ kinh điển 2 cỏnh, kớch cỡ dụng cụ thường lớn hơn so với đường kớnh TLT khụng cú phỡnh vỏch màng; do lựa chọn cỡ dụng cụ đảm bảo bao phủ được phần phỡnh vỏch màng. Những trường hợp như vậy với dụng cụ bớt ống động mạch, chỳng tụi sử dụng cỏch thức can thiệp tương tự như sử dụng dụng cụ coil LeVSD là đặt dụng cụ gọn trong lũng tỳi phỡnh vỏch màng. [43], [44], [67].
Một số trường hợp đặc biệt như cú chờnh lệch lớn giữa kớch thước phớa thất phải và phớa thất trỏi, TLT cú đạng đặc biệt, chỳng tụi cú thể lựa chọn dụng cụ cú kớch cỡ theo TLT phớa cú kớch thước nhỏ hơn; chấp nhận tỷ lệ shunt tồn lưu mức độ ớt – vừa để trỏnh hiện tượng ước lượng quỏ mức cỡ dụng cụ cú thể dẫn tới block nhĩ thất sớm hoặc muộn [10], [15]. [71].
4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐểNG TLT