4. Đúng gúp mới của luận ỏn
3.3.5.Thể tớch khối choỏn chỗ
Bảng 3.22:Thể tớch trung bỡnh của khối choỏn chỗ
Thể tớch khối choỏn chỗ CCNS (+) (n=83)
Trờn lều (n=70) Dƣới lều (n=13)
Trung bỡnh (cm3) 177,13 47,85
Độ lệch chuẩn (SD) 107,63 37,29
Nhận xột: thể tớchkhối choỏn chỗ trờn lều là 177,13 ± 107,63 (cm3
) (khối lớn
nhất là 527,52 cm3, khối nhỏ nhất là 4,19 cm3
). Thể tớch khối choỏn chỗ dưới
lều là 47,85 ± 37,29 (cm3
)(khối lớn nhất là 123,09 cm3, nhỏ nhất là 5,65 cm3
). 3.3.6. Sự bắt thuốc cản quang của khối choỏn chỗ
Bảng 3.23: Bắt thuốc cản quang của khối choỏn chỗ
Bắt thuốc cản quang CCNS (+) (n=83) p Số bệnh nhõn Tỷ lệ (%) Khụng bắt thuốc 9 10,84 2 = 30,07 p < 0,01 Bắt thuốc nhẹ, vừa 33 39,76 Bắt thuốc mạnh 41 49,40
Nhận xột: khối choỏn chỗ hầu hết cú bắt thuốc cản quang (89,16%)(p<0.01).
3.3.7. Thoỏt vị nóo
57.14% 42.86%
Cú Khụng
Biểu đồ 3.17: Thoỏt vị nóo dưới liềm
Nhận xột: thoỏt vị nóo chủ yếu là thoỏt vị dưới liềm (57,14%), khụng thoỏt vị nóo chiếm tỷ lệ thấp hơn (42,86%) (p>0.05).
2=2,86 p > 0,05 n=83
3.4. THỬ NGHIỆM DEXAMETHASON 3.4.1Nhức đầu 3.4.1Nhức đầu 0 1 2 3 4
0 6 12 Thời điểm (giờ)18 24 30 36 42
M ức độ n hức đầ u CCNS (+) CCNS (-) p < 0,05
Biểu đồ 3.18: Sự thay đổi mức độ nhức đõự ở hai nhúm
Nhận xột: tỷ lệ nhức đầu nhúm CCNS (+) là 98,80%, nhúm CCNS (-) là 100% (p>0.05). Nhức đầu nhúm CCNS (+): giảm từ độ 3 xuống độ 1 so với
ban đầu vào giờ thứ 30.Sau ngưng thuốc nhức đầu tỏi xuất hiện từ sau giờ thứ
30. Nhúm CCNS (-): khụng thay đổi (vẫn là độ 3) (p<0.05). 3.4.2. Nụn mữa 0 25 50 75 100 0 6 12 18 24 30 36 42
Thời điểm ( giờ)
Nụ n m ữa (%) CCNS (+) CCNC (-) p < 0,05 66,67% 12,50%
Biểu đồ 3.19: Sự thay đổi nụn mửa ở hai nhúm
Nhận xột:
Tỷ lệ nụn mửa nhúm CCNS (+) là 45,78%, nhúm CCNS (-) là 19,23% (p<0.05). Giảm nụn 66,67% ở nhúm CCNS (+) từ sau tiờm thuốc đến 6giờ so với nhúm CCNS (-) (p<0.05). Sau ngưng thuốc, nụn mửa tỏi xuất hiện từ sau giờ thứ 30.
EVS
Độ 1 Độ 3
3.4.3. Rối loạn ý thức 0 25 50 75 100 0 6 12 18 24 30 36 42
Thời điểm ( giờ)
R ối lo ạn ý t h ứ c (%) CCNS (+) CCNC (-) p < 0,05 66,23% 6,25%
Biểu đồ 3.20: Sự thay đổi rối loạn ý thức ở hai nhúm
Nhận xột: tỷ lệ rối loạn ý thức ở nhúm CCNS (+) là 96,39%, nhúm CCNS (-) là 3,85% (p<0.01). Rối loạn ý thức cải thiện rừ ở nhúm CCNS (+) vào giờ thứ 6-12, cải thiện so với ban đầu là 66,23%. Sau ngưng thuốc rối loạn ý thức tỏi
xuất hiện sau giờ thứ 30. Nhúm CCNS (-) cải thiện 6,25% (p<0.05).
3.4.4. Rối loạn hành vi 0 0 25 50 75 100
0 6 12 Thời điểm ( giờ)18 24 30 36 42
R ối lo ạn h àn h v i ( %) CCNS (+) CCNC (-) p < 0,05 66,08% 13,33%
Biểu đồ 3.21: Sự thay đổi rối loạn hành vi nhõn cỏch ở hai nhúm
Nhận xột:
Tỷ lệ rối loạn hành vi ở nhúm CCNS (+) là 69,88%, nhúm CCNS(-) là 5,77% (p<0.01). Cải thiện rối loạn hành vi 66,08% ở nhúm CCNS (+) ở giờ thứ 6-12, sau ngưng thuốc tỡnh trạng này tỏi xuất hiện. Nhúm CCNS (-) cải thiện 13,33% (p<0.05).
3.4.5. Rối loạn tõm thần 0 25 50 75 100
0 6 12 Thời điểm ( giờ)18 24 30 36 42
Rố i lo ạn tõ m thầ n (%) CCNS (+) CCNC (-) p < 0,05 65,91% 1,00%
Biểu đồ 3.22: Sự thay đổi rối loạn tõm thần ở hai nhúm
Nhận xột:
Rối loạn tõm thần nhúm CCNS (+) là 54,22%, nhúm CCNS (-) là 30,77% (p<0.05). Nhúm CCNS (+) rối loạn tõm thần cải thiện 65,91%, sau ngưng thuốc tỡnh trạng này tỏi xuất hiện. Nhúm CCNS (-) khụng cải thiện (p<0.05).
3.4.6. Mất nhận thức 0 25 50 75 100 0 6 12 18 24 30 36 42
Thời điểm ( giờ)
Mấ t n h ận t h ức( %) CCNS (+) 66,67%
Biểu đồ 3.23: Sự thay đổi mất nhận thức ở nhúm CCNS (+)
Nhận xột:
Tỷ lệ mất nhận thức ở nhúm CCNS (+) là 61,45%. Mất nhận thức cải thiện rừ ở giờ thứ 6-12, mức độ cải thiện là 66,67%. Sau ngưng thuốc triệu chứng này tỏi xuất hiện sau giờ thứ 30. Nhúm CCNS (-) khụng cú triệu chứng này.
3.4.7. Mất thực dụng (hay mất sử dụng động tỏc) 0 25 50 75 100
0 6 12 Thời điểm ( giờ)18 24 30 36 42
Mấ t th ực d ụ n g( %) CCNS (+) 66,67%
Biểu đồ 3.24: Sự thay đổi mất sử dụng động tỏc ở nhúm CCNS (+)
Nhận xột: tỷ lệ mất sử dụng động tỏc ở nhúm CCNS (+) là 30,12%. Triệu chứng này cải thiện rừ từ 6 đến 12 giờ với độ cải thiện là 66,67%. Sau ngưng thuốc triệu chứng này tỏi xuất hiện sau giờ thứ 30. Nhúm CCNS (-) khụng cú triệu chứng này. 3.4.8. Co giật 0 25 50 75 100
0 6 12 Thời điểm ( giờ)18 24 30 36 42
C o gi ật ( %) CCNS (+) CCNC (-) p < 0,05 64,10% 22,22%
Biểu đồ 3.25: Sự thay đổi mức độ co giật ở hai nhúm
Nhận xột: tỷ lệ co giật ở nhúm CCNS (+) là 15,66%, nhúm CCNS (-) là 5,77% (p>0.05). Co giật cải thiện nhúm CCNS (+) là 64,10%, sau ngưng thuốc triệu chứng này tỏi xuất hiện sau giờ thứ 30. Nhúm CCNS (-) ớt cải thiện (22,22%) (p<0.05).
3.4.9. Thất vận ngụn 0 25 50 75 100
0 6 12 Thời điểm ( giờ)18 24 30 36 42
T hấ t vậ n ng ụn (%) CCNS (+) 33,33%
Biểu đồ 3.26: Sự thay đổi thất vận ngụn ở nhúm CCNS (+)
Nhận xột: tỷ lệ thất vận ngụn nhúm CCNS (+): 7,23%. Thất vận ngụn cải
thiện là 33,33%.Sau ngưng thuốc triệu chứng này khụng thay đổi rừ rệt.
3.4.10. Liệt nửa ngƣời
0 1 2 3 4 5 0 6 12 18 24 30 36 42 Thời điểm (giờ)
Mứ c độ li ệt CCNS (+) CCNS (-) p < 0,05 Độ 4 Độ 3
Biểu đồ 3.27: Sự thay đổi cơ lực ở hai nhúm (theo phõn độ của MRC)
Nhận xột:
Tỷ lệ liệt nửa người nhúm CCNS (+) là 69,88%, nhúm CCNS (-) là 1,92% (p<0.01). Cơ lực chi liệt nhúm CCNS (+) cải thiện rừ sau giờ thứ 12 từ độ 3 lờn trờn độ 4 so với nhúm CCNS (-). Sau ngưng thuốc liệt cơ tỏi xuất hiện từ giờ thứ 30. Nhúm CCNS (-) cải thiện từ giờ thứ 6-12 nhưng sau đú khụng cải thiện (p<0.05).
3.4.11. Trƣơng lực cơ 0 0 25 50 75 100 0 6 12 18 24 30 36 42
Thời điểm ( giờ)
T rươ n g lực cơ ( %) CCNS (+) CCNC (-) p < 0,05 53,33% 1,00%
Biểu đồ 3.28: Sự thay đổi trương lực cơ ở hai nhúm
Nhận xột:
Trương lực cơ cải thiện rừ ở giờ thứ 6-12 ở nhúm CCNS (+) là 53,33% so với nhúm CCNS (-) (1,00%) (p<0,05). Sau ngưng thuốc trương lực cơ cú xu hướng tăng trở lại.
3.4.12. Phản xạ gõn xƣơng 0 0 25 50 75 100 0 6 12 18 24 30 36 42
Thời điểm ( giờ)
P h ản x ạ gõ n x ươ n g (%) CCNS (+) CCNC (-) p < 0,05 55,15% 1,00%
Biểu đồ 3.29: Sự thay đổi phản xạ gõn xương ở hai nhúm
Nhận xột:
Phản xạ gõn xương cải thiện 55,15% ở nhúm CCNS (+) so với nhúm CCNS (-) (chỉ 1,00%) (p<0.05). Sau ngưng thuốc phản xạ gõn xương cú xu hướng tăng trở lại.
3.4.13. Liệt thần kinh sọ 0 0 25 50 75 100
0 6 12 Thời điểm ( giờ)18 24 30 36 42
L iệt dõ y T K VII ( %) CCNS (+) 46,46%
Biểu đồ 3.30: Sự thay đổi liệt thần kinh sọ ở nhúm CCNS (+)
Nhận xột:
Liệt thần kinh sọ (gồm dõy III, VI và VII) nhúm CCNS (+) cú tỷ lệ 40,97%. Liệt thần kinh sọ cải thiện rừ ở giờ thứ 6-12, mức độ cải thiện so với ban đầu vào giờ thứ 30 là 46,46%. Sau ngưng thuốc liệt thần kinh sọ tỏi xuất hiện. Nhúm CCNS (-) khụng cú triệu chứng này.
3.4.14. Dấu Babinski
75 100
0 6 12 18 24 30 36 42 Thời điểm ( giờ)
Dấ u h iệu th ỏp (%) CCNS (+) 3,17%
Biểu đồ 3.31: Sự thay đổi của dấu hiệu thỏp ở nhúm CCNS (+)
Nhận xột: dấu Babinski nhúm CCNS (+): 43,37%%, nhúm CCNS (-): 1,92% (p<0.01). Dấu Babinski vẫn dương tớnh sau tiờm Dexamethason ở nhúm CCNS (+) và thay đổi này khụng đỏng kể, chỉ (-) 3,17% so với ban đầu.
3.4.15. Rối loạn tiền đỡnh 0 0 25 50 75 100
0 6 12 Thời điểm ( giờ)18 24 30 36 42
R ối lo ạn t iề n đ ỡn h ( %) CCNS (+) 60,61%
Biểu đồ 3.32: Sự thay đổi rối loạn tiền đỡnh ở nhúm CCNS (+)
Nhận xột: tỷ lệ rối loạn tiền đỡnh ở nhúm CCNS (+) là 10,84%. Rối loạn tiền đỡnh cải thiện rừ ở giờ thứ 12-18 với mức độ cải thiện 60,61%. Sau ngưng thuốc rối loạn tiền đỡnh tỏi xuất hiện sau giờ thứ 30.
3.4.16. Cỏc giỏ trị của thử nghiệm Dexamethason
Kết quả cỏc giỏ trị của thử nghiệm Dexamethason trong chẩn đoỏn hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh như sau:
- Độ nhạy = 98,80% - Độ đặc hiệu = 94,23%
- Giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh = 96,47% - Giỏ trị tiờn đoỏn õm tớnh = 98,00%
- Tỷ số hợp lẽ dương tớnh = 17,12
- Tỷ số hợp lẽ õm tớnh = 0,01
3.4.17. Cỏc tỏc dụng khụng mong muốn của thử nghiệm Dexamethason
Cú 2 bệnh nhõn (3,8%) ở nhúm CCNS (-) cú biểu hiện hưng cảm và mất ngủ vào thời điểm giờ thứ 24-30 của quỏ trỡnh thử nghiệm Dexamethason và cải thiện hoàn toàn sau khi ngưng thuốc. Khụng ghi nhận cỏc tỏc dụng khụng mong muốn nào ở nhúm CCNS (+).
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM NGHIấN CỨU
4.1.1. Đặc điểm chung của nhúm cú hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh
4.1.1.1. Phõn bố theo địa lý cư trỳ bệnh nhõn
Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh ở thành thị (62,65%) cao hơn so với nụng thụn (37,35%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p< 0.05). Điều này cú thể là do yếu tố ụ nhiễm mụi trường, tai nạn giao thụng,... ở thành phố cao hơn nụng thụn. Tuy nhiờn số liệu này khụng mang tớnh đặc trưng cho cộng đồng vỡ đõy chỉ là số bệnh nhõn vào viện điều trị chứ khụng phải nghiờn cứu trong cộng đồng. Hoàng Khỏnh [7] nghiờn cứu về u nóo và dị dạng mạch nóo, hai trong cỏc nguyờn nhõn của hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh, nhận thấy u nóo cú tỷ lệ ở nụng thụn (59,59%) cao hơn so với thành phố (30,41%) (p<0.05). Đối với dị dạng mạch nóo khụng thấy cú sự khỏc biệt giữa hai vựng. Theo cỏc nghiờn cứu dịch tễ ở nước ngoài, cỏc nước phỏt triển cú tỷ lệ mắc bệnh u nóo cao hơn nhiều so với cỏc nước đang phỏt triển [110]. Điều này cho thấy mụi trường là một trong cỏc yếu tố nguy cơ của u nóo ngày càng được khẳng định.
4.1.1.2. Phõn bố theo tuổi và giới
- Về tuổi: tuổi trung bỡnh mắc choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh trong nghiờn cứu chỳng tụi là 53. ễng bà chỳng ta đó núi: "49 chưa qua 53 đó tới" cú thể đỳng trong trường hợp này. Tuổi thấp nhất là 18, cao nhất là 88 tuổi. Theo Hiệp hội Nghiờn cứu u nóo của Hoa Kỳ tuổi trung bỡnh mắc u nóo là 54 [110], cỏc nghiờn cứu khỏc như nghiờn cứu của Butler là 60 tuổi [22], của Griffth là 55 tuổi [22]. Theo nghiờn cứu của Malcolm và Kentaro về mỏu tụ dưới màng
cứng mạn tớnh, tuổi mắc bệnh chủ yếu trờn 50 [100], [108]. Từ biểu đồ 3.2, ta
hai giới, bắt đầu tăng ở tuổi sau 41 và tăng cao ở độ tuổi 60-70. Thống kờ về u nóo ở Anh, xứ Wales, Thụy Điển, Israel và Nhật trong cỏc năm 1978- 1982
thấy tập trung ở nhúm tuổi 55-70 [22]. Như vậy, tỷ lệ mắc khối choỏn chỗ
trong sọ mạn tớnh tăng dần theo tuổi và cũng tương đồng với một số nghiờn cứu đó nờu trờn. Điều này cũng hợp lý vỡ trong nghiờn cứu chỳng tụi khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh do tõn sinh và di căn chiếm ưu thế nờn phõn bố về tuổi sẽ phụ thuộc nhiều vào u nóo và di căn nóo hơn. Tuy nhiờn, nghiờn cứu của Trương Văn Việt cho thấy tuổi bị u nóo là 30-50 với đỉnh cao là 30- 40 [22]. Lứa tuổi này thấp hơn so với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi.
- Về giới: từ biểu đồ 3.2 cho thấy tuổi từ 18 đến 60 và sau 70 tuổi tỷ lệ mắc
khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh ở nam nhiều hơn nữ nhưng khụng khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p>0.05). Đặc biệt ở lứa tuổi 61-70, tỷ lệ mắc bệnh ở nam ớt hơn nữ và cú ý nghĩa thống kờ (p<0.05). Ở độ tuổi này, chỳng tụi nhận thấy tỷ lệ di căn nóo từ tử cung và vỳ rất cao ở nữ, điều này làm đưa đến thay đổi tỷ lệ mắc khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh. Một nghiờn cứu 43.800 người về u nóo năm 2005 cho thấy tỷ lệ nam/ nữ là 1,1 [143], một nghiờn cứu khỏc ở Hoa kỳ cũng cú tỷ lệ nam/nữ là 1,4. Nhưng ở tuổi 55-70 thỡ tỷ lệ mắc bệnh ở nữ nhiều hơn nam. Điều này là do u màng nóo, một loại u lành tớnh, thường xảy ra ở nữ hơn [15]. Kết quả của chỳng tụi gợi ý rằng, nữ giới sau 60 tuổi cần tầm soỏt cỏc ung thư nguyờn phỏt, lưu ý ở tử cung, phần phụ và vỳ.
4.1.1.3. Tỷ lệ mắc hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh
Theo biểu đồ 3.3 tỷ lệ mắc khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh khỏ cao (61,48%) (p<0.01). Tuy nhiờn, tỷ lệ trờn là của những bệnh nhõn cú triệu chứng lõm sàng (thường gặp là nhức đầu kộo dài 98,80%) vào nhập viện điều trị và khụng mang tớnh đại diện cho cộng đồng. Núi cỏch khỏc, những người cú cỏc triệu chứng thần kinh như: nhức đầu kộo dài, rối loạn tõm thần, động kinh và dấu thần kinh khu trỳ,.. xuất hiện và kộo dài sau ba tuần mà khụng rừ lý do, cú khả năng mắc khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh là 61,48%.
Allen [54] phẫu tớch 3.100 tử thi bệnh nhõn tõm thần phỏt hiện mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh là 7,9%. Cole G [54] phẫu tớch 200 tử thi ở một bệnh viện Tõm thần phỏt hiện tỷ lệ mắc choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh là 13,5%, trong đú: mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh 7%, u nóo 3%, u lao 1,5% ỏp-xe nóo 1%, di căn nóo 1% và kộn giun 1%. Cỏc nguyờn nhõn này gõy rối loạn tõm thần khiến bệnh nhõn nhập viện, nhưng trờn lõm sàng khụng chẩn đoỏn được nguyờn nhõn trước khi bệnh nhõn tử vong. Kết quả của chỳng tụi cũng cho thấy, chẩn đoỏn trờn lõm sàng khụng đỳng là 52/135= 37,68%. Điều này núi lờn việc chẩn đoỏn hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh thật sự khú khăn.
4.1.1.4. Nguyờn nhõn của hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh
- Từ biểu đồ 3.4 cho thấy: u nóo chiếm tỷ lệ cao nhất (55,42%), tiếp theo là di căn nóo (24,10%), mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh (10,84%) và sau cựng là ỏp-xe nóo (9,64%). Khụng cú trường hợp nào là u lao, u mạch hay nhiễm ấu trựng lợn. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0.01). Núi cỏch khỏc, khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh do tõn sinh và di căn là 55,42 + 24,10 = 69,52%, mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh là 10,84%, cuối cựng là ỏp-xe nóo 9,64%. Tuy nhiờn, kết quả trờn chủ yếu dựa vào chẩn đoỏn hỡnh ảnh, một tỷ lệ nhỏ dựa vào kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.
+ Ở nước ngoài: theo Mohanta, u nóo là 64,63%, ỏp-xe nóo là 17,68%, u
lao là 8,5% và mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh là 7,31%. Khụng cú trường
hợp nào của di căn nóo [116]. Nghiờn cứu của Irfan cho thấy u nguyờn bào
thần kinh đệm là 32,1%, u màng nóo là 13,7%, ỏp-xe nóo là 13,2%, u tuyến yờn là 13,2% và u lao là 5,5%. Khụng cú trường hợp nào là mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh hay u mạch [89]. Trong nghiờn cứu này ta thấy tỷ lệ ỏp-xe nóo và u lao khỏ cao. Theo Zain Alabedeen.B, khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh do tõn sinh chiếm 87% (u nóo 51,8%, di căn nóo 8,2%, thụng động tĩnh mạch 1,6%, u mạch 1,1% và cỏc loại khỏc), khụng do tõn sinh chiếm 13% (ỏp-xe nóo 6,36%, u lao 5,19% và cỏc loại u hạt khỏc) [157]. Khụng cú trường hợp
nào của mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh. Nghiờn cứu này cho thấy hiện diện cỏc nguyờn nhõn của hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh khỏ đầy đủ.
+ Ở trong nước: theo Lờ Xuõn Trung, u nóo là 42%, u màng nóo là 17%, u
dõy thần kinh là 10%, di căn nóo chỉ 7%, giả u (lao, nấm) 5,1%, dị dạng mạch nóo 4,6% và cỏc nguyờn nhõn khỏc là 14,3% [4]. Điều đỏng lưu ý ở nghiờn cứu này là chẩn đoỏn nguyờn nhõn dựa vào giải phẫu bệnh nờn kết quả trờn cú độ tin cậy cao. Trương Văn Việt phõn tớch 2.830 trường hợp u nóo cho thấy u thần kinh đệm chiếm tỷ lệ 42,9%, u màng nóo là 22,3% và di căn nóo là 5,8%