Hỡnh ảnh chụp CLVT nóo trong choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh

4. Đúng gúp mới của luận ỏn

1.3.2. Hỡnh ảnh chụp CLVT nóo trong choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh

1.3.2.1. Hỡnh ảnh chụp CLVT nóo của cỏc khối u trong sọ

- Cỏc u nóo nguyờn phỏt cú những đặc tớnh riờng mà cỏc u ngoài sọ khụng cú: gặp ở mọi lứa tuổi trong khi u ngoài sọ thường ở người cú tuổi và gắn với những biến đổi thoỏi húa. Cỏc u ỏc tớnh của nóo khỏc với ung thư ngoài sọ là khụng di căn đi nơi khỏc trừ một vài trường hợp rất hiếm gặp.

- Hỡnh ảnh chụp CLVT nóo :

+ Dấu hiệu giỏn tiếp của tỡnh trạng choỏn chỗ: di lệch đường giữa,

chuyển chỗ của đỏm rối màng mạch, đố ộp và biến dạng cỏc nóo thất bờn, tắc dũng chảy của dịch nóo-tủy và gõy ra tràn dich nóo.

+ Tổn thương khu trỳ: thể hiện bằng sự

thay đổi đậm độ. Tỷ trọng của tổ chức u cú thể thấp hơn so với mụ nóo lành bờn cạnh do thành phần nước và lipid trong u cao hơn. Tỷ trọng của u cú thể cao hơn so với mụ nóo lành lõn cận do bản thõn cấu trỳc u, do quỏ trỡnh thấm can xi hoặc do chảy mỏu. Tỡnh trạng chảy mỏu và vụi húa cú thể dưới dạng nhiều ổ nhỏ trong một u tỷ trọng cao gõy ra hỡnh ảnh khụng đồng

nhất với hỡnh ảnh tỷ trọng hổn hợp. Một tỷ lệ nhỏ u nóo dưới lều cú tỷ trọng giống mụ nóo lành, do đú khú phỏt hiện trờn chụp CLVT nóo . Phỏt hiện nhờ vào hiệu ứng choỏn chỗ, tớnh chất bờn trong khối choỏn chỗ sau tiờm,..

+ Phự nóo quanh u: Tỡnh trạng này xuất hiện ở tủy nóo làm cho tủy nóo

trở nờn giảm đậm và càng tương phản với mụ chất xỏm của nóo. Đõy là hỡnh ảnh phự nóo ngoại bào hay phự nóo cú nguồn gốc mạch mỏu, là loại phự nóo chủ yếu trong u nóo [9].

U nóo Phự

nóo

U nóo

Hỡnh 1.11: Di căn thựy đỉnh phải và phự nóo quanh u [32].

1.3.2.2. Hỡnh ảnh chụp CLVT nóo của di căn nóo:

- U di căn nóo là những ổ di căn phỏt triển ở nóo qua đường mỏu của một ung thư nguyờn phỏt ngoài nóo. Về mặt tế bào học, cỏc u di căn cú cấu trỳc tương tự như cỏc cấu trỳc của u nóo nguyờn phỏt, cũng cú khi trở nờn biệt húa cao hơn. U di căn cú thể gặp những ổ chảy mỏu và những ổ hoại tử dịch húa.

- Hỡnh ảnh chụp CLVT nóo :

+ Định khu: Cỏc u di căn cú thể gặp ở

mọi khu vực của nóo.

+ Hỡnh ảnh u di căn: thường gặp nhiều

ổ. Hỡnh ảnh của u di căn thường là những ổ nhỏ, hỡnh trũn, cú tỷ trọng giảm hoặc đồng tỷ trọng với mụ nóo lành, cũng cú thể cú tỷ trọng cao hơn mụ nóo lành. Dấu hiệu gợi ‎ý nhất là tỡnh trạng phự nóo lan rộng quanh u kốm theo dấu hiệu choỏn chỗ mạnh và ngấm nhiều thuốc cản quang. Cỏc

u di căn của ung thư hắc tố hay cú xu hướng chảy mỏu trong u làm cho dễ nhầm với ổ mỏu tụ trong nóo. Tỡnh trạng nhiều ổ là một chỉ dẩn hướng tới di căn. Tuy nhiờn, u thần kinh đệm và u màng nóo đụi khi cũng cú nhiều ổ [9].

1.3.2.3. Hỡnh ảnh chụp CLVT nóo của mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh

- Loại mỏu tụ này xuất hiện từ hai đến ba thỏng sau chấn thương, ngắn nhất là ba tuần. Những ổ, đốm chảy mỏu nhỏ dưới màng cứng ban đầu nhu mụ húa và mỏu, huyết thanh xuất tiết từ tổ chức hạt, cỏc lớp hoặc khoang cú vỏ bọc dày, dồn một chất dịch giống như huyết thanh đưa đến hỡnh thành ổ mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh lớn dần lờn.

- Hỡnh ảnh chụp CLVT nóo : nổi bật là dấu hiệu choỏn chỗ, một vựng thay đổi tỷ trọng sỏt xương cú hỡnh thấu kớnh hai mặt lồi hoặc mặt phẳng/ mặt lồi hoặc hỡnh liềm. Vỡ chất dịch chứa trong ổ là một chất dịch thanh tơ huyết ban

Di căn nóo

đầu nờn tỷ trọng trong ổ thường là hổn hợp tăng và giảm tỷ trọng. Về sau do thoỏi húa và tỏi hấp thu, tỷ trọng của dịch cú thể tương đương với mụ nóo và chẩn đoỏn chỉ dựa vào dấu hiệu choỏn chỗ. Trong trường hợp này nếu tiờm thuốc cản quang tĩnh mạch sẽ thấy mụ nóo trở nờn đậm hơn trong khi ổ dịch khụng ngấm thuốc nờn giảm đậm hơn. Cuối cựng ổ dịch sẽ hỡnh thành và giảm tỷ trọng nằm sỏt xương kốm theo dấu hiệu choỏn chỗ [9].

Hỡnh 1.12:Hỡnh ảnh mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh trờn chụp nóo (A): tổn thương hỡnh thấu kớnh ở bỏn cầu phải, (B): đẩy lệch đường giữa, (C): xúa cỏc rónh nóo, (D): phự nóo ngoại bào (phự ở tủy nóo) [40].

1.3.2.4. Hỡnh ảnh chụp CLVT nóo của ỏp- xe nóo

-Áp-xe nóo là tỡnh trạng viờm khu trỳ đúng bao của mụ nóo, trong đú vựng

nhiễm khuẫn trung tõm được bao bọc bằng lớp tổ chức hạt cũn gọi là vỏ của ỏp-xe. Lớp vỏ này rất nhiều tế bào xơ non và lưới mao mạch. Theo thời gian bao này ngày càng cú nhiều lớp, dầy lờn, cú nhiều tuần hoàn và mụ liờn kết hơn. Xung quanh ổ ỏp-xe thường cú phự nóo, chủ yếu là phự ngoại bào.

- Hỡnh ảnh chụp CLVT nóo : bao gồm dấu hiệu choỏn chỗ kốm với một ổ hay một vựng giảm đậm. Sau khi tiờm thuốc cản quang tĩnh mạch, sẽ hiện ra một hay nhiều vũng đậm. Cỏc ỏp-xe thường gặp trong mụ chất trắng của nóo và cú vựng giảm đậm của phự nóo bao bọc [9].

Phự nóo

Hỡnh 1.13: Áp-xe nóo ở bỏn cầu phải, bao quanh là vựng phự nóo cú nguồn gốc mạch mỏu [121].

1.3.2.5. Hỡnh ảnh chụp CLVT nóo của cỏc u hạt đặc hiệu

- Cỏc u lao, nấm hay giang mai,... gõy ra tỡnh trạng choỏn chỗ trong sọ. Trờn ảnh chụp CLVT thường gặp là một vựng giảm đậm kốm theo dấu hiệu choỏn chỗ nhiều khi khú phõn biệt với cỏc u nóo giảm đậm khỏc.

- Bệnh nhiễm ấu trựng sỏn lợn cú thể gặp ở nóo với những thể khỏc nhau: phự nóo, những ổ vụi húa nhỏ của cỏc nang sỏn đó hoại tử. Cỏc ổ vụi húa của nang sỏn hoại tử cú hỡnh ảnh rất đặc hiệu vỡ cú kớch thước gần đồng đều từ 3 đến 5mm và phõn bố rải rỏc khắp hai bỏn cầu nóo [9].

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIấN CỨU

2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhõn từ 18 tuổi trở lờn.

- Vào viện với cỏc lý do như: nhức đầu kộo dài, chậm chạp, lỳ lẫn dần, rối loạn hành vi nhõn cỏch, co giật, nụn mữa, yếu nửa người từ từ, rối loạn dỏng đi,...khụng rừ nguyờn nhõn, thời gian của cỏc triệu chứng trờn xuất hiện và kộo dài trờn ba tuần.

- Nhập viện điều trị tại khoa Nội Thần kinh, Ngoại Thần kinh Bệnh viện Trung ương Huế với chẩn đoỏn trờn lõm sàng lỳc nhập viện là theo dừi u nóo, di căn nóo, mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh, ỏp-xe nóo...và/hoặc hội chứng tăng ỏp lực trong sọ.

- Tiờu chuẩn chọn nhúm bệnh (nhúm cú khối choỏn chỗ mạn tớnh): chụp

nóo CLVT/cộng hưởng từ nóo cú khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh.

- Tiờu chuẩn chọn nhúm chứng(nhúm khụng cú khối choỏn chỗ mạn

tớnh): chụp nóo CLVT/cộng hưởng từ nóo khụng cú khối choỏn chỗ mạn tớnh.

2.1.2. Tiờu chuẩn lõm sàng chẩn đoỏn u nóo

Theo tiờu chuẩn của Hamilton William [79]: gồm bảy đặc điểm lõm sàng (p<0.001) sau:

- Cơn động kinh mới xuất hiện. - Nhức đầu

- Lỳ lẫn

- Rối loạn trớ nhớ - Rối loạn thị lực - Yếu nửa người - Liệt chi.

2.1.3. Tiờu chuẩn lõm sàng chẩn đoỏn di căn nóo

Theo tiờu chuẩn của Greenberg MS [77]: nghi ngờ di căn nóo khi cú: - Nhức đầu. Buồn nụn hoặc nụn mữa

- Co giật. Thay đổi tõm thần: trầm cảm, chậm chạp, vụ cảm, lỳ lẫn. - Dấu thần kinh khu trỳ

- Tăng ỏp lực trong sọ

- Phỏt hiện cú ung thư nguyờn phỏt ngoài nóo

2.1.3. Tiờu chuẩn lõm sàng chẩn đoỏn ỏp-xe nóo

Theo tiờu chuẩn của Greenberg MS [77] nghi ngờ cú ỏp-xe nóo khi: - Tiền sử cú chấn thương sọ nóo hở, viờm tai xương chủm,...

- Cú dấu hiệu nhiễm khuẩn - Co giật

- Liệt nửa người

- Tăng ỏp lực trong sọ: nhức đầu, nụn mữa, phự gai thị.

2.1.4. Tiờu chuẩn lõm sàng chẩn đoỏn mỏu tụ dƣới màng cứng mạn tớnh Theo tiờu chuẩn của Greenberg MS [77] nghi ngờ cú mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh khi:

- Tiền sử cú yếu tố chấn thương trực tiếp hoặc giỏn tiếp, nghiện rượu mạn, dựng thuốc chống đụng.

- Nhức đầu

- Lỳ lẫn hoặc rối loạn ý thức - Rối loạn ngụn ngữ, co giật

- Liệt nửa người hoặc dấu thần kinh khu trỳ

- Tăng ỏp lực trong sọ: nhức đầu, nụn mữa, rối loạn ý thức, phự gai thị.

2.1.5. Tiờu chuẩn lõm sàng chẩn đoỏn hội chứng tăng ỏp lực trong sọ Chỳng tụi chẩn đoỏn hội chứng tăng ỏp lực trong sọ theo hướng dẫn của Viện Sức khỏe Quốc gia Anh (National Health Service NHS) năm 2009 [155] gồm cỏc tiờu chuẩn sau:

- Nhức đầu kộo dài: nhức đầu vào buổi sỏng lỳc bệnh nhõn thức giấc, nếu nhức đầu làm bệnh nhõn thức giấc ngủ thỡ rất gợi ý.

- Nụn mữa:đặc biệt là nụn vọt.

- Rối loạn thị lực.

- Thay đổi hành vi hoặc tớnh tỡnh.

- Rối loạn điều phối hoặc rối loạn vận động.

- Đồng tử bất thường.

- Co giật.

- Giai đoạn sau cú thể gặp:

+ Hiệu ứng Cushing: nhịp chậm và tăng huyết ỏp + Phự gai thị.

+ Rối loạn ý thức: tựy theo mức độ, cú thể là: ý tưởng chậm chạp, lónh đạm thờ ơ, lỳ lẩn, ngủ gà và hụn mờ.

+ Rối loạn nhịp thở, co cứng mất vỏ, duổi cứng mất nóo, liệt tứ chi.

2.1.3. Tiờu chuẩn loại trừ:

Khụng chọn vào nhúm nghiờn cứu cỏc bệnh nhõn cú bệnh kốm như sau: - Loột dạ dày, tỏ tràng. Chảy mỏu tiờu húa

- Đỏi thỏo đường, suy tuyến yờn, suy thượng thận và cỏc bệnh lý rối loạn nội tiết khỏc.

- Lao phổi và cỏc cơ quan khỏc.

- Bệnh động kinh, tõm thần và sa sỳt trớ tuệ đó được chẩn đoỏn và điều trị. - Phụ nữ mang thai và cho con bỳ.

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu:

- Chỳng tụi dựng phương phỏp nghiờn cứu tiến cứu, bệnh - chứng, phối hợp với nghiờn cứu can thiệp. Nghiờn cứu tại thời điểm bệnh nhõn được theo dừi mắc khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh đang nằm điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế.

- Sơ đồ túm tắt thiết kế nghiờn cứu và cỏc bƣớc tiến hành nhƣ sau:

Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiờn cứu, cỏc bước tiến hành nghiờn cứu và cỏc mục tiờu nghiờn cứu. Cỏc ký hiệu:(+) cú khối choỏn chỗ trong sọ, (-) khụng cú khối choỏn chỗ trong sọ.

Nghiờn cứu can thiệp

Tiờu chuẩn chẩn đoỏn (tiờu chuẩn vàng) Mục tiờu nghiờ n cứ u Chụp cắt lớp vi tớnh /(cộng hƣởng từ) Thử nghiệm Dexamethason KHỐI CHOÁN CHỖ TRONG SỌ (+) KHỐI CHOÁN CHỖ TRONG SỌ (-) Đặc điểm lõm sàng khối choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh Hỡnh ảnh tổn thƣơng nóo qua chụp cắt lớp vi tớnh nóo Cỏc bước tiế n hàn h n ghiờn cứu Bước 1 Bước 2 Bước 3 Hỏi tiền sử, bệnh sử Khỏm lõm sàng tổng quỏt và thần kinh Lý do vào viện:

+ Nhức đầu kộo dài, nụn mữa + Co giật, yếu nửa người từ từ,...

Tiờu chuẩn loại trừ

Chẩn đoỏn lõm sàng

U nóo, di căn nóo, ỏp-xe nóo,... và/hoặc tăng ỏp lực trong sọ

2.2.2. Cỏc bƣớc tiến hành nghiờn cứu: gồm ba bước

2.2.2.1 Bước 1: Nghiờn cứu về lõm sàng

Bệnh nhõn được hỏi bệnh và thăm khỏm lõm sàng tỉ mỉ ngay sau khi nhập viện, sau đú ghi nhận cỏc triệu chứng của mỗi bệnh nhõn vào bệnh ỏn nghiờn cứu hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh mạn tớnh.

- Tỡm hiểu về tiền sử:

+ Tiền sử chấn thương đầu, nghiện rượu, dựng cỏc thuốc chống đụng. + Tiền sử viờm tai-xương chủm. Tiền sử nhức đầu

+ Tiền sử bị động kinh, bệnh tõm thần, đỏi thỏo đường, suy cỏc tuyến nội tiết, lao phổi, loột dạ dày tỏ tràng,…(để loại trừ)

- Khỏm xột toàn thõn:

+ Tuổi, giới, địa lý cư trỳ, nghề nghiệp.

+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt , huyết ỏp, tần số thở. + Cỏc bệnh kốm theo.

- Khỏm lõm sàng thần kinh:

+ Cỏc triệu chứng thần kinhcơ năng:

* Nhức đầu: hỏi cỏc đặc tớnh của nhức đầu

 Thời gian đau: nhức đầu kộo dài bao lõu

 Vị trớ nhức đầu: vựng trỏn, đỉnh, chẩm, thỏi dương, vựng thỏi dương

hai bờn, liờn vựng hoặc nửa đầu hay toàn đầu.

 Kiểu đau: từng cơn hay liờn tục khụng thành cơn.

 Tớnh chất nhức đầu: kiểu mạch đập hay õm ỉ, kiểu căng hay cảm giỏc

nặng trong đầu.

 Hoàn cảnh khởi cơn: cú yếu tố làm dễ hay khụng rừ.

 Thời điểm xuất hiện nhức đầu: sỏng sớm, buổi sỏng, trưa, chiều, đầu

đờm, nửa đờm về sỏng hay cả ngày.

 Cỏc dấu hiệu kốm theo và tần số cỏc cơn

 Tư thế giảm nhức đầu: khi nằm hay khi đi đứng vận động, nhức đầu

tăng hay giảm.

 Cường độ đau: được đỏnh giỏ theo Thang lời núi đơn giản

(Echelle verbale simple EVS) với năm mức độ đau [23]: Lỳc này bạn đau ở mức độ nào?

 0 : Khụng đau  1 : Nhẹ

 2 : Vừa phải  3 : Nhiều  4 : Dữ dội

 Cỏc điều trị thử đó được dựng và kết quả.

*Nụn mữa:

 Chỉ buồn nụn.

 Buồn nụn rồi nụn

 Nụn vọt

 Nụn xong nhức đầu giảm hay tăng lờn, mệt hơn.

*Rối loạn ý thức: đỏnh giỏ theo hai phương phỏp

Phƣơng phỏp 1: Đỏnh giỏ theo phương phỏp của Tindall SC [144] bao gồm:

 í tưởng chậm chạp: bệnh nhõn mất sự chỳ ý và giảm tỉnh tỏo.

 Lónh đạm thờ ơ: bệnh nhõn thờ ơ với mụi trường xung quanh và được đỏnh thức do kớch thớch nhẹ nhưng sau đú quay trở lại trạng thỏi ngủ.

 Rối loạn trớ nhớ: bệnh nhõn chậm hiểu và khú nhớ cỏc sự kiện gần và xa và lẫn lộn.

 Lỳ lẫn: mất định hướng khụng gian, thời gian. Trạng thỏi hoang mang và khú thực hiện cỏc mệnh lệnh.

 Ngủ gà: bệnh nhõn được đỏnh thức vỡ những kớch thớch mạnh và lập lại, nhưng khi yờn tĩnh bệnh nhõn lập tức quay trở lại tỡnh trạng đỏp ứng kộm hoặc khụng đỏp ứng.

Phƣơng phỏp 2: Đỏnh giỏ rối loạn ý thức theo điểm hụn mờ Glasgow [21]:

Bảng 2.1: Thang điểm hụn mờ Glasgow

Mức độ Điểm

Mắt

Mở mệt tự nhiờn Mở mắt khi ra lệnh Mở mắt khi gõy đau Khụng mở 4 3 2 1 Lời núi Núi trả lời đỳng Trả lời hạn chế Trả lời lộn xộn Khụng rừ núi gỡ Khụng núi 5 4 3 2 1 Vận động Đỏp ứng đỳng khi ra lệnh Đỏp ứng đỳng chỉ khi gõy đau Co chi cử động khụng tự chủ Co cứng mất vừ Duỗi cứng mất nóo Nằm im khụng đỏp ứng 6 5 4 3 2 1

Cho điểm với từng bệnh nhõn theo bảng trờn sau đú cộng lại. Chỳng tụi chia mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm hụn mờ như sau:

 Mức độ 0: 15 điểm tức khụng cú rối loạn ý thức

 Mức độ 1: 13-14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ

 Mức độ 2: 11-12 điểm: rối loạn ý thức vừa

 Mức độ 3: dưới 10 điểm: rối loạn ý thức nặng

* Rối loạn hành vi, nhõn cỏch: để đỏnh giỏ, chỳng tụi sử dụng bốn nguồn thụng tin như sau:

 Mụ tả của chớnh bệnh nhõn về nhõn cỏch của họ

 Hành vi của bệnh nhõn trong khi được phỏng vấn

 Những ghi nhận về hành vi của bệnh nhõn trong cỏc tỡnh huống khỏc

nhau ở quỏ khứ.

Cú thể ghi nhận cỏc biểu hiện rối loạn hành vi và nhõn cỏch như: dễ lo õu,