4. Đúng gúp mới của luận ỏn
4.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG
CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH
4.2.1. Nhức đầu
4.2.1.1.. Tỷ lệ, tiền sử và thời gian nhức đầu
- Tỷ lệ nhức đầu trong hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh:
Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ nhức đầu trong hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh rất cao (98,79%) và cú ý nghĩa thống kờ (p<0.001). Điều này là do đa số bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu vào viện vỡ nhức đầu và đó cú tăng ỏp lực trong sọ. Bảng 3.2 cho thấy, dự độ nhạy của nhức đầu là rất cao (98,80%), nhưng độ đặc hiệu (0,00%) và giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh (61,19%) lại rất thấp nờn ớt cú giỏ trị chẩn đoỏn.
Nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc cho tỷ lệ nhức đầu thấp hơn so với nghiờn cứu của chỳng tụi, điểm khỏc biệt nữa là cỏc nghiờn cứu được thực hiện theo từng nguyờn nhõn của hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh, tỷ lệ nhức đầu cũng rất thay đổi. Ở ngoài nước cỏc nghiờn cứu về u nóo và di căn nóo như của Forsyth thỡ nhức đầu là 48% [72], của Soffietti là 40-50% [87], của Pfund là 67% [126]. Theo Schankin, nhức đầu do u nóo là 60% [134]. Levi nghiờn cứu trờn 84 bệnh nhõn u tuyến yờn thấy cú nhức đầu mạn tớnh là 46% [105]. Tỷ lệ nhức đầu trong mỏu tụ dưới màng cứng cũng rất đa dạng như nghiờn
cứu của Sambasivan là 14,7% [137], của Kentaro là 38,2% [100], của Miguel là 22% [114]. Đối với ỏp-xe nóo, tỷ lệ nhức đầu cũng thay đổi khỏ rộng như nghiờn cứu của Pao-Tsuan Kao cho tỷ lệ nhức đầu là 55% [98], cũn theo Laijun Song thỡ tỷ lệ nhức đầu rất cao: 87% [103]. Nghiờn cứu của Nguyễn Thị Liễu về 29 bệnh nhõn mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh cho biết nhức đầu là 82,75% [12]. Hoàng Khỏnh ghi nhõn tỷ lệ nhức đầu ở nhúm u nóo là 96,89%, ở nhúm dị dạng mạch nóo là 87,5% [7]. Túm lại, tỷ lệ nhức đầu rất thay đổi tựy vào cỏc nghiờn cứu và tần suất của triệu chứng nhức đầu ớt cú ý nghĩa chẩn đoỏn trong hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh.
- Tiền sử nhức đầu: Bệnh sử về nhức đầu trong hội chứng choỏn chỗ nội
sọ mạn tớnh đúng vai trũ quan trọng trong chẩn đoỏn. Bảng 3.1 cho thấy chỉ 10,84% cú tiền sử nhức đầu, trong khi nhức đầu "mới" xuất hiện chiếm tỷ lệ khỏ cao (89,16%) . Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0.001). Tuy nhiờn, theo bảng 3.2 thỡ khụng cú tiền sử nhức đầu hay là nhức đầu "mới" cú độ nhạy (10,84%), độ đặc hiệu (59,62%) khỏ thấp nờn khụng phải là đặc điểm lõm sàng cú giỏ trị chẩn đoỏn. Schankin nghiờn cứu 85 trường hợp u nóo ghi nhận tiền sử nhức đầu là 47,1% [134] cao hơn so với kết quả của chỳng tụi. - Thời gian nhức đầu trước nhập viện:
Kết quả nghiờn cứu cho thấy thời gian nhức đầu trung bỡnh trước khi nhập
viện là 6,52 3,23 (tuần), thấp nhất là hơn 2 tuần, lõu nhất là 21 tuần (đõy là
trường hợp u màng nóo). Trong quỏ trỡnh nghiờn cứu chỳng tụi nhận thấy đa số bệnh nhõn chỉ ghi nhận lỳc nhức đầu xuất hiện nặng lờn, những đợt nhức đầu nhẹ trước đú dễ bị bỏ qua. Việc khai thỏc tiền sử nhức đầu cũng rất quan trọng, nếu khụng khai thỏc kỹ và với nhức đầu chỉ xóy ra trong vài ngày thỡ thường được cho là "khụng cú vấn đề" và sẽ bỏ sút bệnh.
- Tuổi và nhức đầu:
Tuổi trung bỡnh của nhúm CCNS (+) là 53, nhúm CCNS (-) là 50. Nhức đầu mới xuất hiện ở những bệnh nhõn càng lớn tuổi càng cú nguy cơ bệnh lý.
Theo Evans nhức đầu mới khởi phỏt ở người trờn 50 tuổi cần cảnh giỏc nhức đầu thứ phỏt, cú trờn 15% bệnh nhõn nhức đầu sau 65 tuổi cú nguy cơ u nóo , mỏu tụ hay viờm động mạch thỏi dương [68]. Theo Fauci A.S, nhức đầu sau 55 tuổi là dấu hiệu nguy hiểm gợi ý đến bệnh lý thực thể [69]. Vỡ vậy, trờn lõm sàng cần cảnh giỏc bệnh thực thể khi nhức đầu khởi phỏt sau tuổi 53.
4.2.1.2. Vị trớ nhức đầu
Ở biểu đồ 3.7 ta thấy vị trớ nhức đầu trong hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh ở vựng trỏn là cao nhất (64,47%), tiếp theo là vựng đỉnh (22,89%), sau cựng là vựng chẩm và thỏi dương (21,69%). Đau toàn đầu và nửa đầu cú tỷ lệ thấp (7,23% và 1,20%) (p< 0.01). Đối với nhức đầu ở trỏn cú độ nhạy là 67,47% và độ đặc hiệu là 80,77% nờn cũng cú giỏ trị chẩn đoỏn. Nhức đầu ở vựng trỏn là một trong cỏc vị trớ cú khả năng liờn quan đến tổn thương thực thể trong sọ, trong khi nhức đầu ở vựng đỉnh, theo Heinzlef, cú trờn 50% nhức đầu do nguồn gốc tõm thần [6]. Tuy nhiờn, đõy là một chẩn đoỏn loạn trừ. Theo Schankin, nhức đầu ở vựng trỏn là 27,5%, chẩm là 21,6%, đỉnh là 17,6%, thỏi dương là 2,0% và đau nửa đầu là 31,3% [134]. Forsyth cho thấy, nhức đầu ở vựng trỏn là 45% [72]. Tỷ lệ này rất khỏc so với kết quả của chỳng tụi. Cũng theo Schankin: u nóo ở dưới lều sẽ phúng chiếu nhức đầu ở trỏn và chẩm (p=0.02), u vựng chẩm gõy nhức đầu ở thỏi dương (p<0.01) [134]. Như vậy, nhức đầu ở vựng trỏn là một trong cỏc vị trớ cú liờn quan đến choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh và là đặc điểm cú ý nghĩa chẩn đoỏn.
4.2.1.3. Thời điểm khởi phỏt nhức đầu
Thời điểm khởi phỏt cơn nhức đầu được cho là một đặc điểm lõm sàng quan trọng. Biểu đồ 3.8 cho thấy chiếm tỷ lệ cao nhất là nhức đầu nửa đờm về sỏng (86,75%), tiếp theo là sỏng sớm (49,40%), buổi chiều (26,51%) và thấp nhất là vào buổi trưa (12,05%) (p<0.01). Tỷ lệ nhức đầu nửa đờm về sỏng và/hoặc sỏng sớm (gọi là nhức đầu nửa đờm-sỏng sớm) cú tỷ lệ rất cao (96,39%). Kết quả của chỳng tụi cú cao hơn so với cỏc nghiờn cứu khỏc. Theo
Forsyth, cú 17-18% nhức đầu vào sỏng sớm, cường độ nhức đầu đủ mạnh làm bệnh nhõn thức giấc [117]. Nghiờn cứu của Pfund trờn 279 trường hợp u nóo cho biết nhức đầu nửa đờm về sỏng là 27,2%, sỏng sớm là 13,6%, buổi sỏng là 31,8% [126]. Cú lẽ cỏc đối tượng của hai nghiờn cứu trờn đến khỏm bệnh sớm hơn so với cỏc bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu chỳng tụi. Bệnh nhõn trong nghiờn cứu chỳng tụi một số nhập viện ở giai đoạn muộn của bệnh, đó cú biểu hiện tăng ỏp lực trong sọ nờn tỷ lệ nhức đầu rất cao (98,79%). Thời điểm xuất hiện nhức đầu điển hỡnh cho hiện tượng tăng ỏp lực trong sọ theo như y văn là sỏng sớm hoặc nửa đờm về sỏng [13]. Đõy là thời điểm phự nóo tăng lờn do
nằm lõu kết hợp với sự ứ trệ PaCO2 lỳc ngủ do giảm thụng khớ gõy gión mạch
nóo tạo điều kiện nhức đầu nặng hơn. Khi so sỏnh với 52 bệnh nhõn ở nhúm CCNS(-) chỳng tụi thấy nhức đầu trong nhúm này chủ yếu xảy ra vào buổi trưa (51,92%), buổi chiều (55,77%), đầu đờm (15,38%) và cả ngày (17,31%). Khỏc biệt với thời điểm khởi phỏt nhức đầu trong nhúm CCNS (+) (p<0.01). Theo Fauci A.S, nhức đầu gõy rối loạn giấc ngủ hoặc nhức đầu khởi phỏt vào lỳc thức dậy gợi ý đến bệnh lý thứ phỏt của hệ thần kinh trung ương [69]. Theo bảng 3.3, nhức đầu sỏng sớm tuy cú độ nhạy (49,40%) khụng cao nhưng độ đặc hiệu (96,15%), giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh (95,35%) và tỷ số hợp lẽ dương tớnh (12,84) rất cao nờn cú ý nghĩa chẩn đoỏn. Nhức đầu nửa đờm về sỏng cú độ nhạy = 86,75%, độ đặc hiệu = 94,23%, giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh =96,00% và tỷ số hợp lẽ dương tớnh = 15,04 nờn là một đặc điểm rất cú giỏ trị chẩn đoỏn. Nhằm tăng khả năng chẩn đoỏn, chỳng tụi kết hợp nhức đầu nửa đờm và/hoặc nhức đầu sỏng sớm (gọi tắt là nhức đầu nửa đờm- sỏng sớm) cú cỏc trị số rất cao: độ nhạy=96,39%, độ đặc hiệu = 92,31%, giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh = 95,24%, giỏ trị tiờn đoỏn õm tớnh = 94,12%, tỷ số hợp lẽ dương tớnh và õm tớnh theo thứ tự là 12,53 và 0,04. Như vậy, nhức đầu khởi phỏt vào thời điểm từ nửa đờm- sỏng sớm là một đặc điểm lõm sàng rất cú giỏ trị chẩn đoỏn trong hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh.
4.2.1.4. Tớnh chất nhức đầu
Biểu đồ 3.9 cho thấy tớnh chất nhức đầu trong hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh chủ yếu là nhức đầu kiểu "liờn tục, dai dẳng" và "õm ĩ, cảm giỏc nặng trong đầu" (96,36%). Cỏc đặc tớnh khỏc như nhức đầu từng cơn hay kiểu mạch đập cú tỷ lệ thấp (3,61%) (p<0.01). Theo Forsyth, nhức đầu kiểu căng là 77%, mạch đập là 9% và cỏc loại khỏc là 14% [72]. Pfund nghiờn cứu 279 bệnh nhõn u nóo thấy cơn nhức đầu kộo dài nhiều giờ trong ngày là 81,8% và nhức đầu tăng dần là 79,1% [126]. Theo Schankin, nhức đầu õm ỉ là 58,8%, nhức đầu liờn tục là 11,8%. Đặc biệt nhức đầu kiểu õm ỉ liờn quan mật thiết với u thần kinh đệm (p=0.03), nhức đầu kiểu mạch đập liờn quan đến di căn nóo, u thần kinh đệm và u màng nóo nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ (p>0.05) [134]. Levi nghiờn cứu 84 bệnh nhõn u tuyến yờn thấy chủ yếu là nhức đầu kiểu mạch đập (63%), kiểu nhúi (35%), õm ĩ (25%), cảm giỏc nặng (23%) [105]. Purdy cũng nhận thấy nhức đầu do u nóo thường gặp là nhức đầu kiểu căng hoặc đau nửa đầu giả hiệu [129]. Theo Monica, nhức đầu do u nóo là 78% nhức đầu õm ỉ, cảm giỏc nặng hoặc giống nhức đầu do viờm xoang. Một nghiờn cứu khỏc cho biết 78% nhức đầu từng đợt, trong khi nhức đầu liờn tục chỉ 22%. Nhức đầu õm ỉ, nhức nhối 74% và nhức kiểu mạch đập 26% [117]. Cỏc nghiờn cứu trờn cho thấy đặc điểm nhức đầu do u và di căn nóo rất khỏc nhau. Nhức đầu do mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh, ỏp-xe nóo,...chưa được nghiờn cứu nhiều. Nghiờn cứu của chỳng tụi về đặc điểm nhức đầu trong hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh cú tớnh khỏi quỏt hơn. Tuy nhiờn, trong nghiờn cứu chỳng tụi nhức đầu liờn quan đến tăng ỏp lực trong sọ nờn đặc trưng là đau "õm ỉ, dai dẳng và cảm giỏc nặng". Khi so sỏnh với 52 bệnh nhõn ở nhúm CCNS(-), chỳng tụi nhận thấy đặc điểm nhức đầu trong nhúm CCNS (-) chủ yếu là từng cơn (42,31%), nhức đầu liờn tục (59,62%) và õm ĩ kiểu căng (51,92%). So sỏnh với nhúm CCNS (+) thỡ cỏc đặc điểm này khỏc biệt nhau cú ý nghĩa (p<0.01).
Theo bảng 3.4, đặc tớnh nhức đầu "liờn tục, dai dẳng" tuy cú độ nhạy (97,59%) cao nhưng cỏc trị số khỏc như độ đặc hiệu (40,38%), giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh (72,32%) và tỷ số hợp lẽ dương tớnh (1,64) thấp nờn ớt cú giỏ trị chẩn đoỏn. Ngược lại, tớnh chất nhức đầu "õm ĩ , cảm giỏc nặng trong đầu" cú độ nhạy (97,59%), độ đặc hiệu (100%), giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh (100%) và tỷ số hợp lẽ õm tớnh (0,02) cú độ tin cậy cao nờn cú giỏ trị chẩn đoỏn. Tuy nhiờn, trờn lõm sàng cũn tựy thuộc vào cảm giỏc chủ quan của mỗi bệnh nhõn khi mụ tả triệu chứng và cũng cú thể bị bỏ sút. Vỡ vậy, khi thăm khỏm bệnh nhõn cần khai thỏc kỹ tớnh chất của triệu chứng nhức đầu.
4.2.1.5. Cường độ nhức đầu
Bảng 3.5 cho thấy nhức đầu mức độ "nhiều" là 48,19%, "dữ dội" là 24,10%, "vừa" là 21,69%, nhẹ là 4,82%, khụng nhức đầu là 1,20% (p<0.01). Cường độ nhức đầu do khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh cũng được một số nghiờn cứu phõn tớch. Schankin cho thấy nhức đầu trong u nóo chủ yếu là đau vừa phải [134]. Theo Monica L, nhức đầu do u nóo mức độ nặng là 37%, vừa phải là 46% và nhẹ là 17%. Levi nghiờn cứu 84 bệnh nhõn u tuyến yờn thấy nhức đầu nặng là 65%, rất nặng là 20% và vừa là 12% [105]. Theo Pfund, nhức đầu nặng là 55%, vừa là 35% và nhẹ là 10% [126]. Qua nghiờn cứu của chỳng tụi và cỏc nghiờn cứu vừa nờu trờn, cú thể núi nhức đầu do khối choỏn chỗ mạn tớnh biểu hiện ở nhiều mức độ khỏc nhau tựy thuộc bản chất của khối choỏn chỗ, giai đoạn bệnh và đó tăng ỏp trong sọ hay chưa.
Nhức đầu mức độ "nhiều" cú độ nhạy (48,19%), độ đặc hiệu ( 26,92%), giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh (51,28%) và tỷ số hợp lẽ dương tớnh (0,66) khụng cao, cho thấy cường độ nhức đầu mức độ "nhiều" ớt cú giỏ trị chẩn đoỏn.
4.2.1.6. Nhức đầu liờn quan đến tư thế
Bảng 3.6 cho thấy khi nằm đau tăng là 48,19%, khi đứng giảm đau là 21,68%. Cú 21,68% khụng cú mối liờn hệ giữa nhức đầu và tư thế. Tỷ lệ nhức đầu "khi nằm đau tăng và/hoặc giảm đau khi đứng" là 56,63% (p<0.01). Đặc
điểm nhức đầu tăng khi nằm và cải thiện khi đứng liờn quan đến hiện tượng phự nóo tăng lờn khi nằm và giảm phự nóo khi ở tư thế đứng. Forsyth cũng ghi nhận: khụng giống như nhức đầu do căng cơ, cú 32 % nhức đầu do u nóo gia tăng khi uốn cong người về phớa trước [72]. Sambasivan nghiờn cứu 2.300 trường hợp mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh thấy cú 14,7% nhức đầu tăng lờn khi đứng so với nằm, kốm nụn mửa làm tăng nhức đầu. Những bệnh nhõn nhức đầu cú đặc tớnh trờn rất ngại khi ngồi hay đứng [137]. Tuy nhiờn, đặc điểm nhức đầu liờn quan đến tư thế trong hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh khi cú phự nóo nhiều và/ hoặc tăng ỏp lực trong sọ. Theo Fauci A.S , nhức đầu xảy ra khi cỳi xuống, gắng sức hoặc ho là dấu hiệu gợi ý đến bệnh lý thứ phỏt của nóo bộ [69]. Đặc tớnh nhức đầu "tăng khi nằm và/hoặc giảm đau khi đứng" tuy cú độ nhạy (56,63%) khụng cao nhưng độ đặc hiệu (100%) và giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh (100%) rất cao cho thấy đõy cũng là một đặc điểm lõm sàng cú giỏ trị chẩn đoỏn choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh.
4.2.1.7. Đỏp ứng với cỏc thuốc giảm đau
Nhức đầu kộo dài khiến bệnh nhõn phải sử dụng thuốc giảm đau. Nghiờn cứu của Schankin về u nóo và di căn nóo cho thấy cú 45,9% bệnh nhõn dựng thuốc khỏng viờm giảm đau khụng steroid, 3,6 % sử dụng opioid, 29,4% dựng cỏc thuốc chống động kinh, 45,9% sử dụng steroid, một tỷ lệ nhỏ dựng cỏc thuốc chẹn beta và thuốc chống trầm cảm. Hiệu quả điều trị của cỏc thuốc rất thấp, ngoại trừ steroid cú hiệu quả hơn [134]. Kết quả ở biểu đồ 3.10 cho thấy cú 90,36% bệnh nhõn đó điều trị với thuốc giảm đau paracetamol hoặc cỏc chế phẩm của nhúm hạ sốt giảm đau khụng steroid (Efferalgan Codein 500mg) trước khi nhập viện và ớt cú hiệu quả trong nhúm CCNS (+), nhưng lại cú hiệu quả trong nhúm CCNS (-). Điều này dễ hiểu vỡ paracetamol khụng cú hiệu quả giảm đau đối với phự nóo do khối choỏn chỗ mạn tớnh. Trong trường hợp này tỏc dụng chống phự nóo của corticoid tỏ ra hiệu quả hơn.
Với độ nhạy = 90,36%, độ đặc hiệu =96,15%, giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh = 97,40% và tỷ số hợp lẽ dương tớnh = 23,49 cho thấy đặc tớnh nhức đầu trong hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh kộm đỏp ứng đối với paracetamol cú độ tin cậy rất cao. Với kết quả này, cú thể sử dụng paracetamol làm thử nghiệm gúp phần chẩn đoỏn hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh.