Thiết kế nghiờn cứu:

4. Đúng gúp mới của luận ỏn

2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu:

- Chỳng tụi dựng phương phỏp nghiờn cứu tiến cứu, bệnh - chứng, phối hợp với nghiờn cứu can thiệp. Nghiờn cứu tại thời điểm bệnh nhõn được theo dừi mắc khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh đang nằm điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế.

- Sơ đồ túm tắt thiết kế nghiờn cứu và cỏc bƣớc tiến hành nhƣ sau:

Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiờn cứu, cỏc bước tiến hành nghiờn cứu và cỏc mục tiờu nghiờn cứu. Cỏc ký hiệu:(+) cú khối choỏn chỗ trong sọ, (-) khụng cú khối choỏn chỗ trong sọ.

Nghiờn cứu can thiệp

Tiờu chuẩn chẩn đoỏn (tiờu chuẩn vàng) Mục tiờu nghiờ n cứ u Chụp cắt lớp vi tớnh /(cộng hƣởng từ) Thử nghiệm Dexamethason KHỐI CHOÁN CHỖ TRONG SỌ (+) KHỐI CHOÁN CHỖ TRONG SỌ (-) Đặc điểm lõm sàng khối choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh Hỡnh ảnh tổn thƣơng nóo qua chụp cắt lớp vi tớnh nóo Cỏc bước tiế n hàn h n ghiờn cứu Bước 1 Bước 2 Bước 3 Hỏi tiền sử, bệnh sử Khỏm lõm sàng tổng quỏt và thần kinh Lý do vào viện:

+ Nhức đầu kộo dài, nụn mữa + Co giật, yếu nửa người từ từ,...

Tiờu chuẩn loại trừ

Chẩn đoỏn lõm sàng

U nóo, di căn nóo, ỏp-xe nóo,... và/hoặc tăng ỏp lực trong sọ

2.2.2. Cỏc bƣớc tiến hành nghiờn cứu: gồm ba bước

2.2.2.1 Bước 1: Nghiờn cứu về lõm sàng

Bệnh nhõn được hỏi bệnh và thăm khỏm lõm sàng tỉ mỉ ngay sau khi nhập viện, sau đú ghi nhận cỏc triệu chứng của mỗi bệnh nhõn vào bệnh ỏn nghiờn cứu hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh mạn tớnh.

- Tỡm hiểu về tiền sử:

+ Tiền sử chấn thương đầu, nghiện rượu, dựng cỏc thuốc chống đụng. + Tiền sử viờm tai-xương chủm. Tiền sử nhức đầu

+ Tiền sử bị động kinh, bệnh tõm thần, đỏi thỏo đường, suy cỏc tuyến nội tiết, lao phổi, loột dạ dày tỏ tràng,…(để loại trừ)

- Khỏm xột toàn thõn:

+ Tuổi, giới, địa lý cư trỳ, nghề nghiệp.

+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt , huyết ỏp, tần số thở. + Cỏc bệnh kốm theo.

- Khỏm lõm sàng thần kinh:

+ Cỏc triệu chứng thần kinhcơ năng:

* Nhức đầu: hỏi cỏc đặc tớnh của nhức đầu

 Thời gian đau: nhức đầu kộo dài bao lõu

 Vị trớ nhức đầu: vựng trỏn, đỉnh, chẩm, thỏi dương, vựng thỏi dương

hai bờn, liờn vựng hoặc nửa đầu hay toàn đầu.

 Kiểu đau: từng cơn hay liờn tục khụng thành cơn.

 Tớnh chất nhức đầu: kiểu mạch đập hay õm ỉ, kiểu căng hay cảm giỏc

nặng trong đầu.

 Hoàn cảnh khởi cơn: cú yếu tố làm dễ hay khụng rừ.

 Thời điểm xuất hiện nhức đầu: sỏng sớm, buổi sỏng, trưa, chiều, đầu

đờm, nửa đờm về sỏng hay cả ngày.

 Cỏc dấu hiệu kốm theo và tần số cỏc cơn

 Tư thế giảm nhức đầu: khi nằm hay khi đi đứng vận động, nhức đầu

tăng hay giảm.

 Cường độ đau: được đỏnh giỏ theo Thang lời núi đơn giản

(Echelle verbale simple EVS) với năm mức độ đau [23]: Lỳc này bạn đau ở mức độ nào?

 0 : Khụng đau  1 : Nhẹ

 2 : Vừa phải  3 : Nhiều  4 : Dữ dội

 Cỏc điều trị thử đó được dựng và kết quả.

*Nụn mữa:

 Chỉ buồn nụn.

 Buồn nụn rồi nụn

 Nụn vọt

 Nụn xong nhức đầu giảm hay tăng lờn, mệt hơn.

*Rối loạn ý thức: đỏnh giỏ theo hai phương phỏp

Phƣơng phỏp 1: Đỏnh giỏ theo phương phỏp của Tindall SC [144] bao gồm:

 í tưởng chậm chạp: bệnh nhõn mất sự chỳ ý và giảm tỉnh tỏo.

 Lónh đạm thờ ơ: bệnh nhõn thờ ơ với mụi trường xung quanh và được đỏnh thức do kớch thớch nhẹ nhưng sau đú quay trở lại trạng thỏi ngủ.

 Rối loạn trớ nhớ: bệnh nhõn chậm hiểu và khú nhớ cỏc sự kiện gần và xa và lẫn lộn.

 Lỳ lẫn: mất định hướng khụng gian, thời gian. Trạng thỏi hoang mang và khú thực hiện cỏc mệnh lệnh.

 Ngủ gà: bệnh nhõn được đỏnh thức vỡ những kớch thớch mạnh và lập lại, nhưng khi yờn tĩnh bệnh nhõn lập tức quay trở lại tỡnh trạng đỏp ứng kộm hoặc khụng đỏp ứng.

Phƣơng phỏp 2: Đỏnh giỏ rối loạn ý thức theo điểm hụn mờ Glasgow [21]:

Bảng 2.1: Thang điểm hụn mờ Glasgow

Mức độ Điểm

Mắt

Mở mệt tự nhiờn Mở mắt khi ra lệnh Mở mắt khi gõy đau Khụng mở 4 3 2 1 Lời núi Núi trả lời đỳng Trả lời hạn chế Trả lời lộn xộn Khụng rừ núi gỡ Khụng núi 5 4 3 2 1 Vận động Đỏp ứng đỳng khi ra lệnh Đỏp ứng đỳng chỉ khi gõy đau Co chi cử động khụng tự chủ Co cứng mất vừ Duỗi cứng mất nóo Nằm im khụng đỏp ứng 6 5 4 3 2 1

Cho điểm với từng bệnh nhõn theo bảng trờn sau đú cộng lại. Chỳng tụi chia mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm hụn mờ như sau:

 Mức độ 0: 15 điểm tức khụng cú rối loạn ý thức

 Mức độ 1: 13-14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ

 Mức độ 2: 11-12 điểm: rối loạn ý thức vừa

 Mức độ 3: dưới 10 điểm: rối loạn ý thức nặng

* Rối loạn hành vi, nhõn cỏch: để đỏnh giỏ, chỳng tụi sử dụng bốn nguồn thụng tin như sau:

 Mụ tả của chớnh bệnh nhõn về nhõn cỏch của họ

 Hành vi của bệnh nhõn trong khi được phỏng vấn

 Những ghi nhận về hành vi của bệnh nhõn trong cỏc tỡnh huống khỏc

nhau ở quỏ khứ.

Cú thể ghi nhận cỏc biểu hiện rối loạn hành vi và nhõn cỏch như: dễ lo õu, dễ bị kớch thớch, thiếu tự tin, ghen tuụng hay nghi ngờ, gõy hứng,...

* Rối loạn tõm thần: hỏi và quan sỏt lời núi, hành động bất thường như: hoang tưởng, mất định hướng, ảo giỏc, rối loạn tư duy hay kớch động cực độ, loạn thần, ...

* Rối loạn khứu giỏc: cho bệnh nhõn ngửi mựi từ dầu xoa, thức ăn,.. * Co giật: cục bộ, toàn thể hay cục bộ rồi toàn thể hoỏ.

+ Cỏc triệu chứng thần kinhthực thể:

* Liệt nửa người hay khụng liệt: đỏnh giỏ mức độ liệt cơ theo phõn độ của Hội đồng Nghiờn cứu Y học của Anh (MRC) [4] gồm sỏu mức độ :

 Độ 5: Sức cơ bỡnh thường: cử động chống lại trọng lực và sức cản tốt

 Độ 4: Chống lại trọng lực và sức cản nhưng yếu hơn bỡnh thường

 Độ 3: Cú thể chống lại được trọng lực

 Độ 2: Cú thể cử động khi khụng cú trọng lực

 Độ 1: Nhỡn, sờ thấy co cơ nhưng khụng cử động được khỳc chi

 Độ 0: Hoàn toàn khụng co cơ

*Trương lực cơ của chi liệt: dựa vào cỏc tiờu chớ: độ chắc của cơ, độ ve vẫy, độ co duỗi nhằm xỏc định trương lực cơ của chi liệt giảm, bỡnh thường hay tăng và so sỏnh với bờn chi khụng liệt.

* Phản xạ gõn xương của chi liệt: khỏm cỏc phản xạ trõm quay, nhị đầu, tam đầu (chi trờn) và phản xạ gõn gối, gõn gút (chi dưới) của chi liệt nhằm xỏc định phản xạ gõn xương giảm, bỡnh thường hay tăng so với bờn lành.

* Liệt dõy VII: phỏt hiện cú liệt dõy VII hay khụng? Trung ương hay ngoại vi? * Khỏm vận nhón: khỏm đồng tử, quan sỏt sự vận động của nhón cầu xem cú liệt cỏc dõy thần kinh vận nhón (dõy III, IV và VI) hay khụng.

* Khỏm cỏc dõy thần kinh sọ khỏc như: dõy V, IX, X, XI và XII. * Khỏm thị trường mắt: xem cú bỏn manh và vựng bỏn manh

* Khỏm đỏy mắt: soi đỏy mắt do cỏc Bỏc sĩ chuyờn khoa mắt Bệnh viện Trung ương Huế thực hiện, trờn mỏy soi đỏy mắt HEIN do Đức sản xuất. Mỗi bệnh nhõn được soi một lần, phỏt hiện cú phự gai thị hay khụng. Cỏc biểu hiện của phự gai thị như sau:

 Xung huyết gai thị, mờ bờ gai phớa thỏi dương.

 Xúa gai thị, cỏc mạch gấp khỳc vượt khỏi cỏc bờ lồi trờn của gai thị và

biến mất trong phự nề.

 Cỏc tĩnh mạch ngoằn ngoốo và bị gión.

 Cỏc động mạch gión.

 Cỏc chảy mỏu hỡnh đốm lửa và xuất tiết trắng quanh gai thị.

 Gai thị bạc màu [28].

* Cơ trũn bàng quang: bỡnh thường, bớ tiểu hay tiểu tiện khụng tự chủ.

* Cỏc dấu hiệu tổn thương thỏp: dấu Hoffmann chi trờn, dấu Babinski và cỏc dấu thỏp tương đương.

* Cỏc biểu hiện: co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất nóo hay quay đầu quay mắt * Dấu hiệu màng nóo: cứng gỏy, dấu Kernig và dấu Brudzinski

* Hội chứng tiểu nóo, hội chứng tiền đỡnh: đỏnh giỏ dựa vào cỏc nghiệm phỏp như: nghiệm phỏp ngún tay chỉ mũi, nghiệm phỏp gút chõn đầu gối, nghiệm phỏp Romberg, nghiệm phỏp lật ấp liờn tiếp bàn tay.

* Thất vận ngụn: kiểu Broca, Wernicke hay núi khú do liệt.

* Mất nhận thức: cho nhận biết về cỏc đồ vật, gồm: mất nhận thức xỳc giỏc, mất nhận thức thớnh giỏc và mất nhận thức thị giỏc.

* Mất sử dụng động tỏc: cho bệnh nhõn nhận biết một sơ đồ hay thực hiện một thao tỏc phức tạp xem bệnh nhõn cú thực hiện đỳng hay khụng.

* Rối loạn cảm giỏc: gồm cảm giỏc chủ quan (tờ rần, dị cảm) hay cảm giỏc khỏch quan (cảm giỏc nụng, cảm giỏc sõu).

2.2.2.2. Bước 2: Xõy dựng quy trỡnh chẩn đoỏn hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh với thử nghiệm Dexamethason

Ở mỗi bệnh nhõn, sau giai đoạn khỏm lõm sàng chỳng tụi tiến hành thử nghiệm Dexamethason.

- Thiết kế thử nghiệm Dexamethason:

+ Hoạt chất của thử nghiệm: Là Dexamethason sodium phosphate, chọn

loại ống 4mg/ 1ml, do hóng Biopontis Sandoz sản xuất, tiờm tĩnh mạch. + Cỏch tiến hành:

* Giải thớch cho bệnh nhõn cũng như người nhà bệnh nhõn hiểu về việc thực hiện tiờm Dexamethason, một mặt chủ động chống phự nóo nhằm hạn chế cỏc nguy cơ ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhõn cú thể xảy ra do cỏc khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh và/hoặc tăng ỏp lực trong sọ, mặt khỏc tỡm kiếm sự hợp tỏc của bệnh nhõn trong việc đồng thuận và đỏnh giỏ chớnh xỏc sự biến đổi triệu chứng lõm sàng của hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh. * Tiờm Dexamethason: thực hiện tiờm Dexamethason theo quy trỡnh chống phự nóo theo y văn [33], [146]. Cụ thể: khởi đầu tiờm Dexamethason 10mg tĩnh mạch, sau đú tiờm tĩnh mạch 4mg cỏch 6 giờ một lần cho đến giờ thứ 24. Tổng liều Dexamethason được tiờm là 26mg.

+ Thời điểm đỏnh giỏ:

* Đỏnh giỏ vào cỏc thời điểm: 0 giờ (lỳc bắt đầu tiờm liều thuốc đầu tiờn), 6 giờ, 12 giờ, 18 giờ, 24 giờ (tiờm liều cuối cựng), 30 giờ và 36 giờ.

* Trước thời điểm 0 giờ được xem là thời điểm trước tiờm, từ sau 0 giờ đến giờ thứ 24 gọi là thời điểm sau tiờm thuốc, từ giờ thứ 30 đến giờ thứ 36 gọi là thời điểm sau ngưng tiờm thuốc.

+ Cỏc tiờu chớ để đỏnh giỏ: Đú là cỏc triệu chứng lõm sàng của hội chứng

choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh và/hoặc hội chứng tăng ỏp lực trong sọ.

+ Cỏch thức đỏnh giỏ: Dựa vào sự biến đổi cỏc triệu chứng lõm sàng theo

tiờm thuốc. Cỏc triệu chứng cơ năng: cú tớnh chất chủ quan như: nhức đầu, nụn mữa,.. do bản thõn mỗi bệnh nhõn tự đỏnh giỏ. Cỏc triệu chứng thực thể: như mức độ liệt, phản xạ gõn xương,... do người làm nghiờn cứu đỏnh giỏ và so sỏnh. Cỏch tiến hành đỏnh giỏ và biểu diễn cỏc kết quả của nghiờn cứu được thể hiện cụ thể như sau:

* Nhức đầu: đỏnh giỏ sự thay đổi mức độ nhức đầu dựa vào Thang lời núi đơn giản với năm mức độ [23]:

Lỳc này bạn đau ở mức độ nào?  0 : Khụng đau

 1 : Nhẹ  2 : Vừa phải  3 : Nhiều  4 : Dữ dội

Biểu diễn cỏc kết quả nghiờn cứu của nhức đầu theo Thang lời núi đơn giản trờn biểu đồ như sau:

Biểu đồ 2.1: Đỏnh giỏ sự thay đổi mức độ nhức đầu dưới tỏc dụng của Dexamethason

* Liệt nửa người: đỏnh giỏ mức độ liệt cơ của chi liệt dựa theo phõn độ của Hội đồng Nghiờn cứu Y học của Anh [4] gồm sỏu mức độ. Biểu diễn kết quả

Giờ Bắt đầu tiờm thuốc

Độ 0 1 2 3 4 0 6 12 18 24 30 36 42

Thời điểm quan sỏt Liều cuối cựng M ức đ ộ n h ức đ ầ u (EVS )

nghiờn cứu về mức độ liệt cơ dựa theo phõn độ của Hội đồng Nghiờn cứu Y học Anh trờn biểu đồ như sau:

Biểu đồ 2.2:Đỏnh giỏ sự thay đổi mức độ liệt cơ trong liệt nửa người dưới tỏc dụng của Dexamethason

* Cỏc triệu chứng cũn lại như: nụn mữa, rối loạn ý thức, rối loạn hành vi, rối loạn tõm thần, thất vận ngụn, mất nhận thức, mất sử dụng động tỏc, co giật, trương lực cơ và phản xạ gõn xương của liệt nửa người, liệt thần kinh sọ nóo, dấu Babinski,...được đỏnh giỏ theo ba mức như sau:

 Mức 1: cỏc triệu chứng hoàn toàn khụng cải thiện hoặc cải thiện khụng

đỏng kể so với trước tiờm: tương ứng với 100% (thể hiện trờn trục tung của biểu đồ).

 Mức 2: cỏc triệu chứng cú cải thiện nhưng cải thiện khụng hoàn toàn so

với trước tiờm: tương ứng 50% (thể hiện trờn trục tung của biểu đồ).

 Mức 3: cỏc triệu chứng cải thiện hoàn toàn so với trước tiờm: tương ứng với 0% (thể hiện trờn trục tung của biểu đồ).

Cỏch tiến hành đỏnh giỏ và biểu diễn cỏc kết quả của cỏc triệu chứng cũn lại (ngoài triệu chứng nhức đầu và mức độ liệt cơ) dưới tỏc dụng của thử nghiệm Dexamethason ở mỗi triệu chứng theo sơ đồ dưới đõy:

Giờ Bắt đầu tiờm thuốc

0 1 2 3 4 5 0 6 12 18 24 30 36 42

Thời điểm quan sỏt Liều cuối cựng M ức đ ộ li ệt c ơ (M R C ) Độ

Biểu đồ 2.3:Túm tắt thử nghiệm Dexamethason và cỏch đỏnh giỏ sự biến đổi cỏc triệu chứng dưới tỏc dụng của Dexamethason (ngoại trừ đỏnh giỏ mức độ liệt cơvà nhức đầu)

Khỏi niệm "cải thiện" được hiểu theo chiều hướng tớch cực và cú lợi cho bệnh nhõn. Vớ dụ: nụn mữa: cải thiện nghĩa là hết nụn. Rối loạn ý thức: cải thiện nghĩa là bệnh nhõn tỉnh tỏo hơn. Liệt cơ hay cỏc dõy thần kinh sọ nóo,..cải thiện nghĩa là phục hồi sức cơ, cỏc dõy thần kinh sọ nóo hết liệt, trương lực cơ và phản xạ gõn xương nếu tăng thỡ sẽ giảm và ngược lại- mục tiờu là thuận lợi cho sự vận động của bệnh nhõn.

+ Cỏc tỏc dụng khụng mong muốn của thử nghiệm:

Ghi nhận cỏc tỏc dụng khụng mong muốn do thuốc gõy ra trờn hệ tiờu húa, hệ thần kinh và hệ nội tiết,...

2.2.2.3. Bước 3: Nghiờn cứu về cận lõm sàng

- Cỏc xột nghiệm hổ trợ: Song song với việc khỏm lõm sàng và theo dừi thử nghiệm Dexamethason chỳng tụi chỉ định cỏc xột nghiệm sau:

+ Cụng thức mỏu: Xem cú hội chứng nhiễm khuẩn hay khụng. Nếu cú hội chứng nhiễm trựng (đặc biệt là cụng thức mỏu cú bạch cầu đa nhõn trung tớnh tăng cao) thỡ chỉ định thờm liệu phỏp khỏng sinh thớch hợp.

+ Đường mỏu tĩnh mạch đúi (để loại trừ đỏi thỏo đường)

Giờ Bắt đầu tiờm thuốc

Cải thiện tốt Khụng cải thiện Giảm 0.00 50,0 100 0 6 12 18 24 30 36 42

Thời điểm quan sỏt Liều cuối cựng

+ Ure, crộatinin mỏu, điện giải đồ: đỏnh giỏ chức năng thận và điện giải + Siờu õm bụng tổng quỏt (để tỡm khối u nguyờn phỏt)

+ Chụp X-quang phổi: tỡm khối u ở phổi, loại trừ lao phổi.

Cỏc xột nghiệm trờn mục đớch là để loại trừ cỏc bệnh khụng đưa vào nhúm nghiờn cứu và tỡm ung thư tiờn phỏt, được thực hiện tại Khoa Sinh húa, Khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh và Khoa Thăm dũ chức năng Bệnh viện Trung ương Huế. - Chụp cắt lớp vi tớnh nóo:

+ Mỗi bệnh nhõn đều được chụp CLVT nóo một lần sau khi khỏm lõm sàng và thực hiện thử nghiệm Dexamethason. Thực hiện tại Khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Trung ương Huế trờn mỏy chụp CLVT thế hệ 4 hiệu SOMATO.AR.STAR do Cộng Hũa Liờn Bang Đức sản xuất.

+ Tiến hành [11]:

 Tư thế bệnh nhõn: bệnh nhõn nằm ngữa, nhỡn từ đầu xuống chõn.