4. Đúng gúp mới của luận ỏn
1.1.4. Sinh lý bệnh liờn quan đến cỏc biểu hiện lõm sàng của hội chứng
choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh
Khối choỏn chỗ trong sọ một mặt phỏ hủy cấu trỳc tại vị trớ tổn thương gõy rối loạn chức năng nóo, mặt khỏc cựng với phự nóo tạo nờn hiệu ứng choỏn chỗ trong sọ. Đõy là một chuỗi sinh lý bệnh phức tạp, tương tỏc lẫn nhau tạo ra cỏc hội chứng đặc biệt trờn lõm sàng.
Sơ đồ 1.2: Sinh lý bệnh hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh [138].
Nghẽn DNT
Tràn dịch nóo Diễn biến bành trƣớng + Phỏ hủy nóo cục bộ
KHỐI CHOÁN CHỖ TRONG SỌ Rối loạn chức năng nóo Hiệu ứng choỏn chỗ Phự nóo Thoỏt vị nóo Tăng ỏp lực trong sọ
Nhức đầu, nụn mữa, phự gai thị, Tăng huyết ỏp
1.1.4.1. Cỏc triệu chứng do rối loạn chức năng nóo
- Nhức đầu
+ Cỏc cấu trỳc nhạy cảm đau: trong hộp sọ, cỏc cấu trỳc nhạy cảm với đau bao gồm cỏc mạch mỏu lớn gần đa giỏc Willis, xoang tĩnh mạch, động mạch màng cứng, màng cứng và dõy thần kinh V,IX. Ngược lại, nhu mụ nóo hoàn toàn khụng nhạy cảm với đau.
+ Cơ chế của nhức đầu: cỏc khối choỏn chỗ gõy đau bằng cỏch xụ, kộo cỏc cấu trỳc nhạy cảm đau mà thường là cỏc động mạch, tĩnh mạch màng cứng của đa giỏc Willis. Cỏc yếu tố làm tăng ỏp lực bởi khối choỏn chỗ sẽ làm tăng cường độ nhức đầu. Theo Phõn loại Nhức đầu Quốc tế nhức đầu do u nóo thường õm ĩ, ớt cú tớnh chất mạch đập, thường nặng lờn vào buổi sỏng lỳc thức
giấc và giảm khi ở tư thế đứng hay trong ngày [55]. Điều này là do phự nóo
tăng lờn khi nằm và giảm phự nóo khi đứng. Ngược với nhức đầu do căng cơ, thường khụng đau vào buổi sỏng nhưng lại tăng trong ngày.
Nhức đầu liờn quan đến vị trớ của khối choỏn chỗ tõn sinh hay di căn nóo chiếm khoảng 50%. U nóo hay di căn nóo trờn lều thường gõy đau ở trỏn hoặc đỉnh. Khối choỏn chỗ dưới lều thường gõy đau ở vựng chẩm. Co thắt cỏc cơ ở gỏy cú thể kốm theo. Nhức đầu do khối choỏn chỗ ở gúc cầu-tiểu nóo thường ở sau tai. Khi cú tăng ỏp trong sọ thỡ vị trớ của nhức đầu ớt cú ý nghĩa định vị tổn thương. Nhức đầu do u hay di căn nóo cú thể nhạy cảm với nghiệm phỏp Valsalva, như ho hay đại tiểu tiện [1], [2], [4], [8], [42],[77], [159].
+ Đặc tớnh nhức đầu của một số nguyờn nhõn thường gặp:
Nhức đầu trong đau nửa đầu thường là nhức đầu từng cơn, cú tớnh chất mạch đập, cỏc cơn cú thể xuất hiện trong cỏc khoảng thời gian khỏc nhau. Nhức đầu kiểu căng thẳng cú thể xảy ra hằng ngày. Nhức đầu thành chặp xuất hiện cơn tỏch biệt bởi những giai đoạn khụng triệu chứng. Nhức đầu do u nóo hay di căn nóo,...thường tăng dần theo thời gian [1], [2], [4], [14], [25].
Sơ đồ 1.3:Đặc điểm nhức đầu của một số nguyờn nhõn thường gặp [2]. - Động kinh
Động kinh là một trong cỏc triệu chứng thường gặp do cỏc khối choỏn chỗ gõy ra. Cú thể kốm theo co thắt cơ hoặc mất ý thức tạm thời hay thay đổi hành vi. Người ta cho rằng động kinh là hậu quả kớch thớch của khối choỏn chỗ vào vỏ nóo, làm cho một nhúm tế bào thần kinh thuộc vỏ nóo tại vị trớ tổn thương trở nờn kớch thớch và phúng điện đột ngột gõy ra cơn co giật.
Cơn động kinh cú thể là cục bộ, cục bộ rồi toàn thể húa hay cơn toàn thể và cú thể là cơn vận động hay cảm giỏc...Điều này tựy thuộc vào vị trớ tổn thương nóo và nguyờn nhõn của khối choỏn chỗ. Vớ dụ u màng nóo là một trong cỏc nguyờn nhõn thường gõy động kinh trờn lõm sàng. Động kinh cú thể vụ căn hay do tổn thương thực thể. Trước cơn động kinh cú thể xuất hiện "tiền triệu" cú giỏ trị định vị tổn thương. Ngoài ra, tỡnh trạng tăng ỏp trong sọ khụng những gõy ra động kinh mà cũn tạo điều kiện cho động kinh dễ tỏi phỏt Triệu chứng động kinh cú thể gặp trong nhiều bệnh lý, đú là một dấu hiệu quan trọng trờn lõm sàng nhằm giỳp tỡm kiếm cỏc nguyờn nhõn gõy động kinh và điều trị [24], [158].
Đau nửa đầu
Nhức đầu do căng thẳng
Nhức đầu hội tụ
U nóo hay di căn nóo
3 6 9 12
Thời gian (thỏng) 0
Hỡnh 1.1: Trung tõm ngụn ngữ ở bỏn cầu nóo ưu thế [4].
- Rối loạn ngụn ngữ
+ Rối loạn về sự hiểu lời (mất ngụn ngữ Wernicke): bệnh nhõn núi những từ khụng ý nghĩa, khụng thể gọi tờn đồ vật hay khụng hiểu người ta núi gỡ (điếc lời). Do tổn thương trung tõm ngụn ngữ Wernicke nằm ở hồi thỏi dương 1,2 và tại nếp cong.
+ Rối loạn về vận ngụn (mất ngụn ngữ Broca): khụng thể phối hợp đơn giản
những cử động cần thiết cho phỏt õm. Thường kết hợp với rối loạn chữ viết.
Do tổn thương trung tõm ngụn ngữ Broca nằm tại phần sau bỏn cầu trỏi, ở
chõn và đầu của hồi trỏn 3. Mất ngụn ngữ Broca cú tiờn lượng tốt hơn mất
ngụn ngữ Wernicke [2], [4],[16], [132].
- Mất nhận thức: là loại rối loạn về nhận biết cỏc đồ vật. Tựy vào vựng
nóo bị khối choỏn chỗ xõm phạm mà cú biểu hiện mất nhận thức khỏc nhau,
bao gồm: mất nhận thức xỳc giỏc (tổn thương ở phần sau thựy đỉnh), mất nhận thức thớnh giỏc (tổn thương hồi thỏi dương 1) và mất nhận thức thị giỏc (tổn thương ở hồi chẩm ngoài) [16], [132].
- Mất thực dụng (hoặc mất sử dụng động tỏc): Là rối loạn vận động chủ ý, khụng phải do liệt hay mất phối hợp vận động. Bệnh nhõn khụng hiểu được một sơ đồ thực hiện một thao tỏc phức tạp. Mất sử dụng động tỏc xảy ra khi khối choỏn chỗ tỏc động hay xõm phạm thựy đỉnh, kốm tổn thương thể chai hoặc khụng [4], [16], [25], [132].
- Rối loạn tõm thần: là một trong cỏc đặc điểm lõm sàng cú thể do khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh trực tiếp gõy ra hoặc giỏn tiếp do tăng ỏp trong sọ. Rối loạn lỳc đầu là khả năng hoạt động giảm dần, về sau bệnh nhõn trở
Vựng Broca
Dải vũng cung
Vựng
Hỡnh 1.2: Hệ thống lưới phỏt động lờn phúng chiếu lờn đồi thị và bỏn cầu đại nóo [64]
nờn cú những biểu hiện rối loạn hành vi, lónh đạm, cười núi vụ cớ, trớ nhớ giảm dần và sẽ mất khả năng tổng hợp cỏc thụng tin. Bệnh nhõn mất khả năng định hướng khụng gian và thời gian, dể nhầm với bệnh nhõn tõm thần phõn liệt (như trong u nóo thựy thỏi dương). Ở giai đoạn nặng của bệnh, bệnh nhõn trở nờn kộm tỉnh tỏo, tri giỏc giảm, cuối cựng cú thể đi vào hụn mờ [13]. Khối choỏn chỗ ở thựy trỏn là một trong cỏc vị trớ thường biểu hiện rối loạn tõm thần chủ yếu trờn lõm sàng. Bệnh nhõn cú thể thay đổi về tớnh tỡnh và khớ sắc như giảm hoạt động, rối loạn trớ nhớ, vụ cảm hoặc sảng khoỏi. Đến giai đoạn toàn phỏt cỏc triệu chứng trờn rừ ràng hơn cú thể dẫn tới mất khả năng tự kiểm soỏt nờn giải phúng những xu hướng bản năng, thậm chớ là thủ dõm nơi đụng người. Tương phản với cỏc triệu chứng rối loạn tõm thần rầm rộ lại cú cỏc dấu hiệu tổn thương thỏp rất kớn đỏo. Cú thể cú phản xạ nắm và phản xạ gan tay-cằm [8].
- Rối loạn ý thức: là hậu quả của tổn thương hệ thống lưới phỏt động lờn hoặc tổn thương hai bỏn cầu đại nóo.
Theo Suzie.C Tindall (1990), trờn lõm
sàng, cỏc biểu hiện rối loạn ý thức cú thể gặp sỏu hỡnh thỏi như sau:
+ í tưởng chậm chạp (hoặc u ỏm) + Lónh đạm thờ ơ.
+ Rối loạn trớ nhớ hoặc chậm hiểu. + Lỳ lẩn
+ Ngủ gà
+ Hụn mờ [144].
Năm 1974, Teasdale G và Jennett B ở thành phố Glasgow miền Bắc nước Anh đó đề xuất thang điểm Glasgow để theo dừi tỡnh trạng ý thức bệnh nhõn
Đại nóo Vựng dƣới đồi
Nóo giữa
Cầu nóo Hành tủy
bị chấn thương sọ nóo. Ngày nay, trờn thế giới vẫn dựng thang điểm này để đỏnh giỏ ý thức bệnh nhõn [21], [75].
- Rối loạn vận động, thăng bằng và phối hợp động tỏc
Khối choỏn chỗ cú thể hủy hoại hay chốn ộp cấu trỳc chức năng vận động, thăng bằng và phối hợp động tỏc của nóo gõy ra dấu thần kinh khu trỳ, rối loạn ngoại thỏp, rối loạn hệ thống tiền đỡnh và tiểu nóo. Do tớnh chất bành trướng theo thời gian của khối choỏn chỗ, trờn lõm sàng liệt nửa người xuất hiện từ từ, khụng cú cơn đột quỵ nóo, thậm chớ chớnh bệnh nhõn cũng khụng
biết và cú thể được những người xung quanh phỏt hiện tỡnh cờ. Trong bệnh lý
thần kinh, cỏch xuất hiện triệu chứng đúng vai trũ quan trọng trong chẩn đoỏn. Một số hỡnh thức xuất hiện đặc trưng cho bệnh [1], [4] như sau:
+ Triệu chứng thần kinh khởi đầu từ từ, nặng dần lờn, xuất hiện thờm cỏc
triệu chứng ngày càng rừ và thờm cỏc triệu chứng mới (vết dầu loang) là điển hỡnh của u nóo hay di căn nóo.
+ Triệu chứng thần kinh xảy ra đột ngột khi bệnh nhõn đang hoàn toàn khỏe mạnh gặp trong bệnh lý mạch mỏu nóo.
+ Khởi đầu từ từ xen kẽ với từng đợt giảm bệnh hoặc ổn định, cú thời gian
tiến triển dài hơn là điển hỡnh của bệnh cảnh thoỏi húa nóo .
Trạng thỏi bỡnh thƣờng
Khởi đầu đột ngột
Trạng thỏi bỡnh thƣờng
Đợt tỏi phỏt xen kẽ đợt ổn định tạm thời Trạng thỏi bỡnh thƣờng
1.1.4.2. Hội chứng tràn dịch nóo
Phần lớn dịch nóo-tủy do đỏm rối mạch mạc nóo thất bờn bài tiết, rồi tỏi hấp thu theo đường tĩnh mạch qua cỏc nhung mao màng nhện (khoảng 20ml/ giờ). Bỡnh thường, sự hấp thu dịch nóo-tủy xuyờn qua màng ống nội tủy hay màng nóo thất. Trờn lõm sàng, đa số trường hợp tràn dịch nóo là hậu quả của sự tắc nghẽn lưu thụng của dịch nóo-tủy. Khối choỏn chỗ gõy ra tràn dịch nóo mắc phải theo cơ chế chốn ộp cấu trỳc lõn cận gõy nghẽn đường lưu thụng của dịch nóo-tủy, tức là tràn dịch nóo thể "nghẽn". Tràn dịch nóo thường thể hiện
trờn lõm sàng bằng hội chứng tăng ỏp lực trong sọ [2],[16].
1.1.4.3. Phự nóo
Phự nóo đúng vai trũ chớnh trong việc tạo ra hiệu ứng choỏn chỗ, gõy ra thoỏt vị nóo và tăng ỏp lực trong sọ [29]. Năm 1966, Klatzo chia phự nóo thành hai loại dựa theo đặc điểm hỡnh thỏi của chỳng: phự nóo cú nguồn gốc
mạch mỏu (vasogenic edema) (cũn gọi là phự ngoại bào) và phự nhiễm độc tế
bào (cytotoxic edema) (cũn gọi là phự nội bào) [35], [80], [118], .[121].
Gần đõy, nhờ sự hiểu biết rừ hơn, người ta chia phự nóo thành bốn loại.
Ngoài hai loại vừa kể trờn cũn cú phự ngăn kẽ và phự do giảm ỏp lực thẩm
thấu. Tuy nhiờn, phự nóo cú nguồn gốc mạch mỏu và phự nhiễm độc tế bào
thường gặp trờn lõm sàng, để lại hậu quả là tỷ lệ tàn phế và tử vong cho bệnh nhõn rất cao [41], [76].
Bảng 1.4: Cỏc loại phự nóo và tỡnh trạng bệnh đi kốm [41], [76].
Tớp phự nóo Thuật ngữ Gặp trong bệnh
Loại I Phự nóo nguồn gốc mạch mỏu U nóo, di căn, ỏp-xe nóo ...
Loại II Phự nhiễm độc tế bào Nhồi mỏu nóo, nhiễm độc
Loại III Phự ngăn kẽ Tràn dịch nóo thất
Loại IV Phự do giảm ỏp lực thẩm thấu Ngộ độc nước, tăng huyết ỏp ỏc tớnh
- Phự nóo cú nguồn gốc mạch mỏu:
Đõy là loại phự nóo được tạo ra do tăng tớnh thấm thành mạch bởi hiện tượng"mở ra của dói bịt" hàng rào mỏu- nóo. Thờm vào đú cũn cú sự gia tăng
hoạt động của tế bào thấm trong tế bào nội mụ vi mạch nóo [113],[153].
+ Phự nóo trong u nóo và ung thƣ di căn nóo:
Tăng tớnh thấm hàng rào mỏu- u nóo ở người đó được mụ tả trờn chụp CLVT nóo hay bằng phương phỏp hoỏ miễn dịch. Người ta cũng đó chứng
minh dịch trong phự nóo cú nguồn gốc mạch mỏu là từ huyết tương. Cú hai lý
do chớnh cho thấy u nóo, di căn nóo làm cho hàng rào mỏu-nóo trở nờn “kộm
phỏt triển” và cú sự “mở ra của dói bịt” đưa đến tăng tớnh thấm hàng rào mỏu-nóo. Đú là do giảm số lượng cỏc tế bào hỡnh sao bỡnh thường trong mụ khối u và quỏ tiết cỏc yếu tố tõn sinh mạch mỏu: yếu tố phỏt triển nội mạc mạch mỏu (VEGF), yếu tố phõn tỏn (SF) và yếu tố phỏt triển tế bào gan (HGF). Hậu quả là tạo nờn tớnh khụng toàn vẹn của dói bịt. Núi cỏch khỏc, tớnh khụng toàn vẹn của dải bịttrong vi mạch u nóo là kết quả của mụi trường cú nhiều chất tiền tõn sinh mạch được tiết ra từ sự phỏt triển u nóo và/hoặc là thiếu cỏc tế bào hỡnh sao bỡnh thường. Marc R đó chứng minh: yếu tố phỏt triển nội mạc mạch mỏu là một chất tiền tõn sinh mạch rất mạch, tương quan
thuận và chặt chẽ với phự nóo [46], [50], [52], [63], [66], [73], [76],[142].
Gần đõy, kờnh vận chuyển nước Aquaporin-4(AQP4) đó được phỏt hiện trong u nóo, di căn nóo qua nhiều nghiờn cứu khỏc nhau. Đõy là một tiến bộ vượt bậc về sự hiểu biết cơ chế phự nóo ở mức độ phõn tử. Nghiờn cứu cho thấy, cú hiện tượng tăng AQP4 trong u tế bào hỡnh sao và ung thư biểu mụ tuyến di căn nóo, nú tương quan với sự mở ra của hàng rào mỏu-nóo được đỏnh giỏ qua chụp CLVT nóo cú cản quang. Cỏc nghiờn cứu đó chứng minh rằng, dịch trong phự nóo là do sự mở ra của hàng rào mỏu-nóo, khụng lệ thuộc vào AQP4. Tuy nhiờn, AQP4 lại cú vai trũ trong thanh thải dịch do phự nóo cú nguồn gốc mạch mỏu. Điều này hoàn toàn khỏc với phự nhiễm độc tế bào
[38], [47], [58], [81], [88], [120], [121], [124], [135]. Như vậy, phự nóo do u nóo và di căn nóo chủ yếu là phự nóo cú nguồn gốc mạch mỏu.
+ Phự nóo do mỏu tụ dƣới màng cứng mạn tớnh:
Nguyờn nhõn do rỏch cỏc tĩnh mạch liờn lạc sau những chấn thương khụng nặng. Mỏu chảy chậm, ra đến đõu lại tan huyết cầu tại đú. Sợi huyết lắng đọng dần tạo thành cỏi bao, bờn trong chứa huyết tương cựng cỏc sản phẩm của quỏ trỡnh tan huyết cầu. Cứ thế, cỏi bao lớn dần với ỏp lực thẩm thấu bờn trong rất cao, nước từ bờn ngoài cộng với nước từ cỏc mạch tõn sinh của bao nhập thờm vào bờn trong, khối mỏu tụ như thế cứ lan rộng dần. Hiện tượng tăng tớnh thấm hàng rào mỏu-nóo do sự tõn sinh mạch khụng bỡnh thường, kết hợp với tỡnh trạng ứ trệ nước đưa đến tẩm nhuận nước ở chất trắng tạo nờn hỡnh ảnh phự nóo cú nguồn gốc mạch mỏu điển hỡnh trờn chụp CLVT nóo [18].
+ Phự nóo do ỏp-xe nóo:
Thường chỉ cú ỏp xe trong chất trắng, rất ớt ỏp-xe trong chất xỏm. Thoạt tiờn cú một khu vực viờm nóo với phự nóo dữ dội, gión mạch, cỏc bạch cầu xuyờn mạch. Cỏc chất trung gian viờm làm thay đổi tớnh thấm hàng rào mỏu- nóo qua tỏc dụng của cỏc chất trung gian viờm lờn cỏc protein của dói bịt. Tổn thương dải bịtcủa hàng rào mỏu-nóo đưa đến hiện tượng mở ra của hàng rào mỏu-nóo và gõy ra tăng tớnh thấm hàng rào mỏu-nóo. Sự phỏ hủy hàng rào mỏu-nóo xảy ra ngay trong giai đoạn sớm của quỏ trỡnh bệnh. Chớnh vỡ thế, hỡnh ảnh phự nóo trong ỏp-xe nóo xuất hiện rất sớm và chủ yếu là phự nóo cú nguồn gốc mạch mỏu [18], [46].
- Phự nhiễm độc tế bào:
Là rối loạn lõm sàng nổi bật nhất sau nhồi mỏu nóo và cú đặc điểm là gia
tăng lượng nước trong tế bào thần kinh, do rối loạn bơm Na+ -K+ ATPase
hơn là sự thay đổi tớnh thấm hàng rào mỏu-nóo [38], [57], [81], [123]. Ngoài ra, cỏc nghiờn cứu đó chứng minh vai trũ AQP4 cũng liờn quan đến sự hỡnh thành phự nóo trong nhồi mỏu nóo [62], [121].
- Quan điểm gần đõy về vai trũ AQP4 trong cơ chế phự nóo:
Theo Papadopoulos M.C, cơ chế phự nóo ở mức độ phõn tử liờn quan đến AQP4 cú thể túm tắt như sau:
+ Sự hỡnh thành dịch phự nóo:
* Trong phự nhiễm độc tế bào: luồng dịch gõy phự nóo đi vào nhu mụ nóo
liờn quan đến sự vận chuyển nước qua kờnh vận chuyển nước AQP4 ở hàng
rào mỏu-nóo và qua chõn tế bào hỡnh sao. Trong trường hợp này, hàng rào