4. Đúng gúp mới của luận ỏn
3.4.17. Cỏc tỏc dụng khụng mong muốn của thử nghiệm
Cú 2 bệnh nhõn (3,8%) ở nhúm CCNS (-) cú biểu hiện hưng cảm và mất ngủ vào thời điểm giờ thứ 24-30 của quỏ trỡnh thử nghiệm Dexamethason và cải thiện hoàn toàn sau khi ngưng thuốc. Khụng ghi nhận cỏc tỏc dụng khụng mong muốn nào ở nhúm CCNS (+).
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM NGHIấN CỨU
4.1.1. Đặc điểm chung của nhúm cú hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh
4.1.1.1. Phõn bố theo địa lý cư trỳ bệnh nhõn
Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh ở thành thị (62,65%) cao hơn so với nụng thụn (37,35%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p< 0.05). Điều này cú thể là do yếu tố ụ nhiễm mụi trường, tai nạn giao thụng,... ở thành phố cao hơn nụng thụn. Tuy nhiờn số liệu này khụng mang tớnh đặc trưng cho cộng đồng vỡ đõy chỉ là số bệnh nhõn vào viện điều trị chứ khụng phải nghiờn cứu trong cộng đồng. Hoàng Khỏnh [7] nghiờn cứu về u nóo và dị dạng mạch nóo, hai trong cỏc nguyờn nhõn của hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh, nhận thấy u nóo cú tỷ lệ ở nụng thụn (59,59%) cao hơn so với thành phố (30,41%) (p<0.05). Đối với dị dạng mạch nóo khụng thấy cú sự khỏc biệt giữa hai vựng. Theo cỏc nghiờn cứu dịch tễ ở nước ngoài, cỏc nước phỏt triển cú tỷ lệ mắc bệnh u nóo cao hơn nhiều so với cỏc nước đang phỏt triển [110]. Điều này cho thấy mụi trường là một trong cỏc yếu tố nguy cơ của u nóo ngày càng được khẳng định.
4.1.1.2. Phõn bố theo tuổi và giới
- Về tuổi: tuổi trung bỡnh mắc choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh trong nghiờn cứu chỳng tụi là 53. ễng bà chỳng ta đó núi: "49 chưa qua 53 đó tới" cú thể đỳng trong trường hợp này. Tuổi thấp nhất là 18, cao nhất là 88 tuổi. Theo Hiệp hội Nghiờn cứu u nóo của Hoa Kỳ tuổi trung bỡnh mắc u nóo là 54 [110], cỏc nghiờn cứu khỏc như nghiờn cứu của Butler là 60 tuổi [22], của Griffth là 55 tuổi [22]. Theo nghiờn cứu của Malcolm và Kentaro về mỏu tụ dưới màng
cứng mạn tớnh, tuổi mắc bệnh chủ yếu trờn 50 [100], [108]. Từ biểu đồ 3.2, ta
hai giới, bắt đầu tăng ở tuổi sau 41 và tăng cao ở độ tuổi 60-70. Thống kờ về u nóo ở Anh, xứ Wales, Thụy Điển, Israel và Nhật trong cỏc năm 1978- 1982
thấy tập trung ở nhúm tuổi 55-70 [22]. Như vậy, tỷ lệ mắc khối choỏn chỗ
trong sọ mạn tớnh tăng dần theo tuổi và cũng tương đồng với một số nghiờn cứu đó nờu trờn. Điều này cũng hợp lý vỡ trong nghiờn cứu chỳng tụi khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh do tõn sinh và di căn chiếm ưu thế nờn phõn bố về tuổi sẽ phụ thuộc nhiều vào u nóo và di căn nóo hơn. Tuy nhiờn, nghiờn cứu của Trương Văn Việt cho thấy tuổi bị u nóo là 30-50 với đỉnh cao là 30- 40 [22]. Lứa tuổi này thấp hơn so với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi.
- Về giới: từ biểu đồ 3.2 cho thấy tuổi từ 18 đến 60 và sau 70 tuổi tỷ lệ mắc
khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh ở nam nhiều hơn nữ nhưng khụng khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p>0.05). Đặc biệt ở lứa tuổi 61-70, tỷ lệ mắc bệnh ở nam ớt hơn nữ và cú ý nghĩa thống kờ (p<0.05). Ở độ tuổi này, chỳng tụi nhận thấy tỷ lệ di căn nóo từ tử cung và vỳ rất cao ở nữ, điều này làm đưa đến thay đổi tỷ lệ mắc khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh. Một nghiờn cứu 43.800 người về u nóo năm 2005 cho thấy tỷ lệ nam/ nữ là 1,1 [143], một nghiờn cứu khỏc ở Hoa kỳ cũng cú tỷ lệ nam/nữ là 1,4. Nhưng ở tuổi 55-70 thỡ tỷ lệ mắc bệnh ở nữ nhiều hơn nam. Điều này là do u màng nóo, một loại u lành tớnh, thường xảy ra ở nữ hơn [15]. Kết quả của chỳng tụi gợi ý rằng, nữ giới sau 60 tuổi cần tầm soỏt cỏc ung thư nguyờn phỏt, lưu ý ở tử cung, phần phụ và vỳ.
4.1.1.3. Tỷ lệ mắc hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh
Theo biểu đồ 3.3 tỷ lệ mắc khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh khỏ cao (61,48%) (p<0.01). Tuy nhiờn, tỷ lệ trờn là của những bệnh nhõn cú triệu chứng lõm sàng (thường gặp là nhức đầu kộo dài 98,80%) vào nhập viện điều trị và khụng mang tớnh đại diện cho cộng đồng. Núi cỏch khỏc, những người cú cỏc triệu chứng thần kinh như: nhức đầu kộo dài, rối loạn tõm thần, động kinh và dấu thần kinh khu trỳ,.. xuất hiện và kộo dài sau ba tuần mà khụng rừ lý do, cú khả năng mắc khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh là 61,48%.
Allen [54] phẫu tớch 3.100 tử thi bệnh nhõn tõm thần phỏt hiện mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh là 7,9%. Cole G [54] phẫu tớch 200 tử thi ở một bệnh viện Tõm thần phỏt hiện tỷ lệ mắc choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh là 13,5%, trong đú: mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh 7%, u nóo 3%, u lao 1,5% ỏp-xe nóo 1%, di căn nóo 1% và kộn giun 1%. Cỏc nguyờn nhõn này gõy rối loạn tõm thần khiến bệnh nhõn nhập viện, nhưng trờn lõm sàng khụng chẩn đoỏn được nguyờn nhõn trước khi bệnh nhõn tử vong. Kết quả của chỳng tụi cũng cho thấy, chẩn đoỏn trờn lõm sàng khụng đỳng là 52/135= 37,68%. Điều này núi lờn việc chẩn đoỏn hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh thật sự khú khăn.
4.1.1.4. Nguyờn nhõn của hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh
- Từ biểu đồ 3.4 cho thấy: u nóo chiếm tỷ lệ cao nhất (55,42%), tiếp theo là di căn nóo (24,10%), mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh (10,84%) và sau cựng là ỏp-xe nóo (9,64%). Khụng cú trường hợp nào là u lao, u mạch hay nhiễm ấu trựng lợn. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0.01). Núi cỏch khỏc, khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh do tõn sinh và di căn là 55,42 + 24,10 = 69,52%, mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh là 10,84%, cuối cựng là ỏp-xe nóo 9,64%. Tuy nhiờn, kết quả trờn chủ yếu dựa vào chẩn đoỏn hỡnh ảnh, một tỷ lệ nhỏ dựa vào kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.
+ Ở nước ngoài: theo Mohanta, u nóo là 64,63%, ỏp-xe nóo là 17,68%, u
lao là 8,5% và mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh là 7,31%. Khụng cú trường
hợp nào của di căn nóo [116]. Nghiờn cứu của Irfan cho thấy u nguyờn bào
thần kinh đệm là 32,1%, u màng nóo là 13,7%, ỏp-xe nóo là 13,2%, u tuyến yờn là 13,2% và u lao là 5,5%. Khụng cú trường hợp nào là mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh hay u mạch [89]. Trong nghiờn cứu này ta thấy tỷ lệ ỏp-xe nóo và u lao khỏ cao. Theo Zain Alabedeen.B, khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh do tõn sinh chiếm 87% (u nóo 51,8%, di căn nóo 8,2%, thụng động tĩnh mạch 1,6%, u mạch 1,1% và cỏc loại khỏc), khụng do tõn sinh chiếm 13% (ỏp-xe nóo 6,36%, u lao 5,19% và cỏc loại u hạt khỏc) [157]. Khụng cú trường hợp
nào của mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh. Nghiờn cứu này cho thấy hiện diện cỏc nguyờn nhõn của hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh khỏ đầy đủ.
+ Ở trong nước: theo Lờ Xuõn Trung, u nóo là 42%, u màng nóo là 17%, u
dõy thần kinh là 10%, di căn nóo chỉ 7%, giả u (lao, nấm) 5,1%, dị dạng mạch nóo 4,6% và cỏc nguyờn nhõn khỏc là 14,3% [4]. Điều đỏng lưu ý ở nghiờn cứu này là chẩn đoỏn nguyờn nhõn dựa vào giải phẫu bệnh nờn kết quả trờn cú độ tin cậy cao. Trương Văn Việt phõn tớch 2.830 trường hợp u nóo cho thấy u thần kinh đệm chiếm tỷ lệ 42,9%, u màng nóo là 22,3% và di căn nóo là 5,8% [22]. Tỷ lệ khối choỏn chỗ trong sọ do di căn nóo thấp hơn so với nghiờn cứu của chỳng tụi. Một nghiờn cứu hồi cứu ở Huế do Phan Hiền thực hiện cho kết quả u thần kinh đệm là 40,2%, u màng nóo là 34%, di căn nóo là 16,9% [3]. Điều này cho thấy cỏc bệnh nhõn ở khu vực miền Trung nhập viện điều trị cú tỷ lệ di căn nóo cao hơn nhiều so với hai đầu đất nước. Như vậy, qua cỏc nghiờn cứu cho thấy phõn bố nguyờn nhõn của hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh rất thay đổi, tựy theo cỏc nghiờn cứu ở cỏc vựng khỏc nhau.
- Bàn luận về cỏc yếu tố cú liờn hệ đến việc chẩn đoỏn nguyờn nhõn của hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh, chỳng tụi nhận thấy rằng:
+ Đối với nhúm di căn nóo: cú 12 nữ và 8 nam (chiếm 24,10% tổng cỏc
nguyờn nhõn). Trong đú cú 9 bệnh nhõn nữ di căn từ ung thư vỳ và cổ tử cung chiếm (9/20=) 45%. Cú 3 bệnh nhõn nữ di căn từ ung thư phổi cộng với 8 bệnh nhõn nam cũng di căn từ ung thư phổi, do đú di căn nóo từ ung thư phổi chiếm (3+8/20=)55%. Như vậy, ung thư di căn đến nóo chủ yếu từ ung thư phổi ở nam và ung thư vỳ, tử cung/phần phụ ở nữ. Điều này cũng phự hợp với y văn. Trờn lõm sàng, hai cơ quan trờn cần lưu ý khi thăm khỏm.
+ Nhúm mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh: cú 9 bệnh nhõn, tuổi trung bỡnh
là 54 và chủ yếu là nam giới (88,9%), trong đú 6 bệnh nhõn cú tiền sử chấn thương đầu chiếm (6/9 =) 66,7%, cú 2 (22,22%) bệnh nhõn ngộ độc rượu mạn và 3 bệnh nhõn (33,33%) khụng rừ nguyờn nhõn. Cú một bệnh nhõn nữ, 70
tuổi cú tiền sử chấn thương đầu nhẹ. Như vậy, chấn thương đầu và nghiện rượu là hai yếu tố nguy cơ của mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh. Theo Malcolm, tiền sử chấn thương đầu trực tiếp là 63%, nghiện rượu là 3% [108], Sambasivan cho biết tiền sử chấn thương đầu là 76%, khụng rừ tiền sử chấn thương là 24%, nghiện rượu 14% [137], theo Ralf -Ingo tiền sử chấn thương đầu là 69,7% [67], cỏc tỏc giả khỏc như Sarah [95], Ali [30], Kentaro [100], Makoto [107],... cũng cho tỷ lệ về tiền sử chấn thương, nghiện rượu khỏ cao.
+ Nhúm ỏp-xe nóo : cú 8 bệnh nhõn chiếm 9,64%. Trong đú chỉ cú 1 bệnh
nhõn cú tiền sử viờm tai-xương chủm, 7 trường hợp cũn lại khụng rừ nguồn gốc nhiễm khuẩn. Chẩn đoỏn chủ yếu dựa vào chụp CLVT nóo và giải phẫu bệnh sau phẫu thuật. Theo Pao-Tsuan Kao, viờm tai là 19%, chấn thương và phẫu thuật sọ nóo là 19%, viờm nội tõm mạc là 9% [98], Laijun Song cho biết viờm tai giữa mạn tớnh là 21%, chấn thương sọ nóo là 17% và tim bẩm sinh là 13% [103]. Theo Mahammad F, nhiễm khuẩn huyết là 43%, phẫu thuật sọ nóo 18%, khụng rừ nguồn gốc là 25% [115]. Theo Narong A, tim bẩm sinh là 49,5%, viờm tai giữa là 22,4% [36]. Cỏc tỏc giả khỏc như Lu CH [106], Mei Jen [86] cũng cho kết quả tương tự. Như vậy, cỏc tiờu điểm nhiễm khuẩn từ tai, tim và chấn thương sọ nóo cần lưu ý thăm khỏm khi nghi ngờ ỏp xe nóo. Túm lại, nguyờn nhõn của hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh chủ yếu là u nóo và di căn nóo, tiếp theo là mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh, ỏp-xe nóo và một tỷ lệ nhỏ cỏc nguyờn nhõn khỏc. Trong phần khai thỏc tiền sử, cỏc yếu tố như chấn thương đầu, nghiện rượu, viờm tai giữa,...cần đặc biệt quan tõm. Thăm khỏm lõm sàng ngoài khỏm thần kinh, cần khỏm bệnh nhõn một cỏch toàn diện trong đú lưu ý đến vỳ và tử cung ở nữ giới hay phổi ở nam giới.
4.1.2. Đặc điểm chung của nhúm chứng
4.1.2.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhúm chứng
Nhúm chứng là nhúm những bệnh nhõn nhập viện vỡ cỏc lý do như nhúm bệnh như: nhức đầu kộo dài (rất thường gặp), chậm chạp, lỳ lẫn,.. nhưng kết
quả chụp CLVT nóo khụng thấy cú khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh nờn được xếp vào nhúm chứng, để làm tương phản với nhúm bệnh và từ đú rỳt ra được một số đặc điểm lõm sàng đặc trưng cho nhúm bệnh.
Từ biểu đồ 3.5 ta thấy, tỷ lệ bị nhức đầu nhưng khụng cú choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh tập trung chủ yếu từ 30 đến 50 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ dưới 1, sau 60 tuổi nam/nữ trờn 1. So với nhúm cú khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh, phõn bố về tuổi của nhúm chứng cú khuynh hướng trẻ hơn, tập trung chủ yếu từ 40 đến 50 tuổi, trong khi nhúm bệnh là sau 53 tuổi. Về giới tớnh thỡ nữ nhiều hơn nam, điều này khụng khỏc lắm so với nhúm bệnh.
4.1.2.2. Phõn bố về bệnh nguyờn của nhúm chứng
Biểu đồ 3.6 cho thấy, rối loạn dạng cơ thể là 36,54% (19 bệnh nhõn), viờm xoang mạn là 36,54% (19 bệnh nhõn), tăng ỏp trong sọ lành tớnh là 23,08% (12 bệnh nhõn), nhồi mỏu nóo là 1,92% (1 bệnh nhõn) và 1,92% (1 bệnh nhõn) nghi bệnh Horton. Cỏc nguyờn nhõn này gõy nhức đầu kộo dài khiến bệnh nhõn phải nhập viện mặc dự trước đú đó được điều trị nhiều nơi nhưng khụng cải thiện. Triệu chứng nhức đầu kộo dài (100%) kết hợp với một số triệu chứng khỏc như: buồn nụn hay nụn (19,23%), co giật (5,77%), kộm linh hoạt hay rối loạn ý thức (3,85%), rối loạn tõm thần (30,77%), liệt nửa người (1,92%),... cho nờn bệnh nhõn được chẩn đoỏn với cỏc nguyờn nhõn thực thể như: u nóo, di căn nóo,... Cú 12 bệnh nhõn trong nhúm chứng cú bệnh kốm là ung thư phổi, ung thư gan, ung thư tử cung,...nờn tỡnh huống di căn nóo trờn lõm sàng cần nghĩ đến đầu tiờn là điều hợp lý. Tuy nhiờn, kết quả chụp CLVT nóo khụng phỏt hiện thấy di căn nóo. Nhúm bệnh nhõn bị rối loạn dạng cơ thể cú bệnh chớnh là ung thư nội tạng nờn bệnh nhõn biểu hiện suy nhược mạn tớnh hay trầm cảm phản ứng. Trong 12 bệnh nhõn biểu hiện tăng ỏp trong sọ lành tớnh cú 7 bệnh nhõn dựng vitamin A kộo dài để điều trị rối loạn thị lực, cũn 5 bệnh nhõn khụng rừ lý do. Nhúm bệnh viờm xoang mạn cú nhức đầu kộo dài kốm nụn mửa, chẩn đoỏn dựa vào chụp CLVT nóo. Cú 1 bệnh nhõn
nam 72 tuổi thường nhức đầu về đờm, động mạch thỏi dương trỏi hơi cứng và đau, nhức đầu đỏp ứng tốt với Dexamethason và lệ thuộc vào Dexamethason, tốc độ lắng mỏu tăng mạnh và kết quả chụp CLVT nóo khụng cú khối choỏn chỗ trong sọ nờn chẩn đoỏn hướng đến bệnh Horton. Thực tế cho thấy, khi đứng trước bệnh nhõn cú cỏc biểu hiện thần kinh trung ương khụng rừ ràng, việc chẩn đoỏn thực sự khú khăn, việc tỡm kiếm cỏc đặc điểm lõm sàng cú giỏ trị chẩn đoỏn khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh, từ đú chỉ định cỏc kỷ thuật cao để xỏc định chẩn đoỏn thỡ sẽ rất cú ý nghĩa thực tiển trờn lõm sàng.