4. Đúng gúp mới của luận ỏn
4.3.6. Sự ngấm thuốc cản quang của khối choỏn chỗ
Theo bảng 3.22, khối choỏn chỗ chủ yếu ngấm thuốc cản quang nhẹ và vừa là 39,76%, ngấm thuốc mạnh là 49,40%, khụng ngấm thuốc là 10,84% (p<0.01). Mức độ ngấm thuốc tựy vào sự tõn sinh mạch của khối choỏn chỗ. Gần 90% khối choỏn chỗ mạn tớnh đều cú tõn sinh mạch, cỏc mạch tõn sinh
này khụng đủ cỏc đặc tớnh của một vi mạch nóo bỡnh thường, gúp phần hỡnh thành phự nóo cú nguồn gốc mạch mỏu. Sự ngấm thuốc giỳp nhận ra khối choỏn chỗ trờn hỡnh ảnh chụp CLVT nóo. Tỷ lệ khụng ngấm thuốc (10,84%) được nhận ra nhờ vào phự nóo và hiệu ứng choỏn chỗ.
Vừ Tấn Sơn nghiờn cứu trờn 60 trường hợp u màng nóo cho thấy hỡnh ảnh khối u ngấm thuốc cản quang là 96,7% [17] cũng gần tương đồng với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi.
4.3.7. Thoỏt vị nóo
Kết quả ở biểu đồ 3.17 cho thấy thoỏt vị nóo dưới liềm là 57,14%, khụng thoỏt vị nóo là 42,86% (p>0.05).
Trờn 57% bệnh nhõn bị choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh lỳc nhập viện đó cú thoỏt vị nóo, điều này cho thấy đa số bệnh được chẩn đoỏn ở giai đoạn muộn. Tuy nhiờn, hầu hết cỏc bệnh nhõn chỉ rối loạn ý thức nhẹ chứ khụng rối loạn ý thức nặng. Đõy là vấn đề nguy hiểm đối với bệnh nhõn và cần được lưu ý trờn lõm sàng. Điều này là do sự bành trướng của khối choỏn chỗ từ từ nờn nóo bộ cú thời gian để thớch nghi. Vỡ vậy, trờn lõm sàng sự thay đổi ý thức nhẹ hơn so với những trường hợp choỏn chỗ trong sọ cấp tớnh. Vỡ thế, trong thực hành lõm sàng, cần cú thỏi độ xử trớ tớch cực và kịp thời nhằm hạn chế nguy cơ tử vong cho bệnh nhõn mặc dự bệnh nhõn chỉ thay đổi nhẹ về ý thức.
4.4. THỬ NGHIỆM DEXAMETHASON
Như đó đề cập ở phần tổng quan, thử nghiệm Dexamethason dựa trờn nguyờn lý cơ bản: tỏc dụng chống phự nóo ngoại bào do khối choỏn chỗ mạn tớnh gõy ra. Tỏc dụng cải thiện tựy thuộc vào mức độ phự nóo.
4.4.1. Nhức đầu
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ nhức đầu ở nhúm CCNS (+) là 98,80%, nhúm CCNS (-) là 100% (p>0.05). Nhức đầu được đỏnh giỏ theo thang lời núi đơn giản (EVS), trờn từng đối tượng nghiờn cứu giữa trước và sau tiờm Dexamethason qua từng thời điểm. Cỏch đỏnh giỏ như thế sẽ chớnh
xỏc hơn. Từ biểu đồ 3.18 ta thấy: ngay sau tiờm Dexamethason cho đến thời điểm 6 giờ, sự thay đổi mức độ nhức đầu giữa hai nhúm đó cú sự lệch pha nhưng chưa được rừ rệt. Từ 6 đến 12 giờ, nhúm CCNS (-) cũng cú chiều hướng giảm nhức đầu theo nhưng khụng giảm nhiều như nhúm CCNS (+). Sự cải thiện nhức đầu ở nhúm CCNS (-) trong thời điểm này cú lẽ do tỏc dụng giả dược. Từ sau 12 giờ, sự cải thiện nhức đầu giữa hai nhúm hoàn toàn khỏc biệt: nhúm CCNS (-) khụng cải thiện và nhức đầu trở lại, ngược lại nhúm CCNS (+) tiếp tục giảm nhức đầu rừ rệt từ độ 3 xuống độ 1 (theo EVS) so với lỳc đầu ở giờ thứ 30. Đối với nhúm CCNS (-), nhức đầu ớt thay đổi và vẫn là độ 3. Sự cải thiện nhức đầu giữa hai nhúm khỏc biệt (p<0.05). Đặc biệt, nhúm CCNS (+) sau khi ngưng Dexamethason thỡ nhức đầu tỏi xuất hiện sau giờ thứ 30 và lệ thuộc vào Dexamethason, nhúm CCNS (-) khụng cú đặc điểm này. Tỏc dụng chống phự nóo của Dexamethason tỏ ra cú hiệu quả trong nhúm CCNS (+), khụng cú hiệu quả trong nhúm CCNS (-) là hợp lý, điều này đó được đề cập trong phần cơ sở khoa học của thử nghiệm Dexamethason cũng như qua kết quả nghiờn cứu hỡnh ảnh hay trong y văn. Tuy nhiờn, trong nghiờn cứu chỳng tụi ghi nhận 1 bệnh nhõn nam 76 tuổi cú nhức đầu về đờm, nhức đầu được cải thiện và lệ thuộc Dexamethason nhưng chụp CLVT nóo khụng cú khối choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh, tốc độ mỏu lắng lại rất tăng. Mặc dự chỳng tụi khụng cú điều kiện sinh thiết động mạch thỏi dương để xỏc định chẩn đoỏn, nhưng bệnh sử và khỏm lõm sàng cũng như điều trị gợi ý đến bệnh Horton. Vỡ vậy, bệnh Horton là nguyờn nhõn dương tớnh giả của thử nghiệm Dexamethason. Trong nhúm CCNS (-) cú cỏc bệnh nhõn viờm xoang hàm, xoang sàng mạn tớnh nhưng cũng chỉ cải thiện nhẹ với Dexamethason trong 6 đến 12 giờ, sau đú nhức đầu trở lại tỡnh trạng ban đầu.
4.4.2. Nụn mửa
Tỷ lệ nụn mửa trong nhúm CCNS (+) là 45,78%, nhúm CCNS (-) là 19,23% (p<0.05). Từ biểu đồ 3.19, sau tiờm Dexamethason triệu chứng nụn
mửa ở nhúm CCNS (+) cải thiện rừ ở thời điểm sau 6 giờ, nhúm CCNS (-) hoàn toàn khụng cải thiện. Mức độ giảm nụn mửa trung bỡnh ở nhúm CCNS (+) so với ban đầu vào giờ thứ 30 là 66,67%, của nhúm CCNS (-) là 12,50% (p<0.05).
Nụn mửa là do kớch thớch sàn nóo thất IV. Sự cải thiện nụn mửa là do hiệu quả chống phự nóo của Dexamethason tỏ ra nhanh chúng trong nhúm CCNS (+). Ngược lại, nụn mửa ở nhúm CCNS (-) do cỏc yếu tố khỏc chứ khụng phải do phự nóo gõy kớch thớch sàn nóo thất 4. Chớnh vỡ thế, Dexamethason khụng cú hiệu quả trong nhúm CCNS(-). Sau khi ngưng Dexamethason, nhúm CCNS (+) cú nụn mửa tỏi xuất hiện sau giờ thứ 30 và lệ thuộc vào Dexamethason, trong khi nhúm CCNS(-) nụn mửa khụng xuất hiện trở lại. Đõy là điểm khỏc biệt giữa nhúm CCNS (+) đối với nhúm CCNS (-).
4.4.3. Rối loạn ý thức
Tỷ lệ rối loạn ý thức trong nhúm CCNS (+) là 96,39%, nhúm CCNS (-) là 3,85%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0.01). Ở biểu đồ 3.20, sau tiờm Dexamethason tỡnh trạng rối loạn ý thức ở nhúm CCNS (+) cải thiện rừ vào thời điểm 6 giờ, rừ nhất từ 6 đến 12 giờ. Nhúm CCNS (-) lỳc đầu rối loạn ý thức cú cải thiện nhẹ nhưng sau đú cải thiện kộm. Mức độ cải thiện rối loạn ý thức trung bỡnh ở nhúm CCNS (+) so với ban đầu vào giờ thứ 30 là 66,23%, đối với nhúm CCNS (-) là 6,25% (p<0.05).
Tỡnh trạng rối loạn ý thức trong choỏn chỗ trong sọ mạn tớnh là do hậu quả của phự nóo và/hoặc hiệu ứng choỏn chỗ tỏc động lờn hệ thống lưới phỏt động lờn hoặc hai bỏn cầu đại nóo. Cũng như nhức đầu và nụn mữa, sự cải thiện ý thức nhúm CCNS (+) là do hiệu quả chống phự nóo của Dexamethason. Sau khi ngưng Dexamethason ở giờ thứ 24, tỡnh trạng rối loạn ý thức tỏi xuất hiện sau giờ thứ 30 và biểu hiện lệ thuộc Dexamethason. Nhúm CCNS (-) với cỏc bệnh nhõn cú biểu hiện rối loạn ý thức nhẹ (được chẩn đoỏn tăng ỏp lực trong
sọ tiờn phỏt) và ớt đỏp ứng với Dexamethason. Điều này phự hợp với cơ chế chống phự nóo của Dexamethason.
4.4.4. Rối loạn hành vi
Tỷ lệ biểu hiện rối loạn hành vi ở nhúm CCNS (+) là 69,88%, nhúm CCNS (-) là 5,77% (p<0.01). Biểu đồ 3.21 cho thấy sự cải thiện rối loạn hành vi ở nhúm CCNS (+) ngay sau tiờm Dexamethason và cải thiện rừ vào giờ thứ 6 đến 12 và khỏc biệt hoàn toàn so với nhúm CCNS (-). Mức độ cải thiện rối loạn hành vi ở nhúm CCNS (+) so với ban đầu vào giờ thứ 30 là 66,08%. Nhúm CCNS (-) cú cải thiện nhưng khụng đỏng kể (13,33%) so với ban đầu vào giờ thứ 30 (p<0.05).
Rối loạn hành vi là một trong cỏc biểu hiện rối loạn chức năng của nóo do khối choỏn chỗ gõy ra. Phự nóo và/hoặc hiệu ứng choỏn chỗ là yếu tố chớnh tạo nờn cỏc rối loạn chức năng nóo. Cải thiện tỡnh trạng phự nóo do Dexamethason làm cải thiện tạm thời cỏc rối loạn chức năng nóo núi chung
hay rối loạn hành vi núi riờng.Sau ngưng Dexamethason, triệu chứng rối loạn
hành vi tỏi xuất hiện sau giờ thứ 30 do hiện tượng phự nóo trở lại. Đặc tớnh này khụng cú ở nhúm CCNS (-).
4.4.5. Rối loạn tõm thần
Triệu chứng rối loạn tõm thần ở nhúm CCNS (+) là 54,22%, nhúm CCNS (-) là 30,77% (p<0.05). Biểu đồ 3.22 cho thấy cải thiện rối loạn tõm thần ở nhúm CCNS (-) lỳc đầu cú cải thiện nhẹ ở giờ thứ 6, sau đú khụng cải thiện. Ngược lại, nhúm CCNS (+) cải thiện rừ ngay sau tiờm và nhiều nhất từ giờ thứ 6-12. Mức độ cải thiện rối loạn tõm thần so với lỳc đầu vào giờ thứ 30 ở nhúm CCNS (+) là 65,91%, ở nhúm CCNS (-) ớt cải thiện (1,00%) (p<0.05). Corticoid núi chung hay Dexamethason núi riờng chống chỉ định đối với bệnh nhõn bị tõm thần vỡ cú tỏc dụng gõy kớch thớch hệ thần kinh trung ương cú thể đưa đến cơn loạn thần cấp. Tuy nhiờn, rối loạn tõm thần trong nghiờn cứu chỳng tụi là loại rối loạn tõm thần triệu chứng chứ khụng phải bệnh tõm
thần nguyờn phỏt. Trong trường hợp này, Dexamethason thụng qua tỏc dụng chống phự nóo, làm giảm phự nóo và giảm hiệu ứng choỏn chỗ do khối choỏn chỗ gõy ra, hiệu quả là cải thiện được rối loạn tõm thần. Từ biểu đồ 3.22, sau ngưng Dexamethason ở giờ thứ 24, tỡnh trạng rối loạn tõm thần tỏi xuất hiện sau giờ thứ 30 và lệ thuộc vào Dexamethason.
4.4.6. Mất nhận thức
Tỷ lệ mất nhận thức ở nhúm CCNS (+) là: 38,55%, nhúm CCNS (-) khụng cú triệu chứng này. Từ biểu đồ 3.23 cho thấy: ngay sau tiờm Dexamethason triệu chứng mất nhận thức đó cải thiện và cải thiện rừ ở giờ thứ 6-12, mức độ cải thiện so với ban đầu vào giờ thứ 30 là 66,67%. Sau ngưng Dexamethason vào giờ thứ 24, tỡnh trạng này lại tỏi xuất hiện sau giờ thứ 30.
Mất nhận thức là triệu chứng cú liờn quan đến vị trớ khối choỏn chỗ hoặc do phự nóo và/hoặc do hiệu ứng choỏn chỗ tỏc động lờn cỏc vựng nóo riờng biệt gõy ra triệu chứng đú: tổn thương ở phần sau thựy đỉnh gõy mất nhận thức xỳc giỏc, tổn thương hồi thỏi dương 1 gõy mất nhận thức thớnh giỏc và tổn thương ở hồi chẩm ngoài gõy mất nhận thức thị giỏc [16], [132]. Tuy nhiờn, sự cải thiện triệu chứng sau khi được chống phự nóo chứng tỏ triệu chứng này chủ yếu được tạo ra do tỏc động của phự nóo và/hoặc hiệu ứng choỏn chỗ hơn là liờn quan đến vị trớ khối choỏn chỗ.
4.4.7. Mất thực dụng (hay mất sử dụng động tỏc)
Mất thực dụng trong nhúm CCNS (+) cú tỷ lệ là 30,12%. Nhúm CCNS (-) khụng cú biểu hiện này. Cũng như mất nhận thức, từ biểu đồ 3.24 ta thấy mất thực dụng cải thiện ngay sau tiờm Dexamethason và cải thiện rừ ở giờ thứ 6- 12. Mức độ cải thiện so với ban đầu vào giờ thứ 30 là 66,67%.
Tổn thương thựy đỉnh cú kốm tổn thương thể trai hoặc khụng gõy ra mất
thực dụng [4], [16], [132].Cũng như cỏc biểu hiện do rối loạn chức năng nóo
khỏc trong hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh, triệu chứng mất nhận thức và mất thực dụng cải thiện rừ do tỡnh trạng phự nóo được cải thiện sau tiờm
Dexamethason. Sau ngưng chớch thuốc, phự nóo tỏi xuất hiện nờn cỏc triệu chứng này xuất hiện trở lại.
4.4.8. Co giật
Tỷ lệ co giật trong nhúm CCNS (+) là 12,05%, nhúm CCNS (-) là 5,77%. (p>0.05). Tuy nhiờn, từ biểu đồ 3.25: triệu chứng co giật trong nhúm CCNS (+) sau khi được chống phự nóo bằng Dexamethason cải thiện ngay sau tiờm thuốc và cải thiện rừ ở giờ thứ 6-12, mức độ cải thiện trung bỡnh so với lỳc đầu vào giờ thứ 30 là 64,10%. Ngược lại, co giật trong nhúm CCNS (-) cũng cú cải thiện nhưng mức độ cải thiện thấp là 22,22%. So sỏnh hai nhúm cho thấy cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0.05).
Hiện tượng phự nóo sau co giật đó được đề cập trong y văn. Tuy nhiờn, co giật trong hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh một mặt do sự kớch thớch vỏ nóo bởi khối choỏn chỗ, mặt khỏc do phự nóo và tăng ỏp lực trong sọ khụng những gõy ra co giật mà cũn làm cho cơn co giật dễ xuất hiện. Sau co giật thường lại cú hiện tượng phự nóo kốm theo. Phự nóo do khối choỏn chỗ kết hợp với tỡnh trạng phự nóo sau cơn co giật tạo thành một vũng xoắn bệnh lý làm cho cơn co giật xuất hiện nhiều hơn. Dexamethason cú tỏc dụng chống phự nóo và cắt vũng xoắn bệnh lý trờn. Sự giảm co giật ở nhúm CCNS (+) nhiều hơn nhúm CCNS (-) là phự hợp với cơ chế bệnh sinh đó đề cập. Cũng giống như cỏc triệu chứng do rối loạn chức năng nóo khỏc, sau khi ngưng Dexamethason, cơn co giật lại tỏi xuất hiện, điều này được thể hiện rừ ở biểu đồ 3.25 ở thời điểm sau giờ thứ 30.
4.4.9. Thất vận ngụn
Rối loạn vận ngụn trong nhúm CCNS (+) cú tỷ lệ thấp (7,23%). Nhúm CCNS (-) khụng cú triệu chứng này. Từ biểu đồ 3.26 cho thấy sự cải thiện thất vận ngụn sau tiờm Dexamethason rừ nhất từ 6-12 giờ sau chớch thuốc. Mức độ cải thiện thất vận ngụn trung bỡnh là 33,33% so với lỳc đầu vào giờ thứ 30. Mức độ cải thiện này chỉ được xem là cải thiện vừa.
Thất vận ngụn kiểu Broca là loại rối loạn vận ngụn chớnh gặp trong nghiờn cứu chỳng tụi. Trong cơ chế tổn thương cú phần tham gia của phự nóo và hiệu ứng choỏn chỗ do khối choỏn chỗ gõy tổn thương giỏn tiếp đến cỏc trung tõm ngụn ngữ. Cải thiện phự nóo gúp phần cải thiện rối loạn vận ngụn. Sau ngưng Dexamethason, tỡnh trạng rối loạn vận ngụn chậm xuất hiện trở lại.
4.4.10. Liệt nửa ngƣời
Tỷ lệ liệt nửa người trong nhúm CCNS (+) là 69,88%, nhúm CCNS (-): 1,92% (p<0.01). Từ biểu đồ 3.27: cơ lực của chi liệt ở nhúm CCNS (-) lỳc đầu cú cải thiện và cải thiện rừ nhất ở thời điểm 12 giờ từ độ 3 lờn độ 4 (theo MRC) nhưng sau đú cơ lực trở lại kộm hơn và hoàn toàn khụng cải thiện vào giờ thứ 30. Điều này cũng hợp lý. Bệnh nhõn liệt nửa người trong nhúm CCNS (-) được chẩn đoỏn sau chụp CLVT nóo là: nhồi mỏu nóo/ngộ độc rượu mạn. Phự nóo trong nhồi mỏu nóo là loại phự nóo phối hợp: lỳc đầu phự nội bào, sau đú phự cả nội và ngoại bào. Trong trường hợp này hiệu quả của Dexamethason chống phự nóo là khụng hằng định và sự cải thiện cơ lực của chi liệt chỉ thoỏng qua. Ngược lại, cơ lực của chi liệt ở nhúm CCNS (+) cải thiện rừ và hằng định hơn, rừ nhất là vào giờ thứ 12. Độ cải thiện cơ lực so với ban đầu vào giờ thứ 30 là từ độ 3 lờn trờn độ 4 (theo MRC). So sỏnh hai nhúm cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa (p<0.05). Phự nóo do khối choỏn chỗ mạn tớnh chủ yếu là phự nóo ngoại bào nờn đỏp ứng tốt với Dexamethason. Sự cải thiện cơ lực của chi liệt là tương đối ổn định. Điều này cũng cho thấy: tổn thương thỏp do choỏn chỗ mạn tớnh chủ yếu là tổn thương kớch thớch (do chốn ộp của phự nóo và/hoặc hiệu ứng choỏn chỗ), ớt cú khả năng do tổn thương hủy hoại. Sau khi ngưng Dexamethason, liệt xuất hiện trở lại sau giờ thứ 30. Nếu bệnh nhõn được tiếp tục tiờm Dexamethason thỡ triệu chứng liệt cơ được cải thiện trở lại. Đặc điểm này khụng cú ở nhúm CCNS(-). Điều này chứng tỏ yếu tố phự nóo và/hoặc hiệu ứng choỏn chỗ đúng vai trũ quan trọng trong sinh
4.4.11. Trƣơng lực cơ
Từ biểu đồ 3.28: trương lực cơ nhúm CCNS (+) cải thiện rừ ở giờ thứ 6-12 so với nhúm CCNS (-) và sự cải thiện trương lực cơ so với ban đầu vào giờ thứ 30 là 53,33% (p<0.05). Như đó bàn luận ở phần đặc điểm lõm sàng, tổn thương thỏp trong hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh chủ yếu là tổn thương kớch thớch nờn phản xạ gõn xương sẽ tăng. Dexamethason chống phự nóo nờn giảm sự kớch thớch nờn cơ lực cải thiện và trương lực cơ cũng giảm theo. Sự cải thiện trương lực cơ làm cải thiện sự vận động của chi liệt.
4.4.12. Phản xạ gõn xƣơng
Biểu đồ 3.29 cho thấy: cũng giống như trương lực cơ, phản xạ gõn xương cải thiện rừ ở giờ thứ 6-12 so với nhúm CCNS (-) và sự cải thiện phản xạ gõn xương so với lỳc đầu vào giờ thứ 30 là 55,15%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0.05). Nghiờn cứu của Hoàng Khỏnh trờn 158 trường hợp u nóo cũng ghi nhận tăng phản xạ gõn xương của chi liệt là 51,55% [7]. Cơ chế cải thiện phản xạ gõn xương cũng tương tự đối với tăng trương lực cơ.
Như vậy, cải thiện phản xạ gõn xương và trương lực cơ của chi liệt là một đặc điểm của thử nghiệm Dexamethason trong chẩn đoỏn hội chứng choỏn chỗ nội sọ mạn tớnh.
