4.5.1. Đánh giá phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp trên một nhĩm phù hợp với mục tiêu chính của nghiên cứu. Hiệu quả điều trị được đánh giá qua so sánh triệu chứng trên bệnh nhân trước và sau điều trị nội tiết 6 tháng. Giới hạn của nghiên cứu là khơng cĩ nhĩm chứng (cĩ triệu chứng rối loạn mãn kinh nhưng khơng điều trị).
Nghiên cứu này thiết kế nhằm đánh giá hiệu quả nội tiết của riêng phác đồ estrogen khơng cĩ progesterone đối kháng, dùng loại nội tiết CEE, khơng kể các biệt dược khác. Do đĩ nghiên cứu này khơng đánh giá hiệu quả của những phác đồ nội tiết khác, tuy nhiên trên phụ nữ sau cắt hai buồng trứng, estrogen đơn độc liều thấp là hướng dẫn điều trị khuyến cáo duy nhất hiện nay [67]. Premarin là thuốc loại CEE phổ biến trong thời điểm nghiên cứu (2008) tại Việt Nam.
Kết quả nhũ ảnh cĩ khảo sát trước khi nhận bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu nhằm để loại trừ các chống chỉ định. Tuy nhiên khơng đưa kết quả nhũ ảnh vào nghiên cứu như một biến số nghiên cứu do hậu quả của điều trị nội tiết gây ra do y văn khơng cĩ ghi nhận nào về sử dụng
nội tiết 6 tháng gây hậu quả trên ung thư vú. Các tác động trên sự thay đổi nhũ ảnh gây ra ở các phác đồ dài (tối thiểu là 10 năm)[27, 43, 48]
Về việc đánh giá các hậu quả lâu dài của triệu chứng sau thời gian điều trị 6 tháng. Trong thời hạn của đề tài nghiên cứu sinh cho phép, chúng tơi sử dụng phác đồ điều trị nội tiết ngắn hạn 6 tháng khảo sát mức độ đáp ứng của các triệu chứng, sau thời gian trên, các hướng dẫn hiện hành cho thấy khi đạt triệu chứng thuyên giảm cần giảm liều dần và duy trì ở mức thấp nhất cĩ thể được để ngăn chặn triệu chứng rối loạn mãn kinh. Bên cạnh đĩ, sau khi đã vượt qua giai đoạn cấp, người phụ nữ cần cĩ thĩi quen tập thể dục, ăn uống… để duy trì cuộc sống khỏe mạnh (cĩ tác dụng dần dần và cần thời gian luyện tập thành thĩi quen) nhằm giảm các rối loạn mãn kinh. Mặt khác, do các triệu chứng vận mạch, tâm lí chỉ kéo dài trong giai đoạn đầu khi mất nội tiết đột ngột (mãn kinh sau cắt hai buồng trứng) hoặc trong giai đoạn chuyển tiếp (đối với mãn kinh tự nhiên), các triệu chứng này sau đĩ sẽ tự ổn định do người phụ nữ thích nghi dần[25] [67].
Đánh giá về thời điểm dùng nội tiết và thời gian dùng nội tiết:
Thời gian khởi đầu sử dụng nội tiết nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau mổ cắt hai buồng trứng[53]. Thời điểm bắt đầu dùng nội tiết ở các nghiên cứu trước để đánh giá hiệu quả của điều trị nội tiết thường dao động từ 2 ngày- 4 tuần sau mổ cắt hai buồng trứng[23, 31]. Nghiên cứu của tác giả Bomba Opon [21] cho thấy việc dùng CEE 0,625mg đường uống ngay sau mổ khơng làm gia tăng tỉ lệ thuyên tắc mạch và cĩ lợi ích khơng làm xuất hiện các triệu chứng rối loạn mãn kinh. Theo nghiên cứu của tác giả Domoney trên 545 phụ nữ cho thấy 83% phụ nữ được dùng
nội tiết ngay sau cắt tử cung[31]. Nếu khởi đầu điều trị trễ hơn, hiệu quả giảm triệu chứng sẽ giảm đi, và cĩ lẽ đây là lí do vì sao trong nghiên cứu của tổ chức WHI, tỉ lệ đáp ứng với thuốc ít hơn.
Đối với thời gian sử dụng nội tiết, khuyến cáo cho thấy thời gian kéo dài nội tiết khơng cố định[5], các phụ nữ mãn kinh cĩ thể kéo dài điều trị thêm vài năm nữa sau khi thấy triệu chứng cải thiện tốt, sau đĩ cĩ thể giảm liều dần. Câu hỏi được đặt ra là liệu sau khi ngưng nội tiết, triệu chứng cĩ trở lại hay khơng. Các nghiên cứu ngày nay cho thấy sau đĩ vẫn nên điều chỉnh các rối loạn bằng các phương pháp thay đổi lối sống (tập thể dục, ăn uống điều độ…). Lí do là vì các phương pháp này thường cĩ hiệu quả sau một thời gian dài, do đĩ trong giai đoạn đầu sau mổ các phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật nên được điều trị bằng LPNTTT để cĩ thể giảm rối loạn mãn kinh sớm, nên tư vấn phụ nữ tập luyện để dần cĩ thĩi quen với lối sống khỏe để khi giảm liều LPNTTT dần thì người phụ nữ cĩ thĩi quen với việc tập luyện và ăn uống để ngăn các triệu chứng xuất hiện trở lại [49]
Ở đối tượng phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật, điều trị nên kéo dài thêm trước khi chuyển qua các biện pháp khơng dùng thuốc. Trong nghiên cứu của chúng tơi, vì thời gian của nghiên cứu sinh khơng cho phép kéo dài hơn, nên mục tiêu của nghiên cứu tập trung về đánh giá hiệu quả của điều trị nội tiết trên việc cải thiện triệu chứng mãn kinh.
4.5.2. Đánh giá qui trình chọn mẫu
Các bệnh nhân là đối tượng sau mổ 1 tháng và đây là thời điểm tất cả bệnh nhân cần phải tái khám để kiểm tra sau mổ, vì vậy cĩ cả những bệnh nhân mổ ở các bệnh viện khác đến kiểm tra, điều này giảm được
sai sĩt trong đối tượng chọn lựa vào mẫu nghiên cứu. Giảm sai số do chọn lựa mẫu là chỉ đối tượng bệnh nhân mổ tại bệnh viện Từ Dũ.
Tỉ lệ ngưng điều trị và mất dấu là 28/278 là chấp nhận được. Người nghiên cứu thường xuyên liên lạc hoặc trả lời thắc mắc của bệnh nhân. Do đĩ, tỉ lệ mất dấu và ngưng điều trị tương đối thấp.
Nhằm để loại trừ yếu tố sai lệch do người phỏng vấn biết được mục tiêu nghiên cứu và hướng kết quả phỏng vấn theo ý kiến của riêng mình, người nghiên cứu khơng trực tiếp phỏng vấn mà cĩ tập huấn cho 2 nữ hộ sinh khơng nắm mục tiêu nghiên cứu phỏng vấn. Việc chỉ định điều trị là theo quan điểm điều trị của ACOG 2008, hồn tồn khách quan.
4.5.3. Đánh giá phương pháp thu thập và xử lí số liệu
Số liệu thu về được kiểm tra số lượng thơng tin và nhập liệu. Tất cả số liệu sau đĩ sẽ qua bước làm sạch để đánh giá tính nhất quán trong thơng tin, nếu cĩ sai sĩt hoặc khơng phù hợp cĩ thể điều chỉnh được, người nghiên cứu sẽ liên hệ trực tiếp với bệnh nhân qua điện thoại để lấy thơng tin ngay trong ngày.
Trong quá trình sàng lọc bệnh nhân để chọn đưa vào nghiên cứu cĩ dùng bảng kiểm để đánh giá các tiêu chuẩn loại trừ là các rối loạn mãn kinh của bệnh nhân trước mổ. Đối với các bệnh nhân tuyển chọn trong bệnh viện sẽ được phỏng vấn trước mổ, do đĩ ít cĩ khả năng sai số do nhớ lại hơn, các bệnh nhân sau mổ 1 tháng cĩ thể cĩ sai số do nhớ lại, tuy nhiên thời gian một tháng khơng phải là dài và với các thay đổi đột ngột do thiếu nội tiết bệnh nhân sẽ nhớ rõ, mặt khác đây khơng phải là biến số kết cục chính. Các biến số chính là các rối loạn hiện tại.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 250 phụ nữ mãn kinh do cắt hai buồng trứng, căn cứ trên các mục tiêu đề ra, kết luận được mơ tả như sau:
1. Về hiệu quả của điều trị nội tiết 6 tháng
Nhĩm rối loạn vận mạch, sau thời gian điều trị tỉ lệ bốc hỏa giảm (78,8% cịn 10,8%), đổ mồ hơi (62,4% cịn 8,8%); hồi hộp (41,2% cịn 7,6%), rối loạn giấc ngủ (27,2% cịn 10,4%)(P<0,001). Trung vị mức độ nặng trước và sau điều trị giảm cho thấy cĩ sự cải thiện cả về tần số và độ nặng của các triệu chứng.
Về nhĩm triệu chứng tâm lí: phiền muộn 35,2% cịn 7,6%, cáu gắt 41,2% cịn 6%, mệt mỏi 61,2% cịn 8% sau điều trị (P<0,001). Độ nặng của các rối loạn cũng giảm từ trung vị 3 và 2 cịn 1 sau thời gian điều trị.
2. Các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trị
Đối với triệu chứng bốc hỏa: tuổi <50 cĩ hiệu quả gấp 3,3 lần sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố khác (OR= 0,3) (P=0,001). Chỉ số BMI tăng thì hiệu quả điều trị bốc hỏa tăng (P=0,03). Đối với triệu chứng mệt mỏi: hiệu quả điều trị ở nhĩm tuổi 51-55 tuổi thấp hơn nhĩm tuổi 45-50 (P=0,001). Hiệu quả điều trị ở nhĩm mổ nội soi cao hơn mổ mở 1,7 lần (P=0,04).
3. Tác dụng khơng mong muốn
Căng vú là tác dụng khơng mong muốn thường gặp nhất(43,2%). Các tác dụng khơng mong muốn khác gồm: tăng cân, buồn nơn, nhức đầu, căng vú, nổi mẫn ngứa, phù chiếm tỉ lệ thấp.
KIẾN NGHỊ
1. Việc sử dụng liệu pháp nội tiết ngắn hạn (estrogen đơn độc) trên những bệnh nhân mãn kinh sau phẫu thuật nếu cĩ triệu chứng rối loạn mãn kinh là cần thiết.
2. Mỗi phụ nữ phải được tham vấn về nguy cơ và lợi ích của LPNTTT để cĩ quyết định thích hợp.
3. Trong tương lai cần thêm các nghiên cứu về hiệu quả của thay đổi lối sống để hỗ trợ giai đoạn mãn kinh, đặc biệt là các bệnh nhân cĩ triệu chứng về tâm lí.
4. Để các triệu chứng khơng tái lại trong thời gian lâu dài, cần nghiên cứu thêm vai trị của các biện pháp khơng dùng thuốc bao gồm: tập thể dục, ăn uống, duy trì lối sống khỏe để khơng tái lại các rối loạn mãn kinh.
CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TAØI CỦA TÁC GIẢ
1. (2011) “Khảo sát diễn tiến lâm sàng các rối loạn mãn kinh trên phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật khơng điều trị nội tiết”, Tạp chí Phụ Sản, Hội Phụ Sản Khoa về SĐCKH Việt Nam, Tập 09, số 01/2011, tr.30- 34.
2. (2011) “Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng của phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật sau mổ một tháng tại TP. Hồ Chí Minh”, Tạp chí Y học thực hành. Bộ Y Tế. số 3 (756), tr81-83.
3. (2011) “Đánh giá hiệu quả can thiệp điều trị nội tiết trên phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật”, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y Tế, số 3 (756), tr.119-121.
TAØI LIỆU THAM KHẢO
TRONG NƯỚC
1. Nguyễn Thị Cúc (2002) "Kết quả điều trị nội tiết trên bệnh nhân tiền mãn kinh, mãn kinh tại bệnh viện Từ Dũ". Khoa Phụ sản. Đại học Y Phạm Ngọc Thạch. Hồ Chí Minh.
2. Phạm Gia Đức, Lê Nguyên Thơng Nguyễn Trọng Hiếu (1998) "Tuổi mãn kinh
với phụ nữ thành phố Hồ Chí Minh". Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa
học kĩ thuật Y- Dược, 190-194.
3. Nguyễn Thị Lan Phương (2010) "Các rối loạn vận mạch và tiết niệu sinh dục ở phụ nữ tuổi tiền mãn kinh, mãn kinh". Luận văn thạc sĩ Y Học. Bộ mơn
Phụ Sản. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
4. Nguyễn Thị Ngọc Phượng (1998) "Thiếu hụt Estrogen và mãn kinh". Hội nghị Việt Pháp về Sản Phụ Khoa, 1, (8).
5. Sturdee A. Pines D.W. , Trần Thị Lợi lược dịch (2011) "Khuyến cáo cập nhật của Hiệp Hội Mãn kinh quốc tế tháng 6 năm 2011 và các thơng điệp chính". Tạp chí Hosrem, 14, (3).
6. Nguyễn Duy Tài (2008) "Hiệu quả của điều trị nội tiết tố ở phụ nữ tiền mãn
kinh- mãn kinh tại tp Hồ Chí Minh". Khoa Phụ sản. Đại học Y dược. Hồ
Chí Minh.
7. Trần Lệ Thủy (2003) "Một số đặc điểm tuổi mãn kinh và các yếu tố liên quan với yếu tố kinh tế xã hội". Luận văn tốt nghiệp nội trú. Bộ mơn Phụ sản.
Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Hồ Chí Minh.
NƯỚC NGOAØI
8. Aksel S., D. W. Schomberg, L. Tyrey, C. B. Hammond (2000) "Vasomotor symptoms, serum estrogens, and gonadotropin levels in surgical menopause". Am J Obstet Gynecol, 126, (2), 165-9.
9. Al Kadri H., S. Hassan, H. M. Al-Fozan, A. Hajeer (2009) "Hormone therapy for endometriosis and surgical menopause". Cochrane Database Syst Rev, (1), CD005997.
10. Alwi Sars, Z. S. Rubiah, P. Y. Lee, P. S. Mallika, M. N. M. Haizal (2006) "Experience of hormone replacement therapy among women of Sarawak, Malaysia". Climacteric, 13, (6), 553-560.
11. American Congress of Obstetricians and Gynecologists (2008) "ACOG Issues State-of-the-Art Guide to Hormone Therapy. Experts Expand Prior Post-
WHI Advice on Estrogen". ACOG NEWS RELEASE
12. American Association of Clinical Endocrinologists (2006) "American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical
practice for the diagnosis and treatment of menopause". Endocrine practice 12, (3), 317-337.
13. Anderson G. L., M. Limacher, A. R. Assaf, T. Bassford, S. A. Beresford, H. Black, D. Bonds, R. Brunner, R. Brzyski, B. Caan, R. Chlebowski, D. Curb, M. Gass, J. Hays, G. Heiss, S. Hendrix, B. V. Howard, J. Hsia, A. Hubbell, R. Jackson, K. C. Johnson, H. Judd, J. M. Kotchen, L. Kuller, A. Z. LaCroix, D. Lane, R. D. Langer, N. Lasser, C. E. Lewis, J. Manson, K. Margolis, J. Ockene, M. J. O'Sullivan, L. Phillips, R. L. Prentice, C. Ritenbaugh, J. Robbins, J. E. Rossouw, G. Sarto, M. L. Stefanick, L. Van Horn, J. Wactawski-Wende, R. Wallace, S. Wassertheil-Smoller (2004) "Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial".
Jama, 291, (14), 1701-12.
14. B. B. Sherwin (2006) "Estrogen and cognitive aging in women".
Neuroscience, 138, (3), 1021–1026.
15. Bachmann G. (2001) "Physiologic aspects of natural and surgical menopause". J Reprod Med, 46, (3 Suppl), 307-15.
16. Bachmann Schaefers M GA, Uddin A, Utian WH. (2007) "Lowest effective transdermal 17 -estradiol dose for relief of hot flushes in postmenopausal women: a randomized controlled trial". Obstet Gynecol 110, 771–9.
17. Baksu A., B. Ayas, S. Citak, A. Kalan, B. Baksu, N. Goker (2005) "Efficacy of tibolone and transdermal estrogen therapy on psychological symptoms in women following surgical menopause". Int J Gynaecol Obstet, 91, (1), 58-62.
18. Barber C. A., K. Margolis, R. V. Luepker, D. K. Arnett (2004) "The impact of the Women's Health Initiative on discontinuation of postmenopausal hormone therapy: the Minnesota Heart Survey (2000-2002)". J Womens Health (Larchmt), 13, (9), 975-85.
19. Bhattacharya S. M. (2009) "Health-related quality of life following surgical menopause and following gonadotrophin-releasing hormone analogue- induced pseudomenopause". Gynecol Endocrinol, 25, (9), 621-3.
20. Bhattacharya S. M., A. Jha (2009) "A comparison of health-related quality of life (HRQOL) after natural and surgical menopause". Maturitas, 66, (4), 431-4.
21. Bomba D. A. Opon, B. Niesluchowska-Frydrych, H. Szucka-May, P. Kaminski, L. Marianowski (2001) "Effects of oral administration of
estrogen replacement therapy in surgical menopause". Ginekol Pol,
Wczesna pooperacyjna doustna estrogenoterapia zastepcza u pacjentek po usunieciu macicy z przydatkami., 72, (12A), 1377-82.
22. Brett K. M., J. H. Madans (2007) "Use of postmenopausal hormone replacement therapy: estimates from a nationally representative cohort study". Am J Epidemiol, 145, (6), 536-45.
23. Brown M. L., E. R. Lucente, J. M. Alesbury, W. H. Perloff (2001) "Treatment of the surgical menopause with estradiol at the time of operation". Am J Obstet Gynecol, 61, (1), 200-1.
24. Brunner Robert L., Margery Gass, Aaron Aragaki, Jennifer Hays, Iris Granek, Nancy Woods, Ellen Mason, Robert Brzyski, Judith Ockene, Annlouise Assaf, Andrea LaCroix, Karen Matthews, Robert Wallace, for the Women's Health Initiative Investigators (2005) "Effects of Conjugated Equine Estrogen on Health-Related Quality of Life in Postmenopausal Women With Hysterectomy: Results From the Women's Health Initiative Randomized Clinical Trial". Arch Intern Med, 165, (17), 1976-1986.
25. Buist D. S., A. Z. LaCroix, K. M. Newton, N. L. Keenan (2004) "Are long- term hormone replacement therapy users different from short-term and never users?". Am J Epidemiol, 149, (3), 275-81.
26. Carlson KJ, Miller BA (2004) "The main women health study: outcome of hysterectomy". Obstet Gynecol, 83, 556-565.
27. Chen W. Y., J. E. Manson, S. E. Hankinson, B. Rosner, M. D. Holmes, W. C. Willett, G. A. Colditz (2006) "Unopposed estrogen therapy and the risk of invasive breast cancer". Arch Intern Med, 166, (9), 1027-32.
28. Christine Read (2010) "The perimenopause: contraception and HRT". Pre-
congress update on the peri menopause, 20-31.
29. CJ Haines, S Fan (2006) "Guidelines for the administration of hormone replacement therapy. The Hong Kong College of Obstetricians and Gynaecologists". HKMJ, 5, 195-9.
30. Collaris R., K. Sidhu, J. M. Chan (2001) "Prospective follow-up of changes in menopausal complaints and hormone status after surgical menopause in a Malaysian population". Menopause, 17, (2), 351-8.
31. Domoney C, JW Studd, A Mocroft (2003 ) "Continuation of hormone replacement therapy after hysterectomy". Climacteric, 6, (1), 58-66.
32. Fidel A Valea, William J Mann (2011) "Oophorectomy and ovarian cystectomy". Up To Date 19.1.
33. Gaspard U. (2007) "Risks, benefits and costs of hormone replacement therapy in menopause". Rev Med Liege, Risques, benefices et couts du traitement hormonal substitutif a la menopause., 53, (5), 298-304.
34. Haines CJ. (2003) " A prospective, radomized, placebo-controlled study of the dose effect of oral estradiol on menopausal symptom of Chines woman". Maturitas 207-14.
35. Hammond Pl Blohm CB (2005) Pharmacologyco Background of Estrogen
replacement therapy and continuance 16, 95.
36. Haney A. F., R. A. Wild (2007) "Options for hormone therapy in women who have had a hysterectomy". Menopause, 14, (3 Pt 2), 592-7; quiz 598-9. 37. Hassa H., H. M. Tanir, T. Oge (2006) "Is placebo as effective as estrogen