sau phẫu thuật
Các phụ nữ trong mẫu nghiên cứu đều là các phụ nữ chưa cĩ rối loạn mãn kinh trước khi cắt hai buồng trứng, các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đánh giá sàng lọc bằng bảng kiểm trước khi chọn vào mẫu nghiên cứu. Trong mẫu cĩ 1 đối tượng 55 tuổi chưa mãn kinh trước mổ, chiếm tỉ lệ 0,4% mẫu nghiên cứu, tuy số đối tượng này chiếm tỉ lệ ít nhưng vẫn cĩ ý nghĩa vì mang đặc điểm riêng và vẫn cĩ chỉ định điều trị LPNTTT.
Các chỉ định điều trị dựa trên mức độ rối loạn của các triệu chứng rối loạn vận mạch và tâm lí. Như trong phần tổng quan đã nêu, phụ nữ mãn kinh sau cắt hai buồng trứng là đối tượng bị ảnh hưởng nặng nề nhất và triệu chứng xảy ra sớm hơn các phụ nữ mãn kinh tự nhiên.
Tác giả Bhattachar ya S. M [20] năm 2009 nghiên cứu trên 2 nhĩm mãn kinh tự nhiên và mãn kinh do phẫu thuật cách 12 tháng, cĩ 32 phụ
nữ trong mỗi nhĩm, chất lượng cuộc sống được đánh giá bằng MRS. Kết quả cho thấy nhĩm phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật cĩ mức độ triệu chứng nặng hơn nhĩm mãn kinh tự nhiên (P<0,0001) ở nhĩm triệu chứng tâm lí, vận mạch.
Với kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy tỉ lệ rối loạn vận mạch mức độ trung bình nặng ở thời điểm sau mổ cắt hai buồng trứng một tháng là: bốc hỏa:78,8%; đổ mồ hơi đêm: 62,4%; hồi hộp: 41,2%; rối loạn giấc ngủ là 27,2%. Kết quả này cho thấy mức độ rối loạn cao hơn kết quả của nghiên cứu năm 2003 của tác giả [7] về tỉ lệ rối loạn mãn kinh trong các nhĩm tuổi mãn kinh. Khi so sánh với kết quả các nghiên cứu trong nước, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lan Phương[3] cho thấy tỉ lệ bốc hỏa ở giai đoạn tiền mãn kinh là 44,8%; tỉ lệ đổ mồ hơi đêm là 23,5% và 43,8% ở triệu chứng rối loạn giấc ngủ. Kết quả này cho thấy triệu chứng xảy ra tương đối sớm và nặng ở đối tượng phụ nữ mãn kinh do cắt hai buồng trứng. Tuy nhiên, tỉ lệ rối loạn mãn kinh của nghiên cứu này chỉ xét trong nhĩm đối tượng được chọn vào nghiên cứu, vì nghiên cứu chỉ chọn những phụ nữ cĩ bất kì triệu chứng nào từ mức độ trung bình trở lên. Nghiên cứu của tác giả Ozdemir năm 2009 [50] trên 94 phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật và 95 phụ nữ mãn kinh tự nhiên trên 40 tuổi cho thấy các rối loạn mãn kinh bao gồm bốc hỏa, đổ mồ hơi, giảm trí nhớ xảy ra nặng hơn ở nhĩm mãn kinh do phẫu thuật (p<0,05).
Điều này cho thấy hậu quả rõ ràng của việc mất nội tiết đột ngột do cuộc mổ cắt hai buồng trứng, vì vậy các nghiên cứu ngày nay khuyến cáo rằng cần cân nhắc khi quyết định cắt hai buồng trứng của bệnh nhân nếu người đĩ chưa vào giai đoạn mãn kinh[33]. Cắt hai buồng trứng ở phụ nữ khi chưa mãn kinh sẽ dẫn đến việc mất nội tiết tự nhiên đột ngột ở cả hai nguồn estrogen từ buồng trứng và estrogen từ sự chuyển hĩa của androgen, Điều này dẫn đến sự xuất hiện các triệu chứng vận mạch xuất hiện với xuất độ cao hơn so với mãn kinh tự nhiên.
4.3. TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN
Tỉ lệ căng vú 43,2% là tác dụng khơng mong muốn thống qua và thường gặp hơn các tác dụng khơng mong muốn khác. Các tỉ lệ khác chiếm tỉ lệ tương đối thấp, tăng cân 18,8%, buồn nơn và nhức đầu chiếm tỉ lệ 6,4% và 4,4%. Đa số các tác dụng khơng mong muốn nhẹ và thống qua. Sau khi loại trừ các nguyên nhân thực thể, chúng tơi theo dõi, điều trị triệu chứng và các triệu chứng này thường tự giới hạn sau vài tuần điều trị. Tỉ lệ tác dụng khơng mong muốn tương đối thấp. Cĩ lẽ đây là lí do một phần làm bệnh nhân ít bỏ điều trị. Điều này phù hợp với một nghiên cứu cho thấy 83,3% bệnh nhân dùng nội tiết ngay sau mổ và tỉ lệ duy trì thuốc nội tiết khá cao[31].
Theo một nghiên cứu cho thấy các tác dụng khơng mong muốn thường là buồn nơn, nhức đầu...cao hơn ở nhĩm cĩ dùng nội tiết, nhưng giá trị khơng cĩ ý nghĩa thống kê và các triệu chứng cũng thường giảm dần sau vài tháng điều trị[10].
Tỉ lệ tăng cân 18,8% cũng tương tự như nghiên cứu của Domoney C là 16,7%[31]. Nghiên cứu thực nghiệm của Vasconcellos L. S cũng cho thấy tăng cân là một tác dụng khơng mong muốn của điều trị nội tiết mãn kinh[67]. Tuy nhiên, điều này cũng cịn đang bàn cãi. Utian khảo sát 50 phụ nữ sau khi cắt tử cung tồn phần và phần phụ hai bên, khơng cĩ sự khác biệt nào về cân nặng được ghi nhận[66].
Những thay đổi cân nặng quan sát được rất cĩ thể do thay đổi về lối sống của những người phụ nữ ở nhĩm tuổi này. Những phụ nữ thật sự phải chịu đựng vấn đề tăng cân này cần được khuyến khích duy trì vận động thể lực đầy đủ. Ngồi ra cần tham khảo ý kiến của chuyên gia dinh dưỡng. Trong một số trường hợp bệnh nhân lo lắng về cân nặng, cĩ thể ngừng LPNTTT trong một thời gian ngắn để xác nhận xem LPNTTT cĩ phải là nguyên nhân ảnh hưởng đến cân nặng hay khơng.
17 người ngưng điều trị. 3 người vì lo lắng về nguy cơ gây ung thư vú. Điều này cho thấy vấn đề nhận thức sai lệch của phụ nữ đối với những nguy cơ bệnh lý quanh tuổi mãn kinh. Hiện tại, phụ nữ cĩ rất ít thơng tin và nhận thức về các nguyên nhân thường gặp gây tử vong ở phụ nữ lớn tuổi [33]. Theo một nghiên cứu gần đây tại Mỹ, cĩ dưới 3% phụ nữ biết rằng bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ trên 50 tuổi[39]. Nhiều nghiên cứu cũng đã báo cáo rằng phụ nữ khơng chỉ đánh giá thấp mức độ nguy cơ của bệnh tim mạch mà cịn trầm trọng hĩa nguy cơ tử vong do ung thư vú. Mặc dù nghiên cứu của WHI năm 2002 đã làm đảo lộn vấn đề này khiến cho mọi người lo ngại
về việc sử dụng liệu pháp nội tiết mãn kinh, nhưng phân tích WHI mới đây lại cho thấy ở phụ nữ dưới 60 tuổi sử dụng ngay liệu pháp nội tiết tố khi mãn kinh đã giảm bệnh tim mạch so với phụ nữ trên 60 tuổi. Ngồi ra, ung thư vú cũng khơng tăng đối với phụ nữ mới sử dụng liệu pháp này lần đầu trong thời gian nghiên cứu 7 năm[59].
Bên cạnh đĩ, vai trị tham vấn của bác sĩ rất quan trọng. Các lí do thường khiến bệnh nhân chấm dứt điều trị nội tiết theo nghiên cứu của Barber CA đĩ là bệnh nhân sẽ tham vấn bác sĩ phụ khoa về các bất lợi của điều trị nội tiết, nếu bác sĩ khuyến cáo ngưng điều trị, hoặc khi triệu chứng giảm, bệnh nhân cĩ xu hướng muốn chấm dứt điều trị, 1/3 bệnh nhân bỏ điều trị là do lo sợ các nguy cơ ung thư vú hoặc do cĩ các tác dụng khơng mong muốn khĩ chịu [18]. Như đã đề cập ở trên, các tác dụng khơng mong muốn của LPNTTT cĩ thể ảnh hưởng xấu lên sự tuân thủ liệu trình của bệnh nhân, dẫn đến chấm dứt điều trị sớm, do đĩ, việc theo dõi sát trong quá trình điều trị, dặn dị tái khám là vấn đề cần thiết.
4.4. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRỊ
4.4.1. Các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trị triệu chứng bốc hoả
Các yếu tố liên quan được đưa vào phân tích đối với hiệu quả điều trị triệu chứng bốc hoả bao gồm: nhĩm tuổi (bao gồm tuổi mãn kinh do phẫu thuật từ 45- 50 tuổi và nhĩm mãn kinh do phẫu thuật từ 51-55 tuổi), địa chỉ, hơn nhân, trình độ, và chỉ số BMI. Nhằm kiểm sốt yếu tố gây nhiễu, chúng tơi đưa các yếu tố cĩ ý nghĩa trong phân tích đơn biến và
các yếu tố cĩ thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị vào phân tích hồi qui đa biến.
Yếu tố tuổi mãn kinh do phẫu thuật cĩ liên quan với hiệu quả điều trị triệu chứng bốc hoả. Ơû nhĩm tuổi cao hơn (sau 50 tuổi) cho thấy cĩ sự đáp ứng với điều trị nội tiết thấp hơn (48 tuổi là tuổi mãn kinh tự nhiên trung bình theo một nghiên cứu trên người Việt Nam [7]) Nĩi cách khác,
hiệu quả điều trị triệu chứng bốc hoả ở nhĩm tuổi dưới 50 tuổi cao hơn 3,3 lần so với nhĩm tuổi trên 50 tuổi (OR=0,2-0,6; P=0,001).
Điều này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Yang Y năm 2006 cho thấy tuổi là yếu tố cĩ tác động đến hiệu quả điều trị nội tiết, đặc biệt là triệu chứng bốc hoả, với những phụ nữ cĩ tuổi mãn kinh nhân tạo thấp hơn cho thấy cĩ đáp ứng với điều trị triệu chứng bốc hoả tốt hơn [70]. Điều này cho thấy cĩ lẽ ở người phụ nữ lớn tuổi, sự đáp ứng của các cơ quan với nồng độ nội tiết khơng được tốt bằng ở người trẻ. Với kết quả này, nên chăng chúng ta cần cĩ thái độ tích cực hơn với những phụ nữ trẻ tuổi sau phẫu thuật cắt hai buồng trứng cĩ than phiền về triệu chứng bốc hoả nhiều, vì ở những đối tượng này, hiệu quả điều trị sẽ tốt hơn nhĩm lớn tuổi.
Một nghiên cứu năm 2004 của tác giả Katherine E. và cộng sự cho rằng hiệu quả của liệu pháp hormon thay thế rất ít đối với việc cải thiện chất lượng cuộc sống tuổi mãn kinh[9]. Nghiên cứu đã cơng bố: “Estrogen khơng cĩ ích lợi đáng kể trong việc điều trị ở phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật”. Đây là thử nghiệm lâm sàng về điều trị nội tiết nhằm
xác định liệu estrogen đơn độc (cho phụ nữ đã cắt hai buồng trứng) hay estrogen kết hợp Progestin (MPA) cĩ hiệu quả đối với phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật khơng. Điều này cĩ thể được lí giải là do bên cạnh liệu pháp dùng nội tiết tố được coi là “trị liệu đầu tiên và rất quan trọng để làm giảm nhẹ các triệu chứng cơ năng của mãn kinh”[9], thì theo các chuyên gia, để giảm thiểu hậu quả của các biến đổi nội tiết tố trong thời kì mãn kinh, các yếu tố liên quan như thay đổi lối sống: tăng cường vận động thể lực, ăn uống điều độ, giảm cân…cũng cĩ tác động rất lớn với việc giảm thiểu triệu chứng. Một nghiên cứu cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến sự đáp ứng thấp hơn với điều trị nội tiết là yếu tố chủng tộc (da đen), và BMI (béo phì)[22].
Chỉ số BMI cĩ liên quan về mặt thống kê với hiệu quả điều trị triệu chứng bốc hoả, giá trị trung bình của BMI trong nhĩm cĩ đáp ứng điều trị là 23,5, cao hơn nhĩm khơng đáp ứng điều trị (22,4). OR hiệu chỉnh bằng 1,1 (1,02-1,3) với P=0,03, tuy nhiên kết quả này khơng cĩ ý nghĩa về mặt lâm sàng. Trong một nghiên cứu gần đây cũng kết luận BMI khơng cĩ liên quan với hiệu quả điều trị triệu chứng bốc hoả[70].
Với số liệu thu thập cho thấy các yếu tố khác bao gồm địa chỉ, hơn nhân, trình độ khơng cĩ sự liên quan với hiệu quả điều trị triệu chứng bốc hoả.
4.4.2. Các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trị triệu chứng mệt mỏi
Yếu tố nhĩm tuổi cho thấy cĩ mối liên quan với hiệu quả điều trị triệu chứng mệt mỏi. Ơû người phụ nữ cĩ tuổi lúc phẫu thuật cao cĩ tỉ lệ
giảm triệu chứng mệt mỏi kém hơn người trẻ hơn 50 tuổi. Điều này cĩ thể do ảnh hưởng một phần của tuổi tác lên sức khoẻ của người phụ nữ dẫn đến triệu chứng mệt mỏi. Bên cạnh việc thiếu nội tiết, nguyên nhân của triệu chứng mệt mỏi cịn là sức khoẻ chung và bệnh tật do lớn tuổi mang lại. Vì vậy khi điều trị triệu chứng mệt mỏi, cần lưu ý đến yếu tố tuổi của bệnh nhân.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Hassa.H[37], cho thấy tuổi là yếu tố cĩ liên quan với hiệu quả điều trị triệu chứng mệt mỏi. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu của tác giả Rohl J.[57] , hiệu quả điều trị triệu chứng mệt mỏi và trầm cảm khơng liên quan với tuổi. Tuy nhiên, nghiên cứu này thực hiện ở Châu Aâu, nơi cĩ đặc điểm khác với nước ta, cĩ lẽ ở các nước phát triển, tuổi tác ít cĩ ảnh hưởng lên sức khoẻ của người phụ nữ rõ rệt như ở nước ta. Thể lực của người phụ nữ mãn kinh cũng tốt hơn ở nước ta.
Chỉ số BMI cĩ liên quan về mặt thống kê nhưng ít cĩ ý nghĩa về mặt lâm sàng (OR=0,9; KTC 95% 0,8-0,99). Điều này cho thấy cân nặng cĩ ảnh hưởng khơng đáng kể đến hiệu quả điều trị triệu chứng mệt mỏi.
Bàn luận về ảnh hưởng của phương pháp mổ đến triệu chứng mệt mỏi. Phương pháp mổ nội soi cho thấy cĩ cải thiện triệu chứng mệt mỏi với điều trị nội tiết tốt hơn phương pháp mổ bụng mở. Trong cả hai nhĩm, đáp ứng với điều trị là khá cao (khoảng ½ trường hợp), tuy nhiên với phương pháp mổ nội soi cĩ hiệu quả giảm tỉ lệ mệt mỏi cao gấp 1,7 lần so với mổ bụng mở. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của tác giả
Persson P và Yang Y [52, 70] kết luận rằng phương pháp mổ cĩ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị để cải thiện chất lượng cuộc sống. Điều này cho thấy, với phương pháp mổ nội soi nhẹ nhàng hơn, sức khoẻ mau phục hồi hơn và điều này cĩ thể là mơt phần ít gây ảnh hưởng tâm lí đối với bệnh nhân, bệnh nhân khơng cảm giác mất mát lớn sau cuộc mổ mất các cơ quan sinh dục quan trọng của người phụ nữ.