1.5.1. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CỦA ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT MÃN KINH KINH
LPNTTT được quan niệm như một phần trong chiến lược bảo vệ sức khỏe phụ nữ ở tuổi quanh và sau mãn kinh bao gồm cả dinh dưỡng hợp lý, áp dụng phong cách sống lành mạnh: tập thể dục, khơng hút thuốc lá và uống rượu ở mức độ an tồn (nếu cĩ).
LPNTTT phải được cân nhắc cho từng cá nhân tùy theo triệu chứng và nhu cầu phịng ngừa các hậu quả lâu dài của mãn kinh, tiền sử cá nhân và gia đình, cũng như những mong đợi của người phụ nữ.
LPNTTT mãn kinh khởi đầu sớm trong giai đoạn mới mãn kinh ở phụ nữ khỏe mạnh là an tồn[38]. Giống như tất cả các thuốc khác, nội tiết mãn kinh phải nên dùng phù hợp. Các phụ nữ cĩ triệu chứng mãn kinh nên được khởi đầu dùng nội tiết mãn kinh sớm.
Khuyến cáo điều trị nội tiết sau mãn kinh tháng 2 năm 2011 chỉ với mục đích xử trí các rối loạn mãn kinh như vận mạch…; đặc biệt là trên các đối tượng như suy buồng trứng sớm và mãn kinh do phẫu thuật, các phác đồ điều trị lâu dài để phịng ngừa bệnh tim mạch và lỗng xương khơng được khuyến cáo[9].
Trong quá khứ, phác đồ ngắn hạn với mục đích xử trí triệu chứng được định nghĩa là phác đồ với thời gian dưới 5 năm. Định nghĩa này chưa được sự thống nhất giữa các tổ chức hiệp hội về mãn kinh. Năm 2005, quan điểm về phác đồ điều trị ngắn hạn[46] nĩi chung được thống nhất là khoảng 1-2 năm. Tuy nhiên với mục đích nghiên cứu để tìm ra
liều dùng thấp nhất cĩ hiệu quả và thời gian ngắn nhất đạt hiệu quả, các nghiên cứu trên thế giới đang tập trung vào thời gian 6 tháng- 1 năm để đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị khác nhau.
Tuy nhiên, theo khuyến cáo mới nhất của Hiệp Hội Mãn Kinh Quốc Tế vào tháng 6/2011[5]: khơng cĩ giới hạn bắt buộc về thời gian sử dụng LPNTTT. Người phụ nữ nên được thơng tin đầy đủ về ích lợi và nguy cơ của LPNTTT và dựa trên những yêu cầu về nghề nghiệp, mục tiêu, mong muốn mà tiếp tục hoặc ngưng LPNTTT.
Liều lượng LPNTTT nên thăm dị đến mức thấp nhất mà vẫn cịn hiệu quả. Tuy nhiên vẫn thiếu những dữ kiện về hiệu quả của LPNTTT liều thấp, dùng lâu dài để phịng ngừa gãy xương, bệnh tim mạch, nguy cơ ung thư.
Một số khuyến cáo về điều trị mãn kinh của ACOG [11] như sau:
Nội tiết mãn kinh phối hợp khơng nên dùng với mục đích để dự phịng bệnh tim mạch do cĩ một tỉ lệ nhỏ nhưng cĩ ý nghĩa làm tăng tỉ lệ ung thư vú, đột quị, thuyên tắc mạch với các phác đồ lâu dài
Điều trị nội tiết thích hợp để làm thuyên giảm các triệu chứng vận mạch sau khi người phụ nữ đã cân nhắc nguy cơ và lợi ích của việc điều trị với bác sĩ.
Trung Tâm Dự Phịng Của Mỹ (US Preventive Services Task Force (USPSTF)) đã xác định rằng cĩ thể dùng nội tiết mãn kinh cho các phụ nữ mãn kinh cĩ triệu chứng than phiền rối loạn mãn kinh, đặc biệt là mãn kinh do phẫu thuật và việc quyết định cĩ dùng hay khơng phụ thuộc
vào các yếu tố nguy cơ, các lợi ích và nguy cơ và sự ưa thích của bệnh nhân.
Nhiều phụ nữ ngừng điều trị nội tiết mãn kinh khi nghe cơng bố nghiên cứu của WHI đã bắt đầu dùng trở lại, bởi vì khơng thể chịu được triệu chứng do mãn kinh gây nên. Để phụ nữ mãn kinh cĩ cách điều trị thích hợp, nên lưu ý tuổi và tiền căn bệnh lý của đối tượng.
FDA đã tán đồng dùng LPNTTT cho những chỉ định điều trị sau[65]:
Điều trị các triệu chứng rối loạn vận mạch từ trung bình đến nặng (ví dụ như bốc hỏa và đổ mồ hơi đêm) liên quan đến mãn kinh.
Điều trị các rối loạn viêm teo âm hộ, âm đạo mức độ trung bình đến nặng (cảm giác khơ, ngứa, bỏng rát) liên quan đến mãn kinh. Với chỉ định điều trị này, nên dùng đường đặt âm đạo tại chỗ.
Phịng ngừa lỗng xương sau mãn kinh. Khi kê toa nội tiết cho chỉ định này, nên dùng các nội tiết chứa estrogen.
Bảng 1.2. Các khuyến cáo về chỉ định LPNTTT tuổi mãn kinh. “Nguồn: ACOG 2008, FDA 2006, Reich.H 2001” [11, 54, 65]
Tổ chức Khuyến cáo
ACOG Chỉ định điều trị estrogen đường
uống đối với các triệu chứng vận mạch hoặc tâm lí mức độ trung bình hoặc nặng.
FDA Nên bắt đầu bằng liều thấp nhất và
Thời điểm điều trị nội tiết
- Khởi đầu điều trị nội tiết mãn kinh do phẫu thuật cĩ thể ngay sau phẫu thuật, cũng cĩ thể sau khoảng 6-12 tháng, khi xuất hiện triệu chứng[23]
- Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy nội tiết nên được dùng ngay sau khi cắt hai buồng trứng nếu người phụ nữ đĩ chưa mãn kinh, lí do là vì chỉ sau vài giờ cắt hai buồng trứng, nồng độ hormon sụt giảm nhanh chĩng[44].
Thời gian sử dụng
Một trong những điều cần lưu ý trong điều trị đĩ là thời gian điều trị. Điều này phụ thuộc vào mục đích điều trị.
- Điều trị triệu chứng (vận mạch, tâm lí...) 3 – 6 tháng, cĩ thể lên đến 2-3 năm (triệu chứng tiết niệu, sinh dục)[46]. Các rối loạn mãn kinh thay đổi trên từng cá thể khác nhau, khơng cĩ cách nào để tiên lượng được rối loạn mãn kinh kéo dài trong bao lâu.
- Dự phịng lỗng xương, tim mạch, Alhzeimer: 7 – 10 năm hay suốt đời. Tuy nhiên vẫn thiếu những dữ kiện về hiệu quả của LPNTTT liều thấp, dùng lâu dài để phịng ngừa gãy xương, bệnh tim mạch, nguy cơ ung thư[53].
- Người phụ nữ thường cĩ khuynh hướng ngưng nội tiết sau khi hết triệu chứng cấp. Tuy nhiên, nội tiết nên được giảm liều từ từ, việc giảm liều đột ngột làm các triệu chứng tái phát trở lại[31].
- Việc tư vấn là điều quan trọng để động viên phụ nữ mãn kinh tiếp tục dùng thuốc đều đặn.