Premarin là tên thương mại của một hợp chất estrogen liên hợp, được phân lập từ nước tiểu của ngựa cái (PREgnant MARes' urINe). Bao gồm đường uống (0,3/0,45/0,625/0,9/1,25 mg) và dạng kem bơi tại chỗ.
Thành phần estrogen chính của Premarin là estrone (>50%), equilin (15-25%) và equilenin (Hình 7.1). Estrogen trong Premarin thường gọi là equine estrogens liên hợp (Conjugated Equine Estrogens- CEE).
Các phân tử estrogen gắn với nhĩm bên ưa nước là sulfate. Estrone sulfate là hoạt chất chính của Premarin. Estrone sulfate nhanh chĩng hấp thu vào máu sau khi uống và biến đổi thành estradiol
Estrone sulfate Equilin sulfate Equilenin sulfate
Hình 1.9. Cơng thức hĩa học của các chất thành phần Premarin. “Nguồn: Hammond. Pl, 2005” [35]
1.5.7. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG NỘI TIẾT TRÊN PHỤ NỮ MÃN KINH DO PHẪU THUẬT
Trên thế giới
Năm 1992, liệu pháp nội tiết được khuyến cáo sử dụng cho hầu hết các phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật. Sau cắt hai buồng trứng 3 tháng, cĩ
89% phụ nữ dùng nột tiết, con số này giảm cịn 85% tại thời điểm 24 tháng sau mổ. Cĩ sự khác biệt trong nhĩm cĩ dùng và nhĩm khơng dùng nội tiết. Đối tượng dùng nội tiết thường cĩ tuổi thấp hơn nhĩm khơng dùng, thường là da trắng và cĩ trình độ học vấn cao hơn và điều kiện kinh tế khá hơn nhĩm khơng dùng[47]
Tại Mỹ, năm 2006, cĩ 45% phụ nữ mãn kinh sử dụng liệu pháp nội tiết, cĩ 20% tiếp tục sử dụng trên 5 năm. Tỉ lệ dùng nội tiết mãn kinh cao hơn ở phụ nữ da trắng, học vấn cao, sống ở miền Tây nước Mỹ, mãn kinh do phẫu thuật. Phụ nữ béo phì và nghiện rượu cĩ tỉ lệ dùng nội tiết ít hơn[56]
Nghiên cứu của Buist D. S cho thấy hai yếu tố liên quan với việc dùng thuốc nội tiết mãn kinh là mãn kinh do phẫu thuật, cĩ sự khuyến khích dùng nội tiết. Các yếu tố khơng liên quan tình trạng sử dụng nội tiết bao gồm tình trạng sức khỏe, hoạt động thể lực và tiền căn y khoa của gia đình[25]
Whitehead M I và cộng sự [68] tiến hành nghiên cứu cắt ngang trên 5.002 phụ nữ Mỹ, tuổi 45 – 75, cĩ 17% mới dùng nội tiết, 24% đã từng dùng và 60% chưa bao giờ dùng. Lý do chính để bắt đầu dùng nội tiết là triệu chứng mãn kinh (58%), sau mổ cắt tử cung và hai buồng trứng(39%)...
Tại nước ta
Chưa cĩ con số thống kê cụ thể số lượng dùng nội tiết mãn kinh, đặc biệt là mãn kinh do phẫu thuật. Nhu cầu của bệnh nhân là khá cao, tuy nhiên cĩ thể nhìn chung là tỉ lệ dùng liệu pháp nội tiết ở nước ta cịn thấp so với các nước trên thế giới.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VAØ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu can thiệp trên một nhĩm, so sánh trước và sau điều trị (Before-and-after study design)
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Quần thể: Quần thể:
Quần thể mục tiêu:
Tất cả phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật từ 45-55 tuổi
Quần thể nghiên cứu:
Phụ nữ từ 45- 55 tuổi mãn kinh do phẫu thuật đến khám tại phịng khám bệnh viện Từ Dũ.
Cỡ mẫu:
Mục tiêu chính của nghiên cứu là xác định tỉ lệ rối loạn mãn kinh mức độ trung bình nặng tại các thời điểm điều trị, do đĩ cỡ mẫu được tính theo cơng thức: 2 1 / 2 2 p 1 p n Z d Trong đĩ: 1/2 Z =1,96 (α= 0,05) d là độ chính xác tuyệt đối, d=0,065
p là tỉ lệ rối loạn mãn kinh mức độ trung bình nặng, được chọn là 0,5 để đạt được giá trị mẫu lớn nhất
Tính được n= 249,6 người.
Với tỉ lệ mất dấu ước tính là 10%, vậy phải chọn tối thiểu là 249,6/0,9= 278 người.
Phương pháp chọn mẫu
Để chọn các phụ nữ tham gia nghiên cứu, phương pháp lấy mẫu liên tiếp được sử dụng đến khi đủ số lượng cỡ mẫu đã tính. Các phụ nữ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, khơng cĩ các tiêu chuẩn loại trừ và đồng ý tham gia nghiên cứu đều được đưa vào mẫu nghiên cứu.
2.3. TIÊU CHUẨN NHẬN VAØ LOẠI TRỪ Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các phụ nữ tuổi từ 45 đến 55 tuổi, thỏa mãn các điều kiện:
1. Cĩ tiền căn phẫu thuật cắt hai buồng trứng cùng với cắt tử cung cách 1 tháng (25-35 ngày).
2. Trước phẫu thuật kinh cịn đều, chưa cĩ triệu chứng tiền mãn kinh, mãn kinh
3. Cĩ bất kì rối loạn mãn kinh nào thuộc nhĩm rối loạn vận mạch hoặc tâm lí ở mức độ trung bình nặng (theo thang đo MRS) sau thời điểm phẫu thuật 1 tháng
4. Khơng dùng bất cứ loại thuốc nội tiết sinh dục nào trong vịng 6 tháng.
Khơng cĩ các yếu tố:
1. Tiền sử bản thân: bệnh lý tuyến vú (u vú, ung thư vú) trước đĩ
2. Tiền sử gia đình cĩ người thân bị ung thư vú (chị ruột, em gái ruột, mẹ ruột)
3. U lạc nội mạc tử cung ở vùng chậu tiến triển.
4. Tiền căn cĩ bệnh lý nội khoa liên quan chống chỉ định: viêm tắc động – tĩnh mạch, thuyên tắc phổi, viêm gan, đái tháo đường, bệnh van tim, rối loạn tâm thần, hút thuốc lá (>20 điếu/ngày)
Tiêu chuẩn loại trừ
Triglycerid > 300mg/dl
Tăng huyết áp (HA ≥14/9cmHg) Béo phì: BMI> 30kg/ m2
Giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư.
Tiêu chuẩn ngưng nghiên cứu
Cĩ các tác dụng khơng mong muốn nặng, kéo dài: nhức đầu, thuyên tắc tĩnh mạch, phù.
Tăng cân trên 20% trong thời gian nghiên cứu.
2.4. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
Định nghĩa biến số nghiên cứu
Tuổi: là biến liên tục, khi phân tích chia nhĩm thứ hạng, tuổi được tính theo năm trịn. Được tính theo năm sinh thật sự (cĩ thể khác với ngày sinh trong giấy tờ), nếu khơng nhớ hoặc khơng biết năm chính xác thì cĩ thể hỏi dựa vào năm âm lịch, nếu năm Aâm lịch thì tra và ghi bằng năm dương lịch.
Trình độ văn hĩa: biến danh mục, là bằng cấp cao nhất (nếu cĩ)
của người phụ nữ đã đạt được, bao gồm 5 nhĩm: mù chữ, cấp I, cấp II, cấp III, đại học hoặc trên đại học.
Nghề nghiệp: là biến danh mục, là cơng việc chính mà người đĩ
làm trong một thời gian lâu nhất. Bao gồm 5 nhĩm: nội trợ, làm nơng, buơn bán, cơng nhân (lao động chân tay), việc văn phịng (lao động trí ĩc).
Các triệu chứng rối loạn vận mạch: biến thứ hạng. Mức độ biểu
hiện triệu chứng được đánh giá từ nhẹ đến nặng, bao gồm các triệu chứng: bốc hỏa, đổ mồ hơi đêm, hồi hộp, rối loạn giấc ngủ.
Bốc hoả: cảm giác nĩng bừng lan tỏa khắp cơ thể, xuất hiện đột ngột, thống qua kèm với đỏ vùng da tương ứng, tốt mồ hơi, đánh trống ngực, kéo dài trung bình 30-120 giây.
Đổ mồ hơi đêm: những đợt đổ mồ hơi đột ngột thường về đêm, thường với số lượng nhiều, cĩ thể khĩ chịu phải thức dậy thay áo, thay khăn trải giường.
Hồi hộp: là tình trạng khiến ta cảm nhận được tiếng tim mình
đập, cảm giác thấy hoạt động của tim mình đập mạnh, nhanh, chậm, khơng đều.
Rối loạn giấc ngủ: khĩ ngủ, hay thức giấc nhiều lần trong đêm,
dậy rất sớm, mất ngủ, tổng thời gian ngủ mỗi ngày dưới 4 giờ dẫn đến buồn ngủ vào ban ngày.
Các triệu chứng tâm lí: biến thứ hạng, bao gồm các triệu chứng:
hay phiền muộn, dễ cáu gắt, mệt mỏi. Mức độ biểu hiện triệu chứng được đánh giá từ khơng cĩ đến rất nặng (1-5).
Hay phiền muộn: dễ khĩc, buồn vơ cớ, cảm giác phiền muộn
xuất hiện khơng liên quan đến nhữngthay đổi của mơi trường bên ngồi.
Cáu gắt: Người phụ nữ thường nĩng giận một cách vơ cớ, mất
kiên nhẫn và phản ứng mạnh mẽ với những kích thích bên ngồi.
Mệt mỏi: cảm giác khơng muốn hoạt động, kiệt sức. Đây là rối
loạn khơng cải thiện cho dù nghỉ ngơi, và cảm giác mệt mỏi sẽ tăng nếu cĩ hoạt động thể lực.
Trong đánh giá độ nặng của các triệu chứng rối loạn vận mạch, thay đổi tâm sinh lý, chúng tơi sử dụng thang đo MRS của WHO. Thang đo là một đoạn thẳng, cực bên trái ứng với mức độ khơng khĩ chịu và cực bên phải tương ứng với mức độ khĩ chịu rất nặng. Người nghiên cứu sẽ hướng dẫn cho từng bệnh nhân cách tự đánh giá độ nặng của triệu chứng trên thang đo này. Thang đo được chia thành 5 đoạn bằng nhau, tương ứng với 5 mức độ thấp nhất là khơng cĩ sau đĩ đến nhẹ, vừa, nặng và rất nặng. Các điểm số từ 1 đến 5 lần lượt tương ứng với các mức triệu chứng từ khơng cĩ, nhẹ, trung bình, nặng, rất nặng. Bệnh nhân được giải thích các triệu chứng dựa vào định nghĩa thống nhất.
Thang Điểm Đánh Giá Mãn Kinh (Menopause Rating Scale-MRS)
Chúng tơi sẽ hỏi chị (cơ) một số câu hỏi và chị (cơ) hãy chọn 1 trong 5 mức độ như hình bên dưới. Chị (cơ) sẽ giữ tờ hướng dẫn này và chúng tơi sẽ hỏi chị (cơ) một số triệu chứng cĩ dùng hình vẽ dưới để đánh giá mức độ của triệu chứng. Chị (cơ) vui lịng chỉ cho chúng tơi biết ơ nào tương ứng với mức độ của triệu chứng
Khơng Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng
I --- I---I---I ---I
Điểm 1 2 3 4 5 Ví dụ, chị (cơ) được hỏi về triệu chứng đổ mồ hơi.
Chị (cơ) hãy chọn 1 trong 5 mức độ từ khơng cĩ đến rất nặng tương ứng từ nhẹ đến nặng.
Chị (cơ) hãy hình dung chọn ơ càng gần cụm từ “rất nhiều” bao nhiêu thì chị (cơ) càng bị đổ nhiều mồ hơi bấy nhiêu. Nếu chị (cơ) khơng bị đổ mồ hơi, chị (cơ) sẽ chọn ơ đầu tiên, ơ trên đường thẳng gần về phía ơ đầu tiên bao nhiêu thì chị (cơ) càng ít bị đổ mồ hơi bấy nhiêu.
Sau đây, chị (cơ) hãy đánh giá về mức độ của triệu chứng như hướng dẫn.
Hiện nay chị (cơ) cĩ những triệu chứng nào sau đây, và mức độ khĩ chịu của các triệu chứng đĩ như thế nào? Vui lịng chỉ vào ơ thích hợp.
PARA: 4 chỉ số, số nguyên. Bao gồm:
1. Số lần sanh đủ tháng: tuổi thai từ >38 tuần hoặc 9 tháng, nếu sanh đơi cũng chỉ tính là một lần sanh.
2. Số lần sanh thiếu tháng: tuổi thai từ 28-37 tuần hoặc thai 7-8 tháng 3. Số lần sẩy thai: tuổi thai < 28 tuần hoặc ≤ 6 tháng hoặc trọng lượng
thai <1kg, bao gồm cả hư thai, phá thai, thai ngồi tử cung, thai trứng, thai chết lưu..
4. Số con cịn sống: tính đến hiện nay cịn bao nhiêu người con cịn sống, khơng kể những trường hợp chết vì bất cứ lí do gì
Tiền căn dùng nội tiết ngừa thai: biến danh mục nhị giá: cĩ hoặc khơng. Thuốc nội tiết ngừa thai dùng trong quá khứ và trước khi vào
nghiên cứu 6 tháng, theo toa bác sĩ hoặc tự mua ở hiệu thuốc, bất cứ dạng nào: uống, chích, dán, cấy…
Tuân thủ điều trị: biến danh mục nhị giá: cĩ hoặc khơng. Tuân thủ
điều trị được định nghĩa là dùng đúng theo toa bác sĩ, khơng tuân thủ điều trị bao gồm khơng dùng đúng toa hoặc tự mua thuốc. Khơng tuân thủ điều trị: sau khi tham khảo y văn [36], qui định của nghiên cứu là khi ngưng >1/10 tổng số viên thuốc cần dùng (>18 viên/180 viên), hoặc ngưng trên 10 viên/tháng trong thời gian điều trị hoặc ngưng liên tục trên 5 viên trong thời gian điều trị.
Chỉ số BMI: biến liên tục. Bằng trọng lượng cơ thể (kg)/ (chiều cao(m) x chiều cao(m)). Phân loại BMI:
< 18: thiếu cân
18 ≤ BMI < 23: cân nặng bình thường 23 ≤ BMI < 30: thừa cân
BMI > 30: béo phì
Tăng cân: biến danh mục nhị giá: cĩ hoặc khơng. Cĩ tăng cân khi
tăng trên 5% trọng lượng cơ thể so với khi bắt đầu dùng thuốc[21]. Cân nặng của bệnh nhân được đánh giá bằng một cân chuẩn được đặt tại phịng khám phụ khoa.
Mức thu nhập: biến số danh mục, đánh giá sự hài lịng của người tham gia nghiên cứu về thu nhập của gia đình. Chia ra 3 mức độ: thiếu, đủ ăn và dư.
Phác đồ điều trị nội tiết:
Các phụ nữ trong nghiên cứu là các phụ nữ sau cắt tử cung và hai phần phụ cĩ chỉ định điều trị theo hướng dẫn hiện hành của ACOG:
phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật cĩ bất cứ rối loạn nào về vận mạch, tâm lí ở mức độ trung bình (mức độ 3 theo thang điểm MRS). Các đối tượng khơng cĩ chống chỉ định, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý điều trị sẽ được giới thiệu về nghiên cứu và kí tên vào bản đồng thuận. Chọn mẫu liên tiếp các đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu. Các bệnh nhân được hỏi bệnh, khám và dùng estrogen liên hợp theo phác đồ. Estrogen liên hợp dùng trong nghiên cứu là Premarin 0,625mg của hãng Pfizer được mua tại nhà thuốc của bệnh viện cĩ số lơ 17036- 17038 (Premarin là loại biệt dược thơng dụng vào thời điểm nghiên cứu năm 2008). Bệnh nhân được dùng 1 viên/ ngày liên tục trong 6 tháng. Bệnh nhân tái khám ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng hoặc bất cứ lúc nào thấy khĩ chịu hoặc liên lạc bằng điện thoại khi cần tư vấn.
2.5. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HAØNH
Cách thu thập số liệu:
Sau khi đã được thơng qua đề cương nghiên cứu tại hội đồng khoa học của trường. Tiến hành qua các bước sau:
Tại khoa Phụ bệnh viện Từ Dũ: các bệnh nhân cĩ chỉ định cắt tử cung và hai phần phụ từ 45-55 tuổi. Các bệnh nhân được hỏi bệnh sử đánh giá là kinh nguyệt cịn đều và chưa cĩ rối loạn mãn kinh. Các bệnh
nhân sẽ được kiểm tra các chống chỉ định và tiêu chuẩn loại trừ dựa vào hỏi bệnh và kiểm tra chỉ số huyết áp, chức năng gan thận, đường huyết, điện tâm đồ trong hồ sơ bệnh án. Các bệnh nhân này sẽ được lập danh sách và hướng dẫn tái khám tại phịng khám phụ khoa bệnh viện Từ Dũ sau 1 tháng.
Tại phịng khám phụ khoa bệnh viện Từ Dũ: các phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật cắt tử cung và hai phần phụ cĩ hẹn trước trong danh sách và các bệnh nhân mãn kinh do phẫu thuật chưa cĩ hẹn trước đến khám tại phịng khám bệnh viện Từ Dũ sẽ được đánh giá các rối loạn mãn kinh theo bảng câu hỏi, các bệnh nhân chưa cĩ giấy hẹn sẽ được hỏi bệnh đánh giá thêm các rối loạn mãn kinh trước mổ. Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, khơng cĩ tiêu chuẩn loại trừ và cĩ chỉ định điều trị sẽ được thảo luận về điều trị và giới thiệu về nghiên cứu, đánh giá khả năng tuân thủ của bệnh nhân, giải thích về bản đồng thuận, hiểu rõ được ưu khuyết điểm của phương pháp điều trị. Các bệnh nhân khơng cĩ xét nghiệm trong vịng 1 tháng sẽ được kiểm tra cận lâm sàng và chọn vào mẫu nghiên cứu các bệnh nhân thỏa yêu cầu. Chọn mẫu liên tiếp các đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được chọn cho đến khi đủ số lượng mẫu (xem sơ đồ 2.1).
Bảng kiểm dùng trong nghiên cứu của chúng tơi bao gồm các tiêu chuẩn chọn bệnh, các tiêu chuẩn loại trừ là các chống chỉ định và các rối loạn mãn kinh trước mổ (Phụ lục 2)
TẠI KHOA PHỤ (TRƯỚC MỔ)
TẠI PHỊNG KHÁM PHỤ KHOA (SAU MỔ)
Sơ đồ 2.1. Các bước tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
Premarin
Bệnh nhân cĩ chỉ định cắt TC và hai phần phụ
45-55 tuổi Kinh đều
Chưa cĩ rối loạn TMK
Thỏa tiêu chuẩn chọn và khơng TC loại trừ: hỏi bệnh, đo HA, kiểm tra xét nghiệm trong bệnh án (bảng kiểm)
Hướng dẫn tái khám 1 tháng tại PKPK (lập danh
sách hẹn bệnh nhân) Khơng nhận vào nghiên cứu Kinh khơng đều
hoặc cĩ rối loạn TMK
Các bệnh nhân khơng cĩ trong danh sách
hẹn
Đồng ý điều trị
Tự nguyện tham gia nghiên cứu
Kiểm tra bổ sung cận lâm sàng cịn thiếu Thu nhận bệnh nhân
vào nghiên cứu Các bệnh nhân cĩ
trong danh sách hẹn