Định nghĩa biến số nghiên cứu
Tuổi: là biến liên tục, khi phân tích chia nhĩm thứ hạng, tuổi được tính theo năm trịn. Được tính theo năm sinh thật sự (cĩ thể khác với ngày sinh trong giấy tờ), nếu khơng nhớ hoặc khơng biết năm chính xác thì cĩ thể hỏi dựa vào năm âm lịch, nếu năm Aâm lịch thì tra và ghi bằng năm dương lịch.
Trình độ văn hĩa: biến danh mục, là bằng cấp cao nhất (nếu cĩ)
của người phụ nữ đã đạt được, bao gồm 5 nhĩm: mù chữ, cấp I, cấp II, cấp III, đại học hoặc trên đại học.
Nghề nghiệp: là biến danh mục, là cơng việc chính mà người đĩ
làm trong một thời gian lâu nhất. Bao gồm 5 nhĩm: nội trợ, làm nơng, buơn bán, cơng nhân (lao động chân tay), việc văn phịng (lao động trí ĩc).
Các triệu chứng rối loạn vận mạch: biến thứ hạng. Mức độ biểu
hiện triệu chứng được đánh giá từ nhẹ đến nặng, bao gồm các triệu chứng: bốc hỏa, đổ mồ hơi đêm, hồi hộp, rối loạn giấc ngủ.
Bốc hoả: cảm giác nĩng bừng lan tỏa khắp cơ thể, xuất hiện đột ngột, thống qua kèm với đỏ vùng da tương ứng, tốt mồ hơi, đánh trống ngực, kéo dài trung bình 30-120 giây.
Đổ mồ hơi đêm: những đợt đổ mồ hơi đột ngột thường về đêm, thường với số lượng nhiều, cĩ thể khĩ chịu phải thức dậy thay áo, thay khăn trải giường.
Hồi hộp: là tình trạng khiến ta cảm nhận được tiếng tim mình
đập, cảm giác thấy hoạt động của tim mình đập mạnh, nhanh, chậm, khơng đều.
Rối loạn giấc ngủ: khĩ ngủ, hay thức giấc nhiều lần trong đêm,
dậy rất sớm, mất ngủ, tổng thời gian ngủ mỗi ngày dưới 4 giờ dẫn đến buồn ngủ vào ban ngày.
Các triệu chứng tâm lí: biến thứ hạng, bao gồm các triệu chứng:
hay phiền muộn, dễ cáu gắt, mệt mỏi. Mức độ biểu hiện triệu chứng được đánh giá từ khơng cĩ đến rất nặng (1-5).
Hay phiền muộn: dễ khĩc, buồn vơ cớ, cảm giác phiền muộn
xuất hiện khơng liên quan đến nhữngthay đổi của mơi trường bên ngồi.
Cáu gắt: Người phụ nữ thường nĩng giận một cách vơ cớ, mất
kiên nhẫn và phản ứng mạnh mẽ với những kích thích bên ngồi.
Mệt mỏi: cảm giác khơng muốn hoạt động, kiệt sức. Đây là rối
loạn khơng cải thiện cho dù nghỉ ngơi, và cảm giác mệt mỏi sẽ tăng nếu cĩ hoạt động thể lực.
Trong đánh giá độ nặng của các triệu chứng rối loạn vận mạch, thay đổi tâm sinh lý, chúng tơi sử dụng thang đo MRS của WHO. Thang đo là một đoạn thẳng, cực bên trái ứng với mức độ khơng khĩ chịu và cực bên phải tương ứng với mức độ khĩ chịu rất nặng. Người nghiên cứu sẽ hướng dẫn cho từng bệnh nhân cách tự đánh giá độ nặng của triệu chứng trên thang đo này. Thang đo được chia thành 5 đoạn bằng nhau, tương ứng với 5 mức độ thấp nhất là khơng cĩ sau đĩ đến nhẹ, vừa, nặng và rất nặng. Các điểm số từ 1 đến 5 lần lượt tương ứng với các mức triệu chứng từ khơng cĩ, nhẹ, trung bình, nặng, rất nặng. Bệnh nhân được giải thích các triệu chứng dựa vào định nghĩa thống nhất.
Thang Điểm Đánh Giá Mãn Kinh (Menopause Rating Scale-MRS)
Chúng tơi sẽ hỏi chị (cơ) một số câu hỏi và chị (cơ) hãy chọn 1 trong 5 mức độ như hình bên dưới. Chị (cơ) sẽ giữ tờ hướng dẫn này và chúng tơi sẽ hỏi chị (cơ) một số triệu chứng cĩ dùng hình vẽ dưới để đánh giá mức độ của triệu chứng. Chị (cơ) vui lịng chỉ cho chúng tơi biết ơ nào tương ứng với mức độ của triệu chứng
Khơng Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng
I --- I---I---I ---I
Điểm 1 2 3 4 5 Ví dụ, chị (cơ) được hỏi về triệu chứng đổ mồ hơi.
Chị (cơ) hãy chọn 1 trong 5 mức độ từ khơng cĩ đến rất nặng tương ứng từ nhẹ đến nặng.
Chị (cơ) hãy hình dung chọn ơ càng gần cụm từ “rất nhiều” bao nhiêu thì chị (cơ) càng bị đổ nhiều mồ hơi bấy nhiêu. Nếu chị (cơ) khơng bị đổ mồ hơi, chị (cơ) sẽ chọn ơ đầu tiên, ơ trên đường thẳng gần về phía ơ đầu tiên bao nhiêu thì chị (cơ) càng ít bị đổ mồ hơi bấy nhiêu.
Sau đây, chị (cơ) hãy đánh giá về mức độ của triệu chứng như hướng dẫn.
Hiện nay chị (cơ) cĩ những triệu chứng nào sau đây, và mức độ khĩ chịu của các triệu chứng đĩ như thế nào? Vui lịng chỉ vào ơ thích hợp.
PARA: 4 chỉ số, số nguyên. Bao gồm:
1. Số lần sanh đủ tháng: tuổi thai từ >38 tuần hoặc 9 tháng, nếu sanh đơi cũng chỉ tính là một lần sanh.
2. Số lần sanh thiếu tháng: tuổi thai từ 28-37 tuần hoặc thai 7-8 tháng 3. Số lần sẩy thai: tuổi thai < 28 tuần hoặc ≤ 6 tháng hoặc trọng lượng
thai <1kg, bao gồm cả hư thai, phá thai, thai ngồi tử cung, thai trứng, thai chết lưu..
4. Số con cịn sống: tính đến hiện nay cịn bao nhiêu người con cịn sống, khơng kể những trường hợp chết vì bất cứ lí do gì
Tiền căn dùng nội tiết ngừa thai: biến danh mục nhị giá: cĩ hoặc khơng. Thuốc nội tiết ngừa thai dùng trong quá khứ và trước khi vào
nghiên cứu 6 tháng, theo toa bác sĩ hoặc tự mua ở hiệu thuốc, bất cứ dạng nào: uống, chích, dán, cấy…
Tuân thủ điều trị: biến danh mục nhị giá: cĩ hoặc khơng. Tuân thủ
điều trị được định nghĩa là dùng đúng theo toa bác sĩ, khơng tuân thủ điều trị bao gồm khơng dùng đúng toa hoặc tự mua thuốc. Khơng tuân thủ điều trị: sau khi tham khảo y văn [36], qui định của nghiên cứu là khi ngưng >1/10 tổng số viên thuốc cần dùng (>18 viên/180 viên), hoặc ngưng trên 10 viên/tháng trong thời gian điều trị hoặc ngưng liên tục trên 5 viên trong thời gian điều trị.
Chỉ số BMI: biến liên tục. Bằng trọng lượng cơ thể (kg)/ (chiều cao(m) x chiều cao(m)). Phân loại BMI:
< 18: thiếu cân
18 ≤ BMI < 23: cân nặng bình thường 23 ≤ BMI < 30: thừa cân
BMI > 30: béo phì
Tăng cân: biến danh mục nhị giá: cĩ hoặc khơng. Cĩ tăng cân khi
tăng trên 5% trọng lượng cơ thể so với khi bắt đầu dùng thuốc[21]. Cân nặng của bệnh nhân được đánh giá bằng một cân chuẩn được đặt tại phịng khám phụ khoa.
Mức thu nhập: biến số danh mục, đánh giá sự hài lịng của người tham gia nghiên cứu về thu nhập của gia đình. Chia ra 3 mức độ: thiếu, đủ ăn và dư.
Phác đồ điều trị nội tiết:
Các phụ nữ trong nghiên cứu là các phụ nữ sau cắt tử cung và hai phần phụ cĩ chỉ định điều trị theo hướng dẫn hiện hành của ACOG:
phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật cĩ bất cứ rối loạn nào về vận mạch, tâm lí ở mức độ trung bình (mức độ 3 theo thang điểm MRS). Các đối tượng khơng cĩ chống chỉ định, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý điều trị sẽ được giới thiệu về nghiên cứu và kí tên vào bản đồng thuận. Chọn mẫu liên tiếp các đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu. Các bệnh nhân được hỏi bệnh, khám và dùng estrogen liên hợp theo phác đồ. Estrogen liên hợp dùng trong nghiên cứu là Premarin 0,625mg của hãng Pfizer được mua tại nhà thuốc của bệnh viện cĩ số lơ 17036- 17038 (Premarin là loại biệt dược thơng dụng vào thời điểm nghiên cứu năm 2008). Bệnh nhân được dùng 1 viên/ ngày liên tục trong 6 tháng. Bệnh nhân tái khám ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng hoặc bất cứ lúc nào thấy khĩ chịu hoặc liên lạc bằng điện thoại khi cần tư vấn.
2.5. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HAØNH
Cách thu thập số liệu:
Sau khi đã được thơng qua đề cương nghiên cứu tại hội đồng khoa học của trường. Tiến hành qua các bước sau:
Tại khoa Phụ bệnh viện Từ Dũ: các bệnh nhân cĩ chỉ định cắt tử cung và hai phần phụ từ 45-55 tuổi. Các bệnh nhân được hỏi bệnh sử đánh giá là kinh nguyệt cịn đều và chưa cĩ rối loạn mãn kinh. Các bệnh
nhân sẽ được kiểm tra các chống chỉ định và tiêu chuẩn loại trừ dựa vào hỏi bệnh và kiểm tra chỉ số huyết áp, chức năng gan thận, đường huyết, điện tâm đồ trong hồ sơ bệnh án. Các bệnh nhân này sẽ được lập danh sách và hướng dẫn tái khám tại phịng khám phụ khoa bệnh viện Từ Dũ sau 1 tháng.
Tại phịng khám phụ khoa bệnh viện Từ Dũ: các phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật cắt tử cung và hai phần phụ cĩ hẹn trước trong danh sách và các bệnh nhân mãn kinh do phẫu thuật chưa cĩ hẹn trước đến khám tại phịng khám bệnh viện Từ Dũ sẽ được đánh giá các rối loạn mãn kinh theo bảng câu hỏi, các bệnh nhân chưa cĩ giấy hẹn sẽ được hỏi bệnh đánh giá thêm các rối loạn mãn kinh trước mổ. Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, khơng cĩ tiêu chuẩn loại trừ và cĩ chỉ định điều trị sẽ được thảo luận về điều trị và giới thiệu về nghiên cứu, đánh giá khả năng tuân thủ của bệnh nhân, giải thích về bản đồng thuận, hiểu rõ được ưu khuyết điểm của phương pháp điều trị. Các bệnh nhân khơng cĩ xét nghiệm trong vịng 1 tháng sẽ được kiểm tra cận lâm sàng và chọn vào mẫu nghiên cứu các bệnh nhân thỏa yêu cầu. Chọn mẫu liên tiếp các đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được chọn cho đến khi đủ số lượng mẫu (xem sơ đồ 2.1).
Bảng kiểm dùng trong nghiên cứu của chúng tơi bao gồm các tiêu chuẩn chọn bệnh, các tiêu chuẩn loại trừ là các chống chỉ định và các rối loạn mãn kinh trước mổ (Phụ lục 2)
TẠI KHOA PHỤ (TRƯỚC MỔ)
TẠI PHỊNG KHÁM PHỤ KHOA (SAU MỔ)
Sơ đồ 2.1. Các bước tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
Premarin
Bệnh nhân cĩ chỉ định cắt TC và hai phần phụ
45-55 tuổi Kinh đều
Chưa cĩ rối loạn TMK
Thỏa tiêu chuẩn chọn và khơng TC loại trừ: hỏi bệnh, đo HA, kiểm tra xét nghiệm trong bệnh án (bảng kiểm)
Hướng dẫn tái khám 1 tháng tại PKPK (lập danh
sách hẹn bệnh nhân) Khơng nhận vào nghiên cứu Kinh khơng đều
hoặc cĩ rối loạn TMK
Các bệnh nhân khơng cĩ trong danh sách
hẹn
Đồng ý điều trị
Tự nguyện tham gia nghiên cứu
Kiểm tra bổ sung cận lâm sàng cịn thiếu Thu nhận bệnh nhân
vào nghiên cứu Các bệnh nhân cĩ
trong danh sách hẹn
Thỏa tiêu chuẩn chọn và khơng TC loại trừ: hỏi bệnh, đo HA (bảng kiểm)
Cĩ triệu chứng rối loạn MK GPB sau mổ là lành tính Khơng triệu chứng rối loạn MK
GPB sau mổ là ác tính
Khơng nhận vào nghiên cứu
1 tháng 3 tháng
Các bước tiến hành cụ thể
Khám bệnh nhân lần đầu
Ghi nhận các thơng tin về đặc tính cá nhân: sử dụng bộ câu hỏi đánh giá độ nặng các triệu chứng rối loạn vận mạch, thay đổi tâm sinh lý (Phụ lục 5).
Khám phụ khoa.
Xét nghiệm trước khi điều trị nội tiết: các xét nghiệm cần làm là: siêu âm, chụp nhũ ảnh, Cholesterol máu, Triglyceride máu, cơng thức máu, đường huyết, chức năng gan thận, tuyến giáp, ECG, XQ tim phổi thẳng. Đối với các bệnh nhân cĩ kết quả xét nghiệm trong vịng 1 tháng (xét nghiệm trước mổ) khơng cần kiểm tra lại.
Thuốc điều trị: trong nghiên cứu này, chúng tơi đã sử dụng thuốc: Premarin 0,625mg của hãng Pfizer, số lơ 17036- 17038 để điều trị. Bệnh nhân được cho toa và mua thuốc tại nhà thuốc của bệnh viện. Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc, hẹn tái khám 1 tháng hoặc bất cứ khi nào cĩ vấn đề khĩ chịu.
Hướng dẫn sử dụng nhật kí dùng thuốc (phụ lục 6)
Bệnh nhân sẽ gạch chéo vào ơ tương ứng của thứ trong tuần nếu cĩ dùng thuốc, nếu bệnh nhân quên uống thuốc thì để trống. Dặn bệnh nhân giữ lại vỏ thuốc để kiểm tra khi tái khám.
Khi hồn tất phỏng vấn và khám, kiểm tra chi tiết số liệu trong bảng câu hỏi, nếu cĩ thiếu sĩt, bảng câu hỏi sẽ được bổ sung ngay bằng cách liên lạc trực tiếp ngay với bệnh nhân hoặc qua điện thoại.
Khám bệnh nhân sau điều trị 1 tháng và 3 tháng
-Hỏi bệnh sử các triệu chứng, tác dụng khơng mong muốn, khám lâm sàng: sinh hiệu, vú, phụ khoa.
-Đánh giá độ nặng các triệu chứng rối loạn vận mạch, thay đổi tâm sinh lý bằng bảng thang đo rối loạn mãn kinh.
-Khi bệnh nhân cĩ vấn đề gì (quên thuốc, tác dụng khơng mong muốn…) thì liên lạc với nghiên cứu sinh, việc này độc lập với việc thu thập vào bảng thu thập số liệu.
-Kiểm tra việc dùng thuốc của bệnh nhân, kiểm tra tên thuốc, hạn dùng. Kiểm tra sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Để kiểm tra tuân thủ điều trị, nhĩm nghiên cứu yêu cầu bệnh nhân đưa lại vỉ thuốc đã dùng và kiểm tra nhật kí dùng thuốc, lưu ý những trường hợp bệnh nhân đánh cùng màu mực, xem viên thuốc quên uống cĩ trùng với nhật kí dùng thuốc hay khơng.
Khám bệnh nhân sau điều trị 6 tháng
-Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng: sinh hiệu, vú, phụ khoa.
-Đánh giá độ nặng các triệu chứng rối loạn vận mạch, thay đổi tâm sinh lý, bằng bảng thang đo rối loạn mãn kinh.
-Kiểm tra sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân như đã đề cập ở phần trên.
Nghiên cứu sinhchịu trách nhiệm:
Tập huấn cho người thu thập số liệu (là 2 nữ hộ sinh) kĩ năng tư vấn, mời các đối tượng tham gia nghiên cứu và cách thu thập số liệu. Ngồi tác giả, các thành viên khơng biết về câu hỏi nghiên cứu và giả thiết nghiên cứu.
Kiểm tra bảng thu thập thơng tin và bổ sung, điều chỉnh kịp thời nếu cĩ thiếu sĩt.
Theo dõi tiến độ thu thập số liệu, giải quyết kịp thời các vướng mắc, sai sĩt trong quá trình thực hiện. Theo dõi tiến trình lấy mẫu thuận tiện đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết.
Quản lí hồ sơ nghiên cứu
Nhập số liệu, làm sạch và phân tích số liệu
Cơng cụ nghiên cứu:
Bảng thu thập số liệu: gồm bộ câu hỏi đã soạn sẵn để thu thập các biến số nghiên cứu.
2.6. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Từng bảng câu hỏi nhận về sẽ được phân loại, ghi mã số. Kiểm tra về mức độ hồn tất, hợp lí và mức độ chính xác của số liệu. Tiến hành mã hĩa dữ liệu theo qui ước cho từng biến số và nhập dữ liệu bằng phần mềm epi data 3.1.
Số liệu sẽ được phân tích bằng phần mềm thống kê STATA 10.
Kết quả nghiên cứu sẽ được trình bày dưới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa.
Phân tích thống kê
Các kết quả về đặc điểm nhân khẩu xã hội, tần suất các triệu chứng được trình bày dưới dạng tỉ lệ.
Các triệu chứng rối loạn vận mạch và tâm lí được phân thành 2 mức độ khơng cĩ-nhẹ và trung bình-nặng. Các biến số này là các biến phụ thuộc cĩ phân loại nhị thức, lặp lại qua thời gian. Để đánh giá hiệu quả điều trị nội tiết, sử dụng kiểm định chi bình phương McNemar để kiểm định tỉ lệ nhĩm triệu chứng trung bình-nặng trong 2 nhĩm trước và sau điều trị.
Giả thuyết H0: Mức độ rối loạn mãn kinh trung bình nặng trước và sau điều trị nội tiết 6 tháng khơng khác nhau.
Các triệu chứng được đánh giá với điểm số từ 1 đến 5 là biến thứ tự khơng cĩ phân phối chuẩn nên dùng kiểm định Wilcoxon để so sánh sự khác nhau giữa 2 trung vị về mức độ khĩ chịu theo thời gian trên cùng một cá thể
Để tìm mối liên quan giữa một số yếu tố với hiệu quả điều trị, sử dụng phân tích đơn biến. Để loại trừ tác động của các yếu tố gây nhiễu, dùng phân tích hồi qui đa biến để xác định mối liên quan hiệu chỉnh.