Nghiên cứu này là một nghiên cứu ứng dụng trong lâm sàng, nhằm phục vụ mục đích điều trị khỏi bệnh cho đối tượng tham gia. Sản phẩm xương MasterGraft đã được nghiên cứu trên thực nghiệm và trên người với nhiều nghiên cứu ứng dụng trên thế giới cho kết quả tốt, đảm bảo tính an toàn cao; sản phẩm này đã được bộ y tế cho phép nhập khẩu và sử dụng ghép cho người bệnh. Các bệnh nhân đã được giải thích kỹ về tình trạng bệnh của mình và phương pháp điều trị. Hiểu rõ về xương masterGraft đem ghép cho mình. Tự nguyện tham gia nghiên cứu, chấp nhận các nguy cơ rủi ro có thể xảy ra trong và sau mổ. Được hội đồng đạo đức nghiên cứu giám sát và đảm bảo quyền lợi. Các thông tin được bảo mật. Người tham gia nghiên cứu có thể rút khỏi nghiên cứu khi không muốn tiếp tục tham gia.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu
Nhóm nghiên gồm 43 bệnh nhân với 43 khớp giả xương dài chi dưới (39 KG xương chày, 4 KG xương đùi), có 28 nam (65,12%), 15 nữ (34,88%); tuổi 34,4 ± 13,00 (18-74 tuổi); thời gian theo dõi sau mổ 25,6 ± 4,49 tháng (19-40 tháng).
3.1.1. Đặc điểm tổn thương gãy xương ban đầu
- Nguyên nhân gãy xương: Tai nạn giao thông (n=32) chiếm 74,42%, tai nạn lao động (n= 6) chiếm 13,95%, sinh hoạt (n= 5) chiếm 11,63%.
- Vị trí ổ KG: 39 KG xương chày, 4 KG xương đùi phân bố như sau :
Bảng 3.1. Phân bố vị trí ổ KG (n=43)
Vị trí gãy Xương chày Xương đùi Tổng số
N % N % N %
1/3 trên 6 85,71 1 14,29 7 16,3
1/3 giữa 20 100 0 0 20 46,5
1/3 dưới 13 81,25 3 18,75 16 37,2
Tổng số 39 90,70 4 9,30 43 100
Nhận xét: thống kê ở bảng 3.1 cho thấy vị trí ổ khớp giả thường gặp nhất là 1/3 giữa thân xương (46,5%), sau đó là 1/3 dưới thân xương (37,2%) và 1/3 trên thân xương (16,3%).
- Phân loại gãy xương ban đầu:
Bảng 3.2. Phân bố loại gãy xương ban đầu (n=43)
Loại gãy Số xương gãy Tỷ lệ %
Gãy kín 11 25,58
Gãy hở độ I 2 4,65
Gãy hở độ IIIa 5 11,63
Gãy hở độ IIIb 6 13,95
Gãy hở độ IIIc 5 11,63
Tổng số 43 100
Nhận xét: thống kê ở bảng 3.2 cho thấy trong 43 ổ gãy xương ban đầu chỉ có 11 ổ gãy kín (25,58%); còn lại 32 ổ gãy hở (74,42%). Trong đó có 37,21% là gãy hở độ III.
- Thương tổn phối hợp: có 8 bệnh nhân có thương tổn kèm theo, trong đó: + Gãy kín cẳng chân bên đối diện: 3 bệnh nhân, xương đã liền + Vết thương thấu khớp cổ chân cùng bên: 1 bệnh nhân
+ Gãy kín xương đùi cùng bên: 2 bệnh nhân, nhưng xương đã liền + Gãy kín cẳng tay cùng bên: 1 bệnh nhân, xương đã liền.
+ Chấn thương sọ não được phẫu thuật lấy máu tụ trong não: 1 bệnh nhân
3.1.2. Các phương pháp điều trị gãy xương ban đầu
Bảng 3.3. Phân bố các phương pháp điều trị gãy xương ban đầu (n=43)
Loại gãy Phương pháp TS
Bó bột Nẹp vít Đinh NT CĐN Gãy kín 0 7 2 2 11 Gãy hở độ I 0 2 0 0 2 Gãy hở độ II 1 3 0 10 14 Gãy hở độ IIIa 0 1 0 4 5 Gãy hở độ IIIb 0 0 0 6 6 Gãy hở độ IIIc 0 0 0 5 5 Tổng số 1 13 2 27 43
Nhận xét: Nhóm gãy xương kín gồm 11 ổ gãy, đã được nẹp vít (7 BN), đinh nội tuỷ (2 BN), CĐN (2BN) . Nhóm gãy hở gồm 34 ổ gãy đã được nẹp vít (6 BN), cố định ngoài (25 BN), bó bột (01BN gãy hở II, khâu vết thương bó bột). Theo số liệu bảng trên thì nhóm gãy hở được cố định ngoài chiếm đa số (25/43 ổ gãy), đây là nhóm tạo khớp giả nhiều nhất.
- Số lần phẫu thuật: Có 43 bệnh nhân với 43 ổ khớp giả, trong đó 42 bệnh nhân đã từng phẫu thuật, trong đó: mổ 1 lần (33 BN), mổ 2 lần (05 BN), mổ
3 lần (01 BN), mổ 4 lần (01 BN), mổ 5 lần (01BN) và mổ 6 lần (01BN). Trong đó có 4 bệnh nhân đã được điều trị khớp giả bằng nẹp vít và ghép xương chậu sau đó gãy nẹp tạo khớp giả.
3.1.3. Đặc điểm ổ KG
- Thời gian từ khi gãy xương đến khi được điều trị lần này:
Bảng 3.4. Phân bố BN theo thời gian từ khi gãy đến khi điều trị lần này (n=43)
Thời gian 6- <12 tháng 12- <18 tháng 18- <24 tháng ≥24 tháng Tổng
Số BN 25 6 4 8 43
% 58,14 13,95 9,30 18,60 100
Nhận xét: Thời gian từ khi gãy xương đến khi được mổ lần này là 15,49 ± 13,41tháng, ngắn nhất là 7 tháng, lâu nhất là 60 tháng.
- Số lượng ổ KG trên bệnh nhân: Tất cả 43 bệnh nhân đều chỉ có 1 ổ khớp giả. - Phân loại theo tình trạng nuôi dưỡng tại ổ gãy:
+ Khớp giả xơ teo: 35 KG (81,4%) + Khớp giả phì đại: 8 KG (18,6%) - Phân loại theo vi khuẩn học:
+ KG vô khuẩn: 31 bệnh nhân (72,09%)
+ KG nhiễm khuẩn đã ổn định > 6 tháng: 12 bệnh nhân (27,91%) - Phương pháp xử trí kỳ đầu của 12 BN có biến chứng nhiễm khuẩn:
Bảng 3.5. Phương pháp xử trí kỳ đầu ở BN có tiền sử nhiễm khuẩn (n=12)
Phương pháp
Phân loại gãy Tổng
số Gãy kín Gãy hở độ I Gãy hở độ II Gãy hở IIIa Gãy hở IIIb Gãy hở IIIc Nẹp vít 5 0 3 1 0 0 9 ĐNT 0 0 0 0 0 0 0 CĐN 0 0 2 0 0 1 3 Tổng số 5 0 5 1 0 1 12
Nhận xét: 12 bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn, chủ yếu rơi vào nhóm được nẹp vít (9 BN), trong đó đáng lưu ý là có 4 bệnh nhân gãy hở độ II, III được nẹp vít đều bị viêm rò sau mổ. Nhóm được cố định ngoài (3 BN),
- Tình trạng phần mềm tại chi thể có KG: Bảng 3.6. Tình trạng phần mềm tại chi thể (n=43) KG vô khuẩn KG nhiễm khuẩn ( đã ổn định >6 tháng) Tổng số Tỉ lệ % Phần mềm tốt 26 8 34 79,07 Phần mềm xấu 5 4 9 20,93 Tổng số 31 12 43 100
Nhận xét: Thống kê ở bảng 3.6 cho thấy có 9 KG có phần mềm xấu (20,93%), trong đó 5 trường hợp là khớp giả vô khuẩn, còn 4 trường hợp có tiền sử nhiễm khuẩn đã được điều trị ổn định; 34 bệnh nhân KG có phần mềm tốt (79,07%), trong đó có 26 khớp giả vô khuẩn còn lại 8 khớp giả có tiền sử nhiễm khuẩn.
3.1.4. Tình trạng đau ổ khớp giả và khả năng đi lại của bệnh nhân trước điều trị điều trị
- Tất cả 43 bệnh nhân đều đau ổ KG trước khi được điều trị lần này, trong đó 18 BN đau ổ KG liên tục (41,86%), 24 BN đau khi đi lại (55,81%), 1 BN đau khi thăm khám (2,33%).
3.1.5. Tình trạng khuyết xương tại ổ khớp giả (theo chiều dài thân xương)
Bảng 3.7. Tình trạng khuyết xương tại ổ khớp giả (n=43)
Chiều dài
xương khuyết ≤ 1cm 1-≤ 2cm 2-≤3cm 3-≤4cm 4-≤5cm > 5cm Tổng số
Số lượng 1 21 20 0 0 1 43
Tỉ lệ % 2,33 48,83 46,51 0 0 2,33 100
Nhận xét: Qua bảng 3.7 ta thấy đa số các trường hợp có khối lượng xương khuyết tương đối nhiều, chủ yếu tập trung ở nhóm khuyết 1- ≤ 2cm chiều dài xương có 21 ổ KG (48,83%) và nhóm khuyết 2-≤ 3 cm có 20 ổ KG (46,51%), khuyết > 5cm: có 1 ổ KG (2,33%), chỉ có 1 ổ KG khuyết xương ít ≤ 1cm (2,33%)
3.2. Phương pháp điều trị
- Phương tiện kết xương:
Bảng 3.8. Phân bố BN theo phương tiện kết hợp xương (n=43).
Nẹp vít ĐNT có chốt ĐNT không chốt Tổng số
Số lượng (n) 18 20 5 43
Tỷ lệ (%) 41,9 46,5 11,6 100
Theo bảng trên, nhóm bệnh nhân được kết hợp xương bằng đinh nội tủy chiếm đa số (58,1%), nẹp vít 41,9%.
- Thể tích máu tủy xương ghép cho mỗi bệnh nhân: 20,8 ± 4,35ml (10-30ml)
Bảng 3.9. Phân bố BN theo thể tích máu tủy xương ghép (n=43).
10-≤15ml 15-≤20ml 20-≤25ml 25-30ml Tổng số
Số lượng (n) 2 4 25 12 43
Tỷ lệ(%) 4,65 9,30 58,14 27,91 100
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân được ghép vào khoảng 20-30ml máu tủy xương (chiếm 86,05%), còn lại 13,95% ghép 10-20ml; trung bình 20,8ml. - Khối lượng xương nhân tạo ghép cho mỗi bệnh nhân: 10,5 ± 3,19cm3 (5- 20cm3)
Bảng 3.10. Phân bố BN theo khối lượng xương nhân tạo ghép (n=43)
5-≤10cm3 10-≤15cm3 15-≤20cm3 >20cm3 Tổng số
Số lượng (n) 9 28 3 3 43
Tỷ lệ 20,92 65,12 6,98 6,98 100
Nhận xét: Qua bảng trên ta thấy hầu hết các bệnh nhân được ghép 5- 15cm3 xương MasterGraft vào ổ khuyết xương (86,04%), chỉ có ít bệnh nhân có khuyết xương quá nhiều được ghép số lượng xương nhân tạo lớn 15-20cm3
(13,96%).
3.3. Kết quả điều trị
- Diễn biến toàn thân sau mổ (n=43): Tất cả 43 bệnh nhân đều diễn biến bình thường, không có trường hợp nào bị tụt huyết áp, sốc hay bị phản ứng sốt sau ghép.
- Diễn biến tại nơi lấy máu tuỷ xương (n=43): Không có trường hợp nào có biến chứng tại nơi lấy tủy ở cánh chậu như: Máu tụ, nhiễm khuẩn, tổn thương mạch máu, thần kinh hoặc đau kéo dài tại nơi lấy máu tuỷ xương.
- Diễn biến tại vết mổ (n=43):Theo dõi sau mổ, chúng tôi không gặp trường hợp nào bị chảy máu, hội chứng chèn ép khoang, gãy xương hay tổn thương mạch máu, thần kinh.
- Có 1BN viêm rò sau mổ 3 tháng, 01BN bong nẹp sau mổ 5 tháng, 01BN gãy nẹp sau mổ 2 tháng.
3.3.2. Kết quả xa
Chúng tôi đánh giá kết quả xa ở các bệnh nhân dựa theo tiêu chuẩn về thời gian là từ khi xuất viện đến sau mổ ≥ 12 tháng.
3.3.2.1. Tình trạng tại vết mổ: Ngoài 3 bệnh nhân có biến chứng, các bệnh
nhân khác theo dõi về sau thấy tiến triển tốt, liền vết mổ, sẹo phẳng.
3.3.2.2. Kết quả liền xương và các yếu tố liên quan: Chúng tôi đánh giá kết
quả liền xương tại ổ KG dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng, phim X quang của các lần kiểm tra.
- Kết quả liền xương: Có 40/43 khớp giả liền xương, đạt tỷ lệ 93,02%. - Mối liên quan giữa kết quả liền xương với loại KG vô khuẩn và nhiễm khuẩn đã ổn định:
Bảng 3.11. Liên quan KQ liền xương với KG vô khuẩn và nhiễm khuẩn đã ổn định (n=43)
Loại KG Không liền xương Liền xương Số KG
Tiền sử nhiễm khuẩn 1 11 12
∑ 3 40 43
χ2 = 0,83< 3,841; p=1
Nhận xét: Kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa kết quả liền xương với loại KG vô khuẩn và nhiễm khuẩn đã ổn định > 6 tháng ( p> 0,05).
- Mối liên quan kết quả liền xương với loại KG phần mềm tốt và xấu:
Bảng 3.12. Liên quan kết quả liền xương với loại KG phần mềm tốt, xấu (n=43)
Loại KG Không liền xương Liền xương Số KG
Phần mềm tốt 1 33 34
Phần mềm xấu 2 7 9
∑ 3 42 43
χ2 =0,584 ; p=0,512
Nhận xét: kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa kết quả liền xương với loại KG có phần mềm tốt và phần mềm xấu (p> 0,05).
- Mối liên quan kết quả liền xương với loại KG phì đại và xơ teo:
Bảng 3.13. Liên quan kết quả liền xương với KG phì đại và xơ teo (n=43)
Loại KG Không liền xương Liền xương Số BN
Phì đại 0 8 8
Xơ teo 3 32 35
∑ 3 40 43
χ2 =0,497 ; p=0,47
Nhận xét: kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa kết quả liền xương với loại KG phì đại và xơ teo ( p> 0,05).
3.3.2.3. Thời gian liền xương và các yếu tố liên quan (n=40- đã loại 3 BN không đạt liền xương)
- Thời gian liền xương của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là: 7,98± 2,93 tháng (4-16 tháng)
- Thời gian liền xương trung bình và vị trí ổ KG:
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình với vị trí ổ KG (n=40)
1 1/3 trên 6 7,5 ± 1,52 2 1/3 giữa 19 8,68 ± 3,53 3 1/3 dưới 15 7,27 ± 2,40 t1-2= 0,79; p1-2= 0,44 t2-3= 1,33; p2-3= 0,19 t 1-3= 0,22; p1-3= 0,83
Nhận xét: Vị trí ổ KG 1/3 trên và 1/3 dưới thân xương dài có thời gian liền xương ngắn hơn (7,5 tháng và 7,27 tháng) so với vị trí 1/3 giữa thân xương (8,68 tháng) tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05).
- Thời gian liền xương trung bình và loại KG phì đại hay xơ teo:
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và loại KG phì đại hay xơ teo (n=40)
Loại KG Số BN Thời gian liền xương (tháng)
KG phì đại 7 8,57 ± 3,36
KG xơ teo 33 7,85 ± 2,87
t= 0,59; p=0,56
Nhận xét: thời gian liền xương của nhóm KG phì đại (8,57 tháng) dài hơn so với nhóm KG xơ teo (7,85 tháng), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và tiền sử viêm rò (n=40)
Viêm rò n Trung bình( tháng) Độ lệch chuẩn
Có 11 9,64 3,44 t= 2,33> 1,96
Không 29 7,34 2,5
Nhận xét: Thời gian liền xương của nhóm có tiền sử viêm rò dài hơn của nhóm không có tiền sử viêm rò, sự khác biệt rất rõ rệt với p< 0,05
- Thời gian liền xương trung bình và dẫn lưu sau mổ
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và dẫn lưu sau mổ (n=40)
Dẫn lưu N TG liền xương TB
(tháng) Độ lệch chuẩn
Có 8 10,63 3,58 t= 3,17
p= 0,003
Không 32 7,31 2,38
Nhận xét: Nhóm có đặt dẫn lưu sau mổ có thời gian liền xương dài hơn (10,63 tháng) so với nhóm không đặt dẫn lưu sau mổ (7,31 tháng), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
- Thời gian liền xương trung bình và phương tiện cố định xương
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và phương tiện cố định xương (n=40)
Phương tiện N TG liền xương TB (tháng) Độ lệch chuẩn
Nẹp vít 16 7,63 2,25 t= 0,61
Đinh nội tủy 24 8,21 3,34
Nhận xét: Qua bảng trên ta thấy thời gian liền xương của nhóm được kết hợp xương bằng nẹp vít (7,63 tháng) ngắn hơn của nhóm kết hợp xương bằng đinh nội tủy (8,21 tháng), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và mức độ khuyết xương ổ KG (n=40).
Khuyết xương n TG liền xương TB(tháng) Độ lệch
chuẩn
1- ≤ 2cm 21 6,86 1,98 t= 2,74
p= 0,01
2-≤ 3cm 19 9,21 3,34
Nhận xét: Qua bảng trên ta thấy, thời gian liền xương có mối liên quan tỷ lệ thuận với mức độ khuyết xương, mức độ khuyết xương càng nhiều thì thời gian liền xương càng dài. Ở nhóm khuyết 1- ≤ 2 cm chiều dài xương có thời gian liền xương trung bình 6,85 tháng, nhóm có khuyết xương nhiều từ 2- ≤ 3cm chiều dài thân xương có thời gian liền xương trung bình 9,21 tháng. Sự khác biệt nhau rất rõ rệt với p< 0,05. (Trong nghiên cứu của chúng tôi khi theo dõi đạt liền xương, không có BN nào thuộc nhóm khuyết xương ≤ 1cm, hay nhóm > 3cm, các BN thuộc các nhóm này đều không đạt liền xương, nên chúng tôi chỉ lập bảng so sánh giữa hai nhóm như trên).
3.3.2.4. Kết quả chung (theo dõi sau mổ trung bình: 25,6 tháng, {19-40
tháng}).
- Tại vị trí lấy máu tuỷ xương: Không có BN nào có đau sau mổ
- Tại vị trí vết mổ: 01BN gãy nẹp, 01BN bong nẹp, 01BN viêm rò sau mổ - Kết quả chung: Bảng 3.20. Kết quả chung (n=43) Kết quả chung n % Tốt 40 93,02 Khá 0 0 Trung bình 2 4,65 Kém 1 2,33
Nhận xét: tại thời điểm theo dõi xa kết quả tốt là 93,02%, kết quả khá là 0%, trung bình 4,65% và kém là 2,33%.
+ Bong nẹp vít sau mổ 01 BN (BA 5): BN nam 42 tuổi, ngã cao cách 17 tháng (05/2009), gãy hở TLC-LLC đùi, bánh chè phải, đã mổ 2 lần tại VĐ: L1: Cắt lọc, buộc vòng chỉ thép bánh chè, xuyên kim kéo liên tục. L2: KHX nẹp vít TLC đùi (sau 1 tuần). Sau mổ 3 tháng bệnh nhân đi lại 2 nạng, hạn chế gấp gối phải. Khám lại chẩn đoán khớp giả, mất đoạn xương TLC đùi, bong nẹp đùi, cứng gối phải. Chúng tôi mổ xiết lại vít, ghép xương nhân tạo và máu tủy xương tự thân. Sau mổ 5 tháng bong nẹp, chúng tôi phải mổ lại thay