Nghiên cứu mô tả tiến cứu, cắt ngang kết hợp với theo dõi dọc; thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên, không đối chứng.
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Bệnh nhân được làm đầy đủ xét nghiệm thường qui trước mổ: Nhóm máu, máu chảy- đông máu, công thức máu, máu lắng, CRP, chức năng gan thận, điện giải đồ, HbsAg, HCV, HIV, nước tiểu…
- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh, khả năng phục hồi, lợi ích, những tai biến, biến chứng có thể xẩy ra của phương pháp phẫu thuật và đồng ý tiến hành nghiên cứu.
- Tổ chức phối hợp giữa kíp bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ gây mê (khám, chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, theo dõi, đánh giá kết quả sau ghép...)
Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật
- Bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương thông thường. - Phương tiện kết hợp xương.
- Kim lấy tuỷ có nòng, đường kính 2 mm, đầu kim vát 45°. Bơm tiêm 20 ml vô khuẩn để hút lấy máu tuỷ xương.
Hình 2.1. Dụng cụ để lấy máu tuỷ xương chậu
- Chuẩn bị xương nhân tạo: Chúng tôi dùng xương nhân tạo MasterGraft dạng viên xốp, rỗng, do hãng Metronic sản xuất, được FDA của Hoa kỳ cho phép ứng dụng trên người.
Hình 2.2. Xương nhân tạo MasterGraft Các thì phẫu thuật:
Sau khi vô cảm, bệnh nhân nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, được sát khuẩn vùng mổ và vùng cánh chậu định lấy tủy. Phẫu thuật viên đứng cùng bên với chi định mổ, garô vùng mổ.
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên
* Nguồn: Tư liệu nghiên cứu của tác giả
Thì 1 : Rạch da, bộc lộ và làm mới ổ khớp giả
-Rạch da, bóc tách cơ và phần mềm vào ổ khớp giả
-Lấy hết tổ chức xơ, khoan, đục làm mới hai đầu xương
-Gặm bỏ tổ chức xương thoái hóa, đến tổ chức xương lành cấp máu tốt
-Khoan thông ống tủy
Hình 2.4. Lấy xơ ổ khớp giả và làm thông ống tủy
* Nguồn: Tư liệu nghiên cứu của tác giả. BA số 4.
Thì 2: Kết hợp xương
- Đặt lại xương, kết hợp xương bằng nẹp vít hay đinh nội tủy tùy thuộc vào vị trí ổ khớp giả và tổn thương cụ thể mà phẫu thuật viên lựa chọn cho thích hợp.
Hình 2.5. Kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt
* Nguồn: Tư liệu nghiên cứu của tác giả- BN số 4.
Thì 3: Cầm máu và ghép xương Mastergraft vào ổ khuyết xương
- Sau khi KHX xong, tháo garô, cầm máu ổ khớp giả.
- Ghép xương nhân tạo MasterGrafft vào ổ khuyết xương bằng cách trám nhồi, lấp đầy ổ khuyết xương theo kiểu Matti. Và trám phủ bắc cầu, trùm hai đầu xương kiều Phermister.
Hình 2.6. Ghép xương nhân tạo vào ổ khuyết xương sau khi KHX (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Nguồn: Tư liệu nghiên cứu của tác giả- BN số 4, BN số 14
Thì 4: Lấy máu tủy xương và ghép
Vị trí lấy máu tuỷ xương:
+ Vị trí chọc kim tại gai chậu trước trên
Hình 2.7. Vị trí lấy máu tuỷ xương tại gai chậu trước trên
Kỹ thuật lấy máu tuỷ xương:
+ Máu tuỷ xương được lấy bằng kim lấy tuỷ có nòng đường kính 2 mm.
+ Sau khi đã xác định đúng vị trí chọc kim tại gai chậu trước trên cùng bên với chi có khớp giả, kim được chọc thẳng vào theo hướng vuông góc.
+ Khi đưa kim vào phải luôn luôn có nòng bên trong để tránh các mảnh xương nhỏ hoặc phần mềm kẹt vào và gây tắc kim trong khi hút.
+ Sau khi chọc qua da, kim được chọc qua phần vỏ để tới phần xốp của xương chậu. Cần kiểm soát độ sâu của kim để không chọc qua phần vỏ xương bên kia, tránh làm tổn thương các tạng trong tiểu khung, ổ bụng.
+ Khi tới phần xốp của xương chậu, nòng của kim lấy tuỷ được rút ra, lắp bơm tiêm 20 ml vào đốc kim để bắt đầu hút máu tuỷ xương. Trong đa số trường hợp, áp lực trong khoang tuỷ xương chậu khá lớn nên máu tuỷ xương có thể tự hút vào bơm tiêm. Nếu máu tuỷ xương hút không ra có thể do chưa vào đúng khoang tuỷ hoặc phần xốp của xương chậu quá mỏng cần phải thay đổi hướng kim và hút lại.
+ Số lượng máu tuỷ xương mỗi lần hút từ 3-4 ml để giảm độ pha loãng với máu ngoại vi.
Hình 2.8. Lấy máu tuỷ xương chậu
* Nguồn: Tư liệu nghiên cứu của tác giả- BN số 4
+ Máu tuỷ xương lấy ra được bơm ngay vào ổ khuyết xương đã được kết hợp xương và ghép xương nhân tạo.
Hình 2.9. Ghép máu tủy xương, tạo cục máu đông vào ổ khớp giả sau khi đã KHX và ghép xương nhân tạo
* Nguồn: Tư liệu nghiên cứu của tác giả- BN số 4
+ Sau mỗi lần hút, kim được rút ra hoặc đưa sâu vào thêm từ 0,5-1 cm và xoay 45° để có thể hút ở nhiều vị trí.
+ Trong quá trình hút chỉ cần thay đổi vị trí đầu kim ở trong xương chậu, không phải thay đổi vị trí chọc qua da và xương để giảm đau cho bệnh nhân và giảm nguy cơ nhiễm trùng từ ngoài vào.
+ Tổng số lượng máu tủy được lấy và bơm vào ổ khuyết xương, khoảng 10-30ml, tùy thuộc vào thể tích xương khuyết.
+ Sau khi lấy xong máu tuỷ xương, băng ép vị trí chọc kim
Thì 5 : Đóng vết mổ :
+ Sau khi tạo cục máu đông, khâu cơ và phần mềm che xương, có thể đặt dẫn lưu hoặc không tùy từng trường hợp.
+ Đóng da.
Theo dõi và điều trị sau mổ
Bệnh nhân về buồng điều trị, bất động tại giường .
Theo dõi toàn thân và tại chỗ, xét nghiệm công thức máu sau mổ. Kháng sinh toàn thân trong 5 ngày (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Giảm đau sau mổ Chống phù nề
Tập vận động thụ động cho bệnh nhân các khớp háng, gối, cổ chân ngày hôm sau.
Rút dẫn lưu (nếu có) sau 48 giờ.
Cho bệnh nhân ra viện nếu diễn biến sau mổ ổn định : Không sốt, không sưng tấy đỏ tại vết mổ, ổ khớp giả không nhiễm trùng, viêm rò...
Cắt chỉ sau mổ 2 tuần.
Hàng tháng hẹn bệnh nhân đến khám lại định kỳ: Chụp phim X quang hai tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá tiến triển của khối can xương và phát hiện các biến chứng nếu có để kịp thời xử trí.
Trong thời gian theo dõi sau ghép, bệnh nhân được hướng dẫn tập phục hồi chức năng, vận động các khớp lân cận, tỳ chân chịu lực tăng dần. Theo dõi định kỳ, nếu trên lâm sàng bệnh nhân không còn đau tại ổ gãy và trên phim có hình ảnh can xương hoàn toàn hoặc không còn thấy đường gãy ít nhất 3/4 vỏ xương là đạt liền xương.
- Đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả gần:
- Diễn biến tại nơi lấy máu tuỷ xương. - Diễn biến tại vết mổ.
Đánh giá kết quả xa:
Mốc thời gian để đánh giá kết quả xa là sau mổ từ 12 tháng trở lên. - Diễn biến tại ổ khớp giả: Kết quả liền xương được đánh giá dựa trên các tiêu chuẩn về lâm sàng và X quang:
+ Lâm sàng: Bệnh nhân có khả năng đi lại, tỳ đè hoàn toàn và không đau khi ấn vào ổ khớp giả hay đi lại.
+ X quang: Bệnh nhân được chụp phim hai tư thế thẳng và nghiêng định kỳ hàng tháng.
Mức độ can xương được đánh giá theo thang điểm của Lieberman tuỳ theo sự hình thành xương mới qua ổ gãy: độ 1 = 0-25%, độ 2 = 26-50%, độ 3 = 51-75%, độ 4 = 76-99% hay can 3/4 thành xương, độ 5 = 100% hay can toàn bộ thành xương [trích theo 70], [trích theo 92]
Liền xương khi có hình ảnh can xương ít nhất 3/4 thành xương trên phim thẳng và nghiêng (độ 4 và 5).
Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu tiến triển của quá trình liền xương trên XQ sau mổ 6 tháng, được xem như không liền và cần tiến hành những phẫu thuật khác để đạt liền xương.
Kết quả điều trị chung, chúng tôi phân loại theo 4 mức độ, tuỳ theo tình trạng lâm sàng tại vị trí lấy máu tuỷ xương, vị trí ổ KG, XQ sau mổ:
- Kết quả tốt:
+ Vị trí lấy máu tuỷ xương không đau. + Vị trí vết mổ không nhiễm trùng, viêm rò. + Bệnh nhân đi lại tốt, không đau tại ổ khớp giả.
+ Ổ khớp giả liền xương vững chắc (can xương độ 4, 5 theo Lieberman)
+ Vị trí lấy máu tuỷ xương không đau hoặc có đau khi thay đổi thời tiết. + Vị trí vết mổ có nhiễm trùng nhưng điều trị nội khoa ổn định, không có viêm rò.
+ Bệnh nhân đi lại tốt, nhưng đau tại ổ khớp giả trước khi liền xương. + Ổ khớp giả liền xương tốt (can xương độ 4, 5 theo Lieberman). - Kết quả trung bình:
+ Vị trí lấy máu tủy xương đau liên tục.
+ Vị trí vết mổ nhiễm trùng nhưng điều trị nội khoa ổn định, không có viêm rò.
+ Có biến chứng gãy phương tiện kết xương. + BN đi lại đau tại ổ KG cũ.
+ Ổ KG không đạt liền xương, phải can thiệp phẫu thuật lại. - Kết quả kém:
+ Vị trí lấy máu tuỷ xương đau nhiều, liên tục. + Vết mổ nhiễm trùng, viêm rò tái phát nhiều lần. + Bệnh nhân đi lại đau tại ổ KG cũ.
+ Ổ khớp giả không liền xương, phải can thiệp phẫu thuật lại.
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});