Nhóm nghiên cứu gồm 43 bệnh nhân với 43 khớp giả xương dài chi dưới (4 xương đùi, 39 xương chày) ; chủ yếu là nam 28 BN, nữ 15 BN, tuổi trung bình 34,4 ± 13,00 tuổi (18-74 tuổi). Đây là độ tuổi lao động, bệnh nhân nằm viện ảnh hưởng lớn đến việc làm, thu nhập tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Theo thống kê, nguyên nhân chấn thương ban đầu chủ yếu là do tai nạn giao thông chiếm 74,4 %, số còn lại là do tai nạn lao động và sinh hoạt, kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác [9],[15], các chấn thương do tai nạn giao thông thường là các chấn thương năng lượng cao, tổn thương phức tạp, gây khó khăn cho công tác điều trị, thời gian nằm viện kéo dài, kết quả hạn chế. Trong nhóm nghiên hầu như tất cả các trường hợp đều được can thiệp phẫu thuật kết hợp xương thì đầu, chỉ duy nhất có 1 ca gãy hở độ II cẳng chân, sau khi cắt lọc , làm sạch vết thương được bó bột, sau 7 tháng xương không liền, đi lại đau mới đến điều trị. Trong số các bệnh nhân được mổ kết xương bằng các phương pháp khác nhau, có những bệnh nhân phải mổ nhiều lần, do tổn thương nặng, nhiễm trùng viêm rò sau mổ kéo dài ; thậm chí có bệnh nhân mổ 6 lần, làm cho kết quả điều trị bị hạn chế, tổn thương phần mềm nhiều, nuôi dưỡng kém là nguyên nhân dẫn đến khớp giả và thời gian liền xương kéo dài. Có 4 bệnh nhân đã được điều trị khớp giả bằng nẹp vít, ghép xương chậu không liền xương, chúng tôi đưa vào nhóm nghiên cứu, ở 4 bệnh nhân này sau khi được mổ KHX xương chúng tôi ghép xương nhân tạo và máu tủy xương tự thân, kết quả liền xương tốt.
Sau xử trí kỳ đầu tất cả các trường hợp đều không đạt liền xương, để lại di chứng khớp giả khi đã vượt quá 2 lần thời gian liền xương trung bình. Thời
gian từ khi tai nạn đến khi được điều trị lần này của nhóm nghiên cứu trung bình 15,5 ± 13,41 tháng, thậm chí có 2 BN sau 4 năm, thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có sự khác nhau khi so sánh với một vài tác giả; Nguyễn Mạnh Khánh [9] khi điều trị cho 65 khớp giả xương chày bằng tiêm ghép tế bào gốc tủy xương tự thân qua da, thời gian trung bình từ khi chấn thương đến khi điều trị trong nhóm nghiên cứu là 13 tháng (3-32 tháng), (p> 0,05) ; hay cũng tương đương với nghiên cứu của Connolly (1991) [36] ghép tuỷ xương cho 20 BN khớp giả thân xương chày có thời gian trung bình là 14 tháng (7-36 tháng), (p> 0,05). Nhưng dài hơn nhiều theo báo cáo của Hernigou (2005) [70] ghép tuỷ xương trên 60 BN là 9 tháng (6-12 tháng), (p< 0,05). Một thời gian dài BN mang bệnh tật trên người điều trị nhiều lần không mang lại liền xương, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, kinh tế, sức khỏe ; tạo gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội. Về mặt bệnh học, một thời gian dài người bệnh không đi lại được, xương không được chịu lực làm cho chất lượng xương kém dần, xương mất vôi, thưa xương cũng là nguyên nhân làm chậm liền xương, gây khó khăn cho công tác điều trị.
Vị trí KG hay gặp nhất là 1/3 giữa thân xương (46,5%), tiếp đến là 1/3 dưới (37,2%), chỉ có 16,3% ở 1/3 trên (bảng 3.1). Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Nguyễn Mạnh Khánh [9] thấy 1/3 giữa thân xương (58,5%), sau đó là 1/3 dưới (38,5%), chỉ có 3% ở 1/3 trên. Piriou (2005) [140] điều trị 18 BN KG xương chày thấy ổ KG ở 1/3 giữa là 7 ca, 1/3 dưới là 6 ca và 1/3 trên là 2 ca. Hernigou (2005) [80] thấy chủ yếu ở 1/3 giữa với 31 ca, sau đó là 1/3 trên với 17 ca và 1/3 dưới có 12 ca. Trên thực tế, những gãy xương cẳng chân ở vị trí 1/3 giữa trở xuống khó liền hơn hẳn so với gãy ở đoạn 1/3 trên thân xương.
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu là gãy hở tại thời điểm chấn thương ban đầu (74,4%), đặc biệt gãy hở độ III chiếm tới 37,2%, chỉ có 25,6% là gãy kín (bảng 3.2). Khi điều trị ban đầu đa số các bệnh nhân được
mổ kết xương bên ngoài (25 ổ gãy- 58,1%)- bảng 3.3, đặc biệt đáng lưu ý là có 6 bệnh nhân gãy hở, khi điều trị ban đầu ở tuyến dưới, phẫu thuật viên đã chọn KHX bằng nẹp vít, kết quả là 5/6 trường hợp bị viêm rò sau mổ, có bệnh nhân phải mổ nạo viêm đến 5 lần, trong các trường hợp này phẫu thuật viên chưa đánh giá và tiên lượng hết được tổn thương. Cần rút kinh nghiệm trong việc lựa chọn phương pháp điều trị, tốt nhất vẫn phải tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị một gãy xương hở, gãy hở có nguy cơ nhiễm khuẩn cần chọn CĐN để cố định xương là một lựa chọn an toàn.
Kết quả trên cho thấy nhóm nghiên cứu có tỷ lệ bệnh nhân có thương tổn nặng cao, mất phần mềm nhiều, tiền sử nhiễm trùng cao, mổ đi mổ lại nhiều lần, khả năng nuôi dưỡng kém là các nguyên nhân dẫn đến khớp giả, gây khó khăn cho điều trị về sau, thời gian liền xương kéo dài.
Kết quả phân loại dựa trên hình ảnh X quang của bệnh nhân cho thấy có 81,4% là KG xơ teo và 18,6% KG phì đại. Tỷ lệ KG xơ teo và phì đại trong nghiên cứu của chúng tôi khác hẳn với một số kết quả nghiên cứu khác. Vương Văn Hà (2008) [8] qua 15 ca KG thân xương chày thấy tỷ lệ KG phì đại là 60%, KG xơ teo là 40% (p< 0,05). Piriou (2005) [140] gặp 7/18 bệnh nhân KG xương chày là xơ teo và 11/18 bệnh nhân là phì đại (p<0,05). Tỷ lệ gãy xương hở trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi rất cao (74,4%), đặc biệt là gãy hở IIIb, IIIc chiếm 25,6% đây là những nguyên nhân làm tổn thương nguồn mạch nuôi dưỡng cho xương; hơn nữa có nhiều bệnh nhân mổ đi mổ lại nhiều lần làm cho nuôi dưỡng ổ gãy càng kém, nên tỷ lệ khớp giả teo đét cao hơn hẳn các nghiên cứu khác là phù hợp.
Chúng tôi chỉ lựa chọn vào nghiên cứu các trường hợp KG vô khuẩn hoặc có tiền sử nhiễm khuẩn nhưng đã ổn định ít nhất 6 tháng, tại chỗ không còn biểu hiện nhiễm khuẩn hay viêm rò. Trong nhóm nghiên cứu có 12 bệnh nhân (27,9%) có tiền sử nhiễm khuẩn, đều là các trường hợp KG với thời gian từ khi hết nhiễm khuẩn đến khi mổ trung bình là 11 tháng (6-48 tháng). Tuy
nhóm nghiên cứu có nhiều bệnh nhân trong nhóm có nguy cơ cao, nhưng theo dõi bệnh nhân đã ổn định một thời gian dài, trước mổ chúng tôi cho xét nghiệm tốc độ máu lắng, công thức máu của những bệnh nhân này đều trong giới hạn bình thường, đảm bảo điều kiện vô khuẩn, nhưng kết quả sau mổ vẫn có một bệnh nhân bị viêm rò sau mổ, phải mổ lại nạo viêm, tuy nhiên bệnh nhân này có phần mềm rất xấu. Chúng tôi rút kinh nghiệm các bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn và phần mềm quá xấu cần cân nhắc kỹ thời điểm chỉ định và kỹ thuật mổ cho phù hợp.
Một ổ gãy xương có biến chứng KG thường do nhiều nguyên nhân như nguyên nhân cơ học (cố định không vững chắc...), nguyên nhân sinh học (cấp máu nuôi dưỡng ổ gãy kém...), các yếu tố toàn thân và tại chỗ hoặc phối hợp các yếu tố trên. Trong nhóm nghiên cứu có thể thấy nổi bật lên là tình trạng nuôi dưỡng đối với ổ gãy kém, kết quả đánh giá tình trạng phần mềm tại chi thể có ổ KG tại bảng 3.6 cho thấy, có 9 KG có phần mềm xấu (20,9%), trong đó 5 trường hợp KG vô khuẩn và 4 trường hợp có tiền sử nhiễm khuẩn đã ổn định. Phần mềm quanh ổ gãy kém làm nuôi dưỡng không đảm bảo, đây là điều kiện rất xấu cho liền xương, nguy cơ thất bại cao, tạo khớp giả cao.
4.2. Kết quả điều trị