Các bó sợi collagen xếp song song nhau trên cấu trúc bề mặt xương-

mẫu 3b (HVĐT.Q X 1500); B: Cac bó sợi collagen và các sợi liên kết giữa các bó-

BN M5 (HVĐT.Q X 35.000 lần); C: Các bó sợi collagen xếp song song nhau- BN M13, mẫu 13b (HVĐT.Q X 20.000); D: Các sợi collagen với các vân sáng tối rõ rệt-

BN M5 (HVĐT.Q X 35.000).

Trên bề mặt xương còn quan sát được các nhánh mạch đi vào nuôi xương.

Hình 3.7. Hình ảnh mạch máu tân tạo xâm nhập vào mô xương

A- BN M15 (HVĐT.Q X 750), B- BN M15 (HVĐT.Q X 500): 1. Các mạch máu tân tạo trên bề mặt xương, 2. Các ổ tế bào xương.

Một điểm đặc biệt là ở một mẫu bệnh phẩm của một bệnh nhân chúng tôi quan sát được, bên cạnh cấu trúc xương bình thường có một vùng chưa hình thành cấu trúc xương rõ rệt: Chưa có cấu trúc havers, chúng giống cấu trúc của một mô xương đang được khoáng hóa ( hình 3.11 A, B). Ở độ phóng đại 15.000 thấy rõ vùng này không có cấu trúc của những bó sợi collagen ( hình 3.11 C, D)

Hình 3.8. Mô xương chưa đồng hóa hoàn toàn của một bệnh nhân sau khi ghép- BN M5.

A.Vùng ranh giới xương đang đồng hóa, 1: Tổ chức xương đang hình thành, 2:Vùng chưa hình thành cấu trúc xương (HVĐT.Q X 750); B. Toàn bộ vi trường là tổ chức chưa hình thành cấu trúc xương (HVĐT.Q X 1000); C. Vùng xương đang đồng hóa, 1: Cấu trúc xương với sợi collagen đan xen nhau,

2: Vùng chưa có cấu trúc collagen (HVĐT.Q X 10.000); D: Vùng chưa có cấu trúc xương, chưa hình thành cấu trúc collagen (HVĐT.Q X 15.000).

- Trên các mẫu được khử hữu cơ (pha khoáng):

Trên các mặt cắt ngang quan sát được cấu trúc xương gồm các hệ thống havers toàn vẹn và hệ thống havers trung gian, các lá xương sắp xếp thành các vòng tròn đồng tâm quây quanh ống havers, ở độ phóng đại 5000- 15000 lần

thấy được các hạt khoáng tạo thành các lá xương sáng và tối.

Hình 3.9. Vùng xương Havers đặc- mẫu xương đã khử hữu cơ

A-BN M9 (HVĐT.Q X 200), 1:Hệ thống havers toàn vẹn, 2: Hệ thống havers không toàn vẹn; B-BN M9 (HVĐT.Q X 15.000), 1:Các lá xương sáng, 2:Các

lá xương tối.

Chúng tôi nhận thấy ở các bề mặt tự nhiên của xương xác định được 3 vùng có hình thái cấu trúc khác nhau nằm xen kẽ nhau: Vùng xương đã hình

thành; vùng xương đang hình thành và vùng phá huỷ xương.

Vùng xương đã hình thành các tinh thể khoáng lấp đầy lòng sợi collagen và khoảng không gian giữa các sợi. Quan sát trên kính hiển vi điện tử quét, thấy bề mặt khoáng hoá của xương giống hình ảnh các dải sợi sắp xếp có hướng theo hướng đi của các sợi collagen. Chúng tôi cũng quan sát thấy các ổ xương với nhiều hình dạng khác nhau: hình tròn, hình ovan, hình đa giác. Đáy ổ xương có các miệng lỗ tiểu quản xương đi ra, (hình 3.10).

Hình 3.10. Vùng xương đã hình thành, mẫu xương đã khử hữu cơ

A- Ổ xương với các tiểu quản xương, 1:các tiểu quản xương. BN M14, pha khoáng (HVĐT.Q, x 5000). B- Các tinh thể khoáng sắp xếp thành các dải sợi.

BN M7, pha khoáng (HVĐT.Q x 500);

Ở vùng xương đang hình thành các hạt khoáng có kích thước to, nhỏ không đều, nằm cách xa nhau và sắp xếp lôn xộn, không theo một hướng nhất định.

Hình 3.11. Vùng xương đang hình thành

Các hạt khoáng to nhỏ không đều, sắp xếp lộn xộn không theo hướng nhất định – BN M13, pha khoáng (HVĐT.Q x 5000)

Tại vùng phá huỷ xương thấy các hốc lõm dạng tổ ong, với các bờ viền rõ nét phù hợp với diềm bàn chải của huỷ cốt bào cắm sâu vào xương trong quá trình huỷ xương. Trên nền phá huỷ xương bắt gặp những vùng ổ xương mà thành ổ xương đã bị phá huỷ, chỉ còn lại đáy ổ xương với các miệng lỗ tiểu quản xương (hình 3.12).

Hình 3.12. Vùng phá huỷ xương

Bề mặt xương bị phá hủy- BN M1, pha khoáng (HVĐT.Q, x 1000). 3.4.2.1.2. Các “Mẫu xương chứng”:

- Trên các mẫu được khử khoáng (pha hữu cơ): Trên tất cả các mẫu xương thu được, chúng có cấu trúc của một xương havers đặc hoặc havers xốp. Các lá xương sắp xếp thành hệ thống havers. Ở độ phóng đại 15.000 lần thấy các bó sợi collagen tạo thành các lớp, giữa các lớp này có các bó sợi và sợi liên kết với nhau (hình 3.13).

(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

Hình 3.13. Cấu trúc xương havers đặc và xốp của tổ chức xương tại vị trí ngoài ổ khớp giả.

A,B: Các lá xương đồng tâm xếp thành hệ thống havers của xương đặc – BN M11, mẫu

chứng, pha hữu cơ (HVĐT.Q x 500 và 1.500);C,D: Các lá xương xếp thành hệ thống xương xốp- BN M8, mẫu chứng, pha hữu cơ (HVĐT.Q x 75 và 200)

Các ổ tế bào xương với các nhánh vi quản liên kết nhau, các nhánh mạch đi vào nuôi xương (hình 3.14)

Hình 3.14. Các ổ tế bào trong các mẫu xương chứng ngoài ổ khớp giả

A. Bề mặt xương, 1: các mạch máu nuôi xương, 2:các ổ tế bào xương – BN M12, mẫu chứng ( HVĐT.Q x 350); B. Ổ tế bào xương, 1:Ổ tế bào, 2:các vi quản xương – BN M10,

- Trên các mẫu được khử hữu cơ (pha khoáng):

Thấy hình ảnh các hạt khoáng sắp xếp thành các lá xương của hệ thống havers, các ổ tế bào với các vi quản xương. Thấy bề mặt của xương, các hạt khoáng sắp xếp theo hình các lá xương. Cấu trúc của các mẫu xương này cũng giống với cấu trúc các mẫu can xương tại ổ khớp giả.

Hình 3.15. Cấu trúc mô học các mẫu xương chứng ngoài ổ KG đã khử hữu cơ

1. Bề mặt xương, a:các lỗ nuôi xương- BN M10, mẫu chứng, (HVĐT.Q x 150); 2. Các hạt

khoáng sắp xếp thành các lá xương của hệ thống havers- BN M6, mẫu chứng (HVĐT.Q x 150); 3.a: Ổ xương với các nhánh vi quản xương – BN M3, mẫu chứng (HVĐT.Q x 3.500);

4. Các hạt khoáng sắp xếp thành các lá xương trên bề mặt xương – BN M5, mẫu chứng (HVĐT.Q x 1.500).

- Đo kích thước các lá xương sáng và lá xương tối của hai nhóm “ mẫu can xương” và “ mẫu xương chứng”:

Bảng 3.25. So sánh độ dày lá xương sáng và lá xương tối của hai mẫu xương

Chỉ số xương (n=16)Mẫu can chứng ( n=16)Mẫu xương P

KT lá xương sáng (X̅ ± SD)µm 3,2 ± 0,52 3,2 ±0,53 > 0,05

KT lá xương tối ( X̅̅ ± SD) µm 2,7 ± 0,31 2,7 ±0,53 > 0,05

P < 0,05 < 0,05

Nhận xét: Qua bảng trên ta thấy, kích thước lá xương sáng và lá xương tối của hai mẫu xương không có sự khác biệt, tuy nhiên kích thước lá xương sáng lớn hơn kích thước lá xương tối ở cả hai mẫu xương một cách rõ rệt.

3.4.2.2 Trên kính hiển vi điện tử truyền qua (HVĐT.TQ)

Khi nghiên cứu các mẫu xương trên kính hiển vi điện tử truyền qua, ở tất cả các mẫu xương, kể cả “mẫu can xương” và “mẫu xương chứng” chúng tôi quan sát thấy các ổ xương, chủ yếu có dạng hình tròn hoặc hình ovan. Từ thành ổ xương có các tiểu quản xương đi ra các lá xương.

Hình 3.16. Hình ảnh tế bào nằm trong ổ xương của các mẫu xương

A. hình ảnh tế bào xương. 1: ổ xương, 2: tế bào xương, 3: nhánh bào tương nằm trong vi quản – BN M4, mẫu can xương (HVĐT.TQ x 3000); B: hình ảnh tế bào xương. 1: ổ xương, 2: tế bào xương, 3: nhánh bào tương nằm trong vi quản – BN M6, mẫu xương

chứng (HVĐT.TQ x 2.500)

Trong các ổ xương có các tế bào xương. Thành ổ xương được ngăn cách với tế bào xương bằng một khoảng không. Các tế bào xương có nhiều (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

nhánh bào tương, các nhánh bào tương xuất phát từ thân tế bào đi ra các tiểu quản xương. Chúng tôi cũng quan sát thấy rõ hình ảnh nhân tế bào. Đồng thời, chúng tôi cũng quan sát được hình ảnh lưới nội bào nằm ở phần bào tương cạnh màng ngoài nhân của tế bào xương, và bộ golgi trong bào tương.

Hình 3.17. Hình ảnh các bào quan nằm trong bào tương tế bào xương của các mẫu can xương

A. 1: Hình ảnh bộ lưới nội bào nằm trong bào tương- BN M3, mẫu can xương (HVĐT.TQ x 5000); B. 1: Hệ thống lưới nội bào – BN M7, mẫu xương chứng

(HVĐT.TQ x 8000)

Trên các mẫu tiêu bản chúng tôi nhận thấy, collagen xương tập trung thành từng bó, các sợi trong cùng một bó liên kết chặt chẽ với nhau và được sắp xếp theo một hướng nhất định. Trong khi đó, các bó sợi collagen lại đi theo nhiều hướng khác nhau. Quan sát được các vân sáng, vân tối dọc theo suốt chiều dài của sợi collagen (hình 3.18). Không thấy hiện tượng trương phồng, đứt đoạn hoặc biến dạng các sợi

Hình 3.18. Các bó sợi collagen trong các mẫu can xương

A. hình ảnh sợi collagen, 1: các sợi collagen với các vân sáng tối, xếp song

song nhau thành bó – BN M11, mẫu can xương (HVĐT.TQ x 8000); B: hình ảnh các sợi collagen đi theo các hướng khác nhau, 2: hình ảnh cắt ngang bó

sợi collagen – BN M2, mẫu can xương (HVĐT.TQ x 5000)

- Kích thước sợi collagen của các mẫu xương

Bảng 3.26 So sánh đường kính ngang sợi collagen của hai mẫu xương

Mẫu can xương (n=16) Mẫu xương chứng (n=16)

Đường kính ngang sợi (nm) (X̅ ± SD)

47,7± 2,98 47,1± 2,82

t= 0,58, p> 0,05

Nhận xét: Bảng trên cho thấy đường kính ngang sợi collagen ở cả hai mẫu xương không có sự khác biệt.

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu.

Nhóm nghiên cứu gồm 43 bệnh nhân với 43 khớp giả xương dài chi dưới (4 xương đùi, 39 xương chày) ; chủ yếu là nam 28 BN, nữ 15 BN, tuổi trung bình 34,4 ± 13,00 tuổi (18-74 tuổi). Đây là độ tuổi lao động, bệnh nhân nằm viện ảnh hưởng lớn đến việc làm, thu nhập tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Theo thống kê, nguyên nhân chấn thương ban đầu chủ yếu là do tai nạn giao thông chiếm 74,4 %, số còn lại là do tai nạn lao động và sinh hoạt, kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác [9],[15], các chấn thương do tai nạn giao thông thường là các chấn thương năng lượng cao, tổn thương phức tạp, gây khó khăn cho công tác điều trị, thời gian nằm viện kéo dài, kết quả hạn chế. Trong nhóm nghiên hầu như tất cả các trường hợp đều được can thiệp phẫu thuật kết hợp xương thì đầu, chỉ duy nhất có 1 ca gãy hở độ II cẳng chân, sau khi cắt lọc , làm sạch vết thương được bó bột, sau 7 tháng xương không liền, đi lại đau mới đến điều trị. Trong số các bệnh nhân được mổ kết xương bằng các phương pháp khác nhau, có những bệnh nhân phải mổ nhiều lần, do tổn thương nặng, nhiễm trùng viêm rò sau mổ kéo dài ; thậm chí có bệnh nhân mổ 6 lần, làm cho kết quả điều trị bị hạn chế, tổn thương phần mềm nhiều, nuôi dưỡng kém là nguyên nhân dẫn đến khớp giả và thời gian liền xương kéo dài. Có 4 bệnh nhân đã được điều trị khớp giả bằng nẹp vít, ghép xương chậu không liền xương, chúng tôi đưa vào nhóm nghiên cứu, ở 4 bệnh nhân này sau khi được mổ KHX xương chúng tôi ghép xương nhân tạo và máu tủy xương tự thân, kết quả liền xương tốt.

Sau xử trí kỳ đầu tất cả các trường hợp đều không đạt liền xương, để lại di chứng khớp giả khi đã vượt quá 2 lần thời gian liền xương trung bình. Thời

gian từ khi tai nạn đến khi được điều trị lần này của nhóm nghiên cứu trung bình 15,5 ± 13,41 tháng, thậm chí có 2 BN sau 4 năm, thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có sự khác nhau khi so sánh với một vài tác giả; Nguyễn Mạnh Khánh [9] khi điều trị cho 65 khớp giả xương chày bằng tiêm ghép tế bào gốc tủy xương tự thân qua da, thời gian trung bình từ khi chấn thương đến khi điều trị trong nhóm nghiên cứu là 13 tháng (3-32 tháng), (p> 0,05) ; hay cũng tương đương với nghiên cứu của Connolly (1991) [36] ghép tuỷ xương cho 20 BN khớp giả thân xương chày có thời gian trung bình là 14 tháng (7-36 tháng), (p> 0,05). Nhưng dài hơn nhiều theo báo cáo của Hernigou (2005) [70] ghép tuỷ xương trên 60 BN là 9 tháng (6-12 tháng), (p< 0,05). Một thời gian dài BN mang bệnh tật trên người điều trị nhiều lần không mang lại liền xương, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, kinh tế, sức khỏe ; tạo gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội. Về mặt bệnh học, một thời gian dài người bệnh không đi lại được, xương không được chịu lực làm cho chất lượng xương kém dần, xương mất vôi, thưa xương cũng là nguyên nhân làm chậm liền xương, gây khó khăn cho công tác điều trị.

Vị trí KG hay gặp nhất là 1/3 giữa thân xương (46,5%), tiếp đến là 1/3 dưới (37,2%), chỉ có 16,3% ở 1/3 trên (bảng 3.1). Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Nguyễn Mạnh Khánh [9] thấy 1/3 giữa thân xương (58,5%), sau đó là 1/3 dưới (38,5%), chỉ có 3% ở 1/3 trên. Piriou (2005) [140] điều trị 18 BN KG xương chày thấy ổ KG ở 1/3 giữa là 7 ca, 1/3 dưới là 6 ca và 1/3 trên là 2 ca. Hernigou (2005) [80] thấy chủ yếu ở 1/3 giữa với 31 ca, sau đó là 1/3 trên với 17 ca và 1/3 dưới có 12 ca. Trên thực tế, những gãy xương cẳng chân ở vị trí 1/3 giữa trở xuống khó liền hơn hẳn so với gãy ở đoạn 1/3 trên thân xương.

Nhóm nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu là gãy hở tại thời điểm chấn thương ban đầu (74,4%), đặc biệt gãy hở độ III chiếm tới 37,2%, chỉ có 25,6% là gãy kín (bảng 3.2). Khi điều trị ban đầu đa số các bệnh nhân được

mổ kết xương bên ngoài (25 ổ gãy- 58,1%)- bảng 3.3, đặc biệt đáng lưu ý là có 6 bệnh nhân gãy hở, khi điều trị ban đầu ở tuyến dưới, phẫu thuật viên đã chọn KHX bằng nẹp vít, kết quả là 5/6 trường hợp bị viêm rò sau mổ, có bệnh nhân phải mổ nạo viêm đến 5 lần, trong các trường hợp này phẫu thuật viên chưa đánh giá và tiên lượng hết được tổn thương. Cần rút kinh nghiệm trong việc lựa chọn phương pháp điều trị, tốt nhất vẫn phải tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị một gãy xương hở, gãy hở có nguy cơ nhiễm khuẩn cần chọn CĐN để cố định xương là một lựa chọn an toàn.

Kết quả trên cho thấy nhóm nghiên cứu có tỷ lệ bệnh nhân có thương tổn nặng cao, mất phần mềm nhiều, tiền sử nhiễm trùng cao, mổ đi mổ lại nhiều lần, khả năng nuôi dưỡng kém là các nguyên nhân dẫn đến khớp giả, gây khó khăn cho điều trị về sau, thời gian liền xương kéo dài.

Kết quả phân loại dựa trên hình ảnh X quang của bệnh nhân cho thấy có 81,4% là KG xơ teo và 18,6% KG phì đại. Tỷ lệ KG xơ teo và phì đại trong nghiên cứu của chúng tôi khác hẳn với một số kết quả nghiên cứu khác. Vương Văn Hà (2008) [8] qua 15 ca KG thân xương chày thấy tỷ lệ KG phì đại là 60%, KG xơ teo là 40% (p< 0,05). Piriou (2005) [140] gặp 7/18 bệnh nhân KG xương chày là xơ teo và 11/18 bệnh nhân là phì đại (p<0,05). Tỷ lệ gãy xương hở trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi rất cao (74,4%), đặc biệt là gãy hở IIIb, IIIc chiếm 25,6% đây là những nguyên nhân làm tổn thương nguồn mạch nuôi dưỡng cho xương; hơn nữa có nhiều bệnh nhân mổ đi mổ lại nhiều lần làm cho nuôi dưỡng ổ gãy càng kém, nên tỷ lệ khớp giả teo đét cao hơn hẳn các nghiên cứu khác là phù hợp.

Chúng tôi chỉ lựa chọn vào nghiên cứu các trường hợp KG vô khuẩn hoặc có tiền sử nhiễm khuẩn nhưng đã ổn định ít nhất 6 tháng, tại chỗ không còn biểu hiện nhiễm khuẩn hay viêm rò. Trong nhóm nghiên cứu có 12 bệnh nhân (27,9%) có tiền sử nhiễm khuẩn, đều là các trường hợp KG với thời gian từ khi hết nhiễm khuẩn đến khi mổ trung bình là 11 tháng (6-48 tháng). Tuy

nhóm nghiên cứu có nhiều bệnh nhân trong nhóm có nguy cơ cao, nhưng theo dõi bệnh nhân đã ổn định một thời gian dài, trước mổ chúng tôi cho xét nghiệm tốc độ máu lắng, công thức máu của những bệnh nhân này đều trong giới hạn bình thường, đảm bảo điều kiện vô khuẩn, nhưng kết quả sau mổ vẫn có một bệnh nhân bị viêm rò sau mổ, phải mổ lại nạo viêm, tuy nhiên bệnh nhân này có phần mềm rất xấu. Chúng tôi rút kinh nghiệm các bệnh nhân có (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});