5.3.1 Mô tả quần thể nghiên cứu
Bảng d−ới đây cung cấp các thông tin chung của các cá nhân đ−ợc nghiên cứu ở bốn tỉnh. Tổng cộng có 129 cá nhân đ−ợc điều tra trong đó có 45 cá nhân đã qua đời do AIDS và 84 ng−ời nhiễm HIV/AIDS đang còn sống. Phần đông những ng−ời này (nghĩa là 68%) là những ng−ời nghiện chích ma túy. Tỷ lệ này cao hơn mức trung bình của quốc gia (63%) đ−ợc báo cáo vào năm 2000 (Bộ Y tế, 2001). Có lẽ gái mại dâm thiếu đại diện trong mẫu điều tra. Bảng d−ới đây cho thấy nhóm nghiên cứu chỉ có thể phỏng vấn các hộ gia đình có thành viên là gái mại dâm bị nhiễm HIV ở TP. Hồ Chí Minh và An Giang. An Giang là tỉnh duy nhất nhóm nghiên cứu gặp phỏng vấn tr−ờng hợp bị nhiễm HIV/AIDS đã tử vong do HIV/AIDS và không thuộc nhóm gọi là hành vi nguy cơ cao.
Bảng 15: Thông tin chung về quần thể nghiên cứu Địa
ph−ơng
Ng−ời nhiễm HIV/AIDS còn sống
Ng−ời nhiễm HIV/AIDS đ∙ qua đời NCMT GMD Không nguy cơ cao NCMT GMD Không nguy cơ cao Tổng số ng−ời nhiễm HIV/AIDS Tổng hộ gia đình Thái Bình 16 0 4 9 0 0 29 27 Hạ Long 15 1 1 14 0 0 31 30 TP. HCM 17 7 2 10 3 0 39 39 An Giang 6 6 9 1 2 6 30 29 Tổng 54 14 16 34 5 6 129 125
Có 129 đối t−ợng đ−ợc nghiên cứu trong 125 hộ gia đình vì một số hộ gia đình có trên một thành viên bị nhiễm HIV/AIDS. Tuy nhiên, không phải mọi tr−ờng hợp đ−ợc ghi nhận vì một số thành viên gia đình đã qua đời từ lâu nên rất khó nhớ lại đ−ợc các thông tin chi tiết. Các tr−ờng hợp nh− vậy không đ−ợc đ−a vào trong mẫu chọn. Nh− bảng d−ới đây cho thấy, phần đông các đối t−ợng nghiên cứu là nam giới. Tỷ lệ nữ giới là 25,6%.
Bảng 16: Giới tính của mẫu nghiên cứu
Thái Bình Hạ Long TP. HCM An Giang Tổng
Nữ 2 4 11 16 33
Nam 27 27 28 14 96
Tuổi của những ng−ời nhiễm HIV/AIDS đ−ợc chọn trong nghiên cứu này dao động từ 13 - 50. Biểu đồ 22 d−ới đây cung cấp thông tin về tuổi trung vị của những ng−ời nhiễm HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu theo tỉnh. Tuổi trung bình của các đối t−ợng nghiên cứu ở tất cả bốn tỉnh là 31,5. Những ng−ời nhiễm HIV/AIDS ở TP. Hồ Chí Minh có xu h−ớng già hơn những tỉnh khác. Tuy nhiên, sự khác nhau về tuổi trung vị giữa các tỉnh không lớn.
Biểu đồ 22: Tuổi trung vị của những ng−ời nhiễm HIV/AIDS 29,0 29,5 30,0 30,5 31,0 31,5 32,0 32,5 33,0 33,5
Thái Bình Hạ Long TP. HCM An Giang Những tỉnh khác
Nă
m
Nh− biểu đồ d−ới đây cho thấy, 40% những ng−ời nhiễm HIV/AIDS đã kết hôn hoặc đã kết hôn tr−ớc khi tử vong. Có một số đông những ng−ời ch−a từng lập gia đình và một con số đáng kể những ng−ời đã từng kết hôn và sau đó sống ly thân. Mặc dù không có kết luận chắc chắn rút ra từ điểm này nh−ng đáng đề cập là nhiều ng−ời nhiễm HIV/AIDS bị vợ hoặc chồng ruồng bỏ sau khi đ−ợc phát hiện bị nhiễm HIV/AIDS.
Biểu đồ 23: Tình trạng hôn nhân của mẫu nghiên cứu
Khoảng 50% những ng−ời nhiễm HIV/AIDS là nam giới đã học hết lớp 7 và 50% những ng−ời nhiễm HIV/AIDS là nữ giới đã học hết lớp 5. Biểu đồ d−ới đây cho thấy số ng−ời nhiễm HIV/AIDS đ−ợc phân bố theo nghề nghiệp48. Gần một nửa tất cả những ng−ời nhiễm HIV/AIDS đ−ợc điều tra đã có một số dạng nghề nghiệp. Các nhóm nghề nghiệp đáng kể nhất gồm làm việc trong ngành dịch vụ (ví dụ thợ làm đầu), buôn bán nhỏ (ví dụ bán hoa quả hoặc vé xổ số), nghề nông và lao động làm thuê ngắn hạn.
48
Nghề nghiệp đ−ợc định nghĩa là một hoạt động mà ng−ời trả lời phỏng vấn đã dành hầu hết thời gian của họ cho công việc đó cho dù có đ−ợc trả công hay là không đ−ợc trả công.
Biểu đồ 24: Các dạng nghề nghiệp của ng−ời nhiễm HIV/AIDS 0 10 20 30 40 50 60
Không đi làm Làm trong lĩnh vực dịch vụ
Bán hàng Làm nông nghiệp Lao động thuê Nghề khác
Số n g − ời nh iễ m H IV /A ID S
Biểu đồ 25: Thời gian từ khi phát hiện nhiễm HIV đến khi tử vong
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 1 - 5 năm > 5 năm
Từ khi phát hiện nhiễm HIV đến khi tử vong Từ khi phát hiện bệnh đến khi tử vong
Số n g − ời n h iễ m H IV /A ID S < 1 năm
Quan trọng l−u ý là phần đông những ng−ời nhiễm HIV/AIDS không có nghề nghiệp là những ng−ời nghiện chích ma túy. Nhiều ng−ời tr−ớc đây ch−a bao giờ đi làm và nhiều ng−ời khác bị mất việc thậm chí tr−ớc cả khi bị nhiễm HIV. Do đó, tác động của HIV/AIDS lên một ng−ời có nghề nghiệp trong phân tích này bị nhiễu bởi vấn đề nghiện chích ma túy, điều rất khó tách biệt trong quá trình phân tích.
Biểu đồ d−ới đây minh họa là nhiều cá nhân đã qua đời trong thời gian rất ngắn sau khi phát hiện bị nhiễm HIV/AIDS. 26 trong 45 cá nhân trong mẫu điều tra đã qua đời trong vòng d−ới 1 năm kể từ khi đ−ợc phát hiện bị nhiễm bệnh. Phần đông những cá nhân trong mẫu nghiên cứu đã qua đời trong vòng 1 năm sau khi xuất hiện các triệu chứng của bệnh.
5.3.2 Các hạn chế và khuyến nghị cho nghiên cứu tiếp theo
Khi đánh giá mức độ tác động của HIV/AIDS, có một vài thách thức về ph−ơng pháp cần đ−ợc giải quyết. Thách thức thứ nhất là tách biệt các tác động trực tiếp. Một vài nghiên cứu cho thấy mối liên quan tiêu cực giữa thu nhập và có một ng−ời bị nhiễm HIV/AIDS trong hộ gia đình (Lundberg và cộng sự 2000). Điều này có thể đ−ợc diễn giải là các hộ gia đình nghèo đói có nhiều khả năng có thành viên bị nhiễm HIV/AIDS hơn hoặc là HIV/AIDS làm cho các hộ gia đình trở thành nghèo đói. Nói cách khác, không rõ liệu nghèo đói là nguyên nhân hay hậu quả của HIV/AIDS. Các ảnh h−ởng của thu nhập và chi tiêu cho thấy rõ ràng là HIV/AIDS có tác động tiêu cực đến thu nhập cũng nh− là chi cho tiêu dùng hộ gia đình. Tuy nhiên, không thể tách biệt yếu tố tiềm tàng tiêu cực của các hộ gia đình nghèo đói có nhiều khả năng có thành viên bị nhiễm HIV/AIDS. Tác động của HIV/AIDS tới đời sống hộ gia đình có thể là quá lời. Các tác động này chỉ có thể đ−ợc đánh giá và đ−ợc tách biệt nếu nh− một ph−ơng pháp
điều tra đ−ợc áp dụng. Do đó hạn chế này vẫn phần lớn ch−a giải quyết đ−ợc trong nghiên cứu tr−ờng hợp này.
Nghiên cứu đã sử dụng tiếp cận chọn mẫu có chủ đích, vì thế làm cho nghiên cứu rất dễ bị sai số lựa chọn. Có những loại hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS nhất định mà nhóm nghiên cứu không thể tiếp cận đ−ợc. Rất khó làm cho những hộ gia đình có vị thế kinh tế xã hội cao tham gia vào mẫu nghiên cứu. Với một vấn đề nhạy cảm và bị kỳ thị cao nh− HIV/AIDS, vấn đề này càng rõ ràng hơn. Mặc dù nhóm nghiên cứu đã cố gắng phỏng vấn những hộ gia đình có mức độ kinh tế khác nhau, nh−ng đã không tiếp cận đ−ợc các hộ gia đình có thu nhập cao hơn nh− mong muốn. Một nhóm những ng−ời nhiễm HIV/AIDS khác khó tiếp cận đ−ợc là những gái mại dâm. Những gái mại dâm th−ờng rất di chuyển và th−ờng không hoạt động ở nơi họ sinh ra và lớn lên. Những ng−ời cung cấp tin chủ chốt trong lĩnh vực này cho biết gái mại dâm th−ờng di chuyển đến sống ở một nơi khác khi họ biết bị nhiễm HIV/AIDS và do vậy đã mất liên lạc khi nghiên cứu đi tìm kiếm.
Đây là một nỗ lực đầu tiên tiến hành một nghiên cứu về tác động của HIV/AIDS đối với hộ gia đình ở Việt Nam và không tránh khỏi một số hạn chế. Ví dụ, khi bộ câu hỏi đ−a ra rất chi tiết, thì sẽ không có đủ thời gian cho thu thập dữ liệu. Vì thách thức của tiến hành một điều tra với chọn mẫu đại diện nên đ−ợc khuyên là tăng cỡ mẫu để có đ−ợc các nhóm đối t−ợng mà ch−a có trong chọn mẫu của nghiên cứu này.
5.4 Nghiên cứu tr−ờng hợp về tác động của HIV/AIDS lên chi phí tại bệnh viện 5.4.1 Ph−ơng pháp 5.4.1 Ph−ơng pháp
5.4.1.1 Thu thập dữ liệu
Bệnh biện Đống Đa đã đ−ợc chọn cho nghiên cứu này. Bệnh viện đ−ợc giao nhiệm vụ chăm sóc và điều trị cho những ng−ời nhiễm HIV/AIDS ở Hà Nội. Bệnh viện Đống Đa là bệnh viện cấp quận, nh−ng khá lớn và có quy mô t−ơng tự nh− bệnh viện cấp tỉnh ở nơi khác. Đã có sự đồng ý cần thiết của bệnh viện tr−ớc khi tiến hành nghiên cứu. Xét nghiệm HIV đ−ợc tiến hành ở Trung tâm Y tế dự phòng thành phố Hà Nội và các cán bộ có liên quan ở Trung tâm cũng đã tham gia vào nghiên cứu tr−ờng hợp này.
Nh− bảng d−ới đây cho thấy, nghiên cứu sơ bộ các dữ liệu từ bệnh nhân nội trú HIV/AIDS của bệnh viện Đống Đa cho thấy các bệnh nhiễm trùng cơ hội xảy ra trong những ng−ời nhiễm HIV/AIDS đ−ợc phân bố ít hay nhiều không đồng đều về mặt tần xuất. Để biết đ−ợc sự khác nhau trong chi phí trực tiếp cho các bệnh nhiễm trùng cơ hội, một cỡ mẫu ghi nhận đủ toàn bộ các bệnh nhiễm trùng cơ hội và để phản ánh sự phân bố về tần xuất các bệnh nhiễm trùng cơ hội đã đ−ợc chọn. Có tính đến nguồn lực sẵn có cho nghiên cứu tr−ờng hợp này, 30 bệnh nhân đ−ợc xem là con số chấp nhận đ−ợc cho cỡ mẫu về bệnh nhân ngoại trú và nội trú.
Bảng 17: Các bệnh nhiễm trùng cơ hội trong những bệnh nhân nội trú Phân bố các bệnh nhiễm trùng cơ hội trong
những bệnh nhân nội trú đ−ợc điều tra (1998-2002 )
Bệnh nhiễm trùng cơ hội Tần xuất
Viêm phổi 15,20% Lao phổi 14,10% Nhiễm nấm 13,30% Suy kiệt 8,20% ỉa chảy mạn tính 6,60% Viêm phế quản 3,50% Viêm gan 3,10% Sơ/suy gan 2,30% Kiết lỵ do vi khuẩn 2,30%
Sốt do vi-rút 1,60%
Lao hạch 0,80%
Các nhiễm trùng cơ hội khác
29,00%
Tổng 100,00% Nguồn: Báo cáo của khoa các bệnh truyền
nhiễm, bệnh viện Đống Đa
Các thảo luận ban đầu với các bác sĩ lâm sàng của bệnh viện Đống Đa cho thấy hầu hết những ng−ời nhiễm HIV/AIDS đ−ợc nằm viện khi họ ở giai đoạn lâm sàng 3 và 4 theo chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới. Do các hạn chế về các trang thiết bị và nguồn lực cho chẩn đoán, sự phân biệt giữa giai đoạn 3 và 4 không thể tiến hành đ−ợc. Hơn nữa, các tác động chi phí ở giai đoạn 1 và 2 là t−ơng tự nh− nhau. Do đó nghiên cứu đã −ớc tính chi phí đơn vị cho một ngày gi−ờng bệnh cho bệnh nhân nội trú và cho một lần thăm khám bệnh nhân ngoại trú cho kết hợp hai nhóm bệnh nhân HIV/AIDS: những ng−ời ở giai đoạn 1 và 2 (những bệnh nhân ở giai đoạn sớm) và những ng−ời ở giai đoạn lâm sàng 3 và 4 (bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển). Bệnh nhân th−ờng không nằm viện khi họ ở giai đoạn 1 và 2. Do đó, nh− đã chỉ trong bảng d−ới đây, ba nhóm bệnh nhân nội trú và ngoại trú HIV/AIDS đ−ợc lựa chọn cho tính toán chi phí.
Bảng 18: Mẫu thu thập dữ liệu
Chi phí gi−ờng bệnh điều trị bệnh nhân
nội trú mỗi ngày (USD)
Chi phí thăm khám bệnh nhân ngoại trú
(USD) Giai đoạn 1 và 2 Không có bệnh nhân
nội trú cho giai đoạn 1 và 2
15
Giai đoạn 3 và 4 30 15
5.4.1.2 Ước tính chi phí
Chi phí trực tiếp cho điều trị đ−ợc −ớc tính cho số mẫu bệnh nhân nội trú và số mẫu bệnh nhân ngoại trú theo các giai đoạn lâm sàng khác nhau. Do hạn chế về thời gian, nghiên cứu này sử dụng các thông tin sẵn có về chi phí nằm viện gián tiếp.
Các chi phí trực tiếp (DC)
Các loại chi phí trực tiếp là chi cho thuốc men và vật dùng tiêu hao nh− các loại dịch truyền, máu, găng tay phẫu thuật v.v., thuốc men do bệnh nhân mua bên ngoài bệnh viện; các chi phí trực tiếp cho cán bộ; các chi phí cho chẩn đoán bằng hình ảnh và xét nghiệm (kể cả vật t− và chi phí cho nhân viên).
Các chi phí cho thuốc men và vật dùng tiêu hao y tế đ−ợc thu thập qua xem các bệnh án của bệnh nhân nội trú ở Khoa kế hoạch tổng hợp và bệnh án của bệnh nhân ngoại trú ở Khoa truyền nhiễm. Không giống bệnh án cho bệnh nhân nội trú có các thông tin toàn diện về thuốc men và vật dùng tiêu hao do bệnh viện cung cấp và do bệnh nhân mua bên ngoài bệnh viện, bệnh án cho bệnh nhân ngoại trú chỉ ghi chép ngắn về các lần đến khám bệnh của bệnh nhân và các loại thuốc chính đ−ợc kê đơn. Do đó, cần thiết phải phỏng vấn những cán bộ y tế có trách nhiệm để có đ−ợc các thông tin về điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội và thuốc đ−ợc kê đơn cho những bệnh nhân ngoại trú đ−ợc điều tra. Chi phí cho thuốc men và vật dùng tiêu hao khi đó đ−ợc tính trong chi phí gi−ờng bệnh mỗi ngày cho bệnh nhân nội trú và chi phí cho khám chữa bệnh của bệnh nhân ngoại trú.
Các chi phí trực tiếp cho cán bộ là các khoản chi trả hàng tháng trong các sổ sách của Khoa truyền nhiễm nơi điều trị HIV/AIDS. Các khoản bị khấu trừ từ l−ơng cho bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội, các khoản đóng góp của bệnh viện cho bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế (tổng cộng khoảng 19% tổng số tiền l−ơng) và chi cho công đoàn phí đ−ợc cộng lại thành tổng chi
cho cán bộ của khoa. Các khoản chi cho cán bộ lấy từ nguồn thu viện phí (gọi là “bồi d−ỡng hàng tháng”) cũng đ−ợc tính. Tổng chi trực tiếp cho cán bộ khi đó đ−ợc tính vào mức chi phí tính theo gi−ờng bệnh hàng ngày cho bệnh nhân nội trú.
Chi phí cho cán bộ tính theo một lần thăm khám bệnh nhân ngoại trú đ−ợc −ớc tính dựa trên số thời gian trung bình cán bộ y tế dành cho một lần thăm khám. Theo nh− phỏng vấn với các cán bộ y tế có trách nhiệm ở bệnh viện Đống Đa, thông th−ờng mỗi lần thăm khám bệnh nhân ngoại trú HIV/AIDS sẽ mất 1 giờ, ngoại trừ một số tr−ờng hợp có thể mất đến nửa ngày. Sở Y tế Hà Nội đã ấn định mức tính cho một lần thăm khám bệnh nhân ngoại trú là khoảng 40% số chi phí cho cán bộ cho một ngày gi−ờng bệnh. Mức tính này đ−ợc áp dụng để −ớc tính cho chi phí cho cán bộ cho một lần thăm khám bệnh nhân ngoại trú.
Các đơn vị chi phí trực tiếp cho chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm gồm chi phí cho cán bộ và chi phí cho vật t−. Chi phí hàng năm cho cán bộ của bệnh viện ở các khoa cận lâm sàng đ−ợc −ớc tính từ các khoản chi trả trong sổ sách của khoa. Chi phí cho cán bộ cho một lần chẩn đoán hình ảnh hay xét nghiệm có đ−ợc bằng cách lấy khoản chi phí hàng năm cho các nhân viên khoa cận lâm sàng chia cho kết quả công việc hàng năm của khoa.
Một nghiên cứu tr−ớc đây đã cho rằng mức giá hiện nay cho chẩn đoán bằng hình ảnh và xét nghiệm là những tính toán rất hợp lý về chi phí thực tế cho vật t− chẩn đoán 49. Một danh sách mức giá cho chẩn đoán bằng hình ảnh và xét nghiệm có đ−ợc từ các khoa cận lâm sàng có liên quan của bệnh viện Đống Đa.
Theo các quy định của Bộ Y tế, tất cả những ng−ời nhiễm HIV/AIDS phải đ−ợc chẩn đoán xác