Tác động chung do ảnh h−ởng của chi tiêu và thu nhập đôi khi đảo ng−ợc đ−ợc. Mức độ một hộ gia đình quản lý nguy cơ tránh chuyển sang loại không thể đảo ng−ợc đ−ợc do hậu quả tài chính phụ thuộc vào sự thành công của các hoạt động giảm nguy cơ và nguồn lực kinh tế nh− đất đai, lao động và vốn sẵn có đối với hộ gia đình. Một yếu tố quyết định quan trọng khác là mức độ hỗ trợ của cộng đồng.
3.1.3.1 Đối phó với mất thu nhập
Thời điểm hộ gia đình bắt đầu phải vật lộn với tài chính hầu hết là đúng vào lúc thành viên trong gia đình đ−ợc chẩn đoán là nhiễm HIV/AIDS. Trong điều tra, sự khác biệt là ở các giai đoạn bệnh và các chiến l−ợc đối phó với mất thu nhập, tăng chi tiêu cho chăm sóc y tế và các chi phí cho tang lễ. Quan trọng l−u ý là các nỗ lực đ−ơng đầu của hộ gia đình là một quá trình lâu dài và liên tục. Th−ờng không thể phân biệt giữa các chiến l−ợc đối phó đối với các tác động khác nhau của HIV/AIDS lên hộ gia đình.
Bảng d−ới đây liệt kê các chiến l−ợc khác nhau mà hộ gia đình đã áp dụng để đ−ơng đầu với mất thu nhập do nhu cầu phục vụ ng−ời nhiễm HIV: mất thu nhập của ng−ời nhiễm và của ng−ời chăm sóc. M−ợn tiền là hình thức đối phó thông th−ờng nhất, tiếp theo là chiến l−ợc
giảm tiêu dùng khác. Các chiến l−ợc đối phó này không khác nhau nhiều so với các chiến l−ợc đã đ−ợc các hộ gia đình trải qua các cơn sốc về kinh tế áp dụng25.
Bảng 8: Các chiến l−ợc hộ gia đình áp dụng đối phó với mất thu nhập
Các chiến l−ợc đối phó Tỷ lệ hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS
Vay m−ợn tiền từ bạn bè và ng−ời thân 36,0%
Cắt giảm chi tiêu cho ăn uống 28,8%
Vay tiền từ ng−ời cho vay tiền nặng lãi 27,2% Giảm chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe của thành viên khác trong
hộ gia đình 25,6%
Bán tài sản kể cả ph−ơng tiện sản xuất 20,8% Ng−ời già đi làm để có thu nhập 17,6%
Bán đất/nhà 5,6%
Con cái phải bỏ học 3,2%
Gửi con cái đi làm kiếm thu nhập 2,4%
Gửi con cái cho ng−ời khác nuôi 1,6%
Nhận vay từ các ch−ơng trình tín dụng 1,6%
Nguồn: Nghiên cứu tr−ờng hợp về tác động đối với hộ gia đình
Quan sát có chủ đích cho thấy số thành viên cao tuổi trong gia đình phải đi làm để đ−ợc trả công bù đắp lại việc mất thu nhập của những ng−ời ở độ tuổi lao động. Nam và nữ cao tuổi có thể bán rau quả hoặc đạp xích lô để trả cho những chi phí cơ bản của gia đình. Tác động tr−ớc mắt đối với trẻ em không có bằng chứng rõ ràng. L−u ý là không phải tất cả các hộ gia đình hoặc những ng−ời nhiễm HIV/AIDS trong điều tra có con cái.
3.1.3.2 Đối phó với gia tăng chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe
46 hộ gia đình trong nghiên cứu đã sử dụng các khoản dành dụm trong gia đình chi trả cho chi tiêu chăm sóc sức khỏe cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS. Vay m−ợn và giảm tiêu dùng vẫn là một đáp ứng thông th−ờng nhất đối với giảm thu nhập khả dụng trong gia đình do nhu cầu của ng−ời nhiễm HIV/AIDS gây ra.
Gần 14% hộ gia đình đ−ợc miễn hoặc giảm phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Chỉ 1/3 (35,7%) hộ gia đình đã nói rằng họ có thể trả toàn bộ các chi phí y tế cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS từ khoản dành dụm của gia đình. Vay m−ợn và giảm tiêu dùng vẫn là các chiến l−ợc thông th−ờng nhất để đ−ơng đầu với gia tăng chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe.
25
Các ví dụ về chiến l−ợc đối phó với cơn sốc kinh tế ở Việt Nam đã đ−ợc xác định trong các đánh giá nghèo đói có sự tham gia của ng−ời dân và trong các điều tra định tính và định l−ợng gồm: (1) vay m−ợn thóc lúa từ họ hàng, bạn bè, hàng xóm hoặc ng−ời cho vay nặng lãi; (2) tăng lao động trong hộ gia đình; (3) giảm tiêu dùng; (4) bán tài sản; (5) di c− và ly tán gia đình; (6) gia tăng sử dụng các nguồn lực về tài sản thông th−ờng; (7) nhận quà và (8) vốn xã hội (Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xóa đói giảm nghèo 2002: 17). Các hộ gia đình mới đ−ợc hình thành đặc biệt th−ơng tổn vì có ít ng−ời lớn đi làm hơn trong gia đình. Vay m−ợn tiền cũng nh−
bán đất hoặc các công cụ sản xuất khác có thể dẫn đến bẫy nợ nần (Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xóa đói giảm nghèo 2000: 95).
Biểu đồ 8: các nguồn chính chi trả chăm sóc sức khỏe 0 10 20 30 40 50 Dành dụm gia đình Vay m−ợn một lần Vay m−ợn hoàn toàn Giảm phí y tế Bán đất hoặc tài sản Bán sản phẩm gia đình Giảm tiêu dùng S ố hộ g ia đì n h
Các phát hiện này nhất quán với các phát hiện từ Điều tra Tài chính Y tế Việt Nam với kết luận là các hộ gia đình trong nhóm ng−ời nghèo đói nhất lệ thuộc nhiều hơn vào việc vay m−ợn và bán tài sản hơn là khoản dành dụm so với các hộ gia đình thuộc các nhóm ng−ời giàu hơn.
Bảng 9: Nguồn tài chính cho chăm sóc sức khỏe cho năm nhóm giàu nghèo
Nguồn Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Nhóm 5
Khoản dành dụm 43,0% 51,7% 62,5% 72,5% 86,7% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Vay m−ợn 46,0% 39,0% 29,5% 19,9% 9,2%
Bán các sản phẩm nông nghiệp 8,0% 6,0% 4,5% 2,7% 1,5%
Bán tài sản 60,0% 0,3% 0,2% 0,0% 0,2%
Giảm các chi tiêu khác 0,0% 0,1% 0,1% 0,0% 0,0% Hỗ trợ từ ng−ời thân và bạn bè 2,0% 2,7% 3,1% 4,8% 2,5%
Các nguồn khác 0,3% 0,2% 0,1% 4,8% 2,5%
Tổng 100% 100% 100% 100% 100%
Nguồn: Ph−ơng (2003) trong Knowles và cộng sự (2003: 113).
60% hộ gia đình có thành viên qua đời do HIV/AIDS đã báo cáo có khó khăn chi trả các dịch vụ cơ bản nh− ăn uống, học hành, chăm sóc y tế, điện sinh hoạt và đi lại. Thời gian phục hồi kinh tế sau khi qua đời của ng−ời nhiễm HIV/AIDS mất tới 25 tháng. Điều này cho thấy trong khi nhìn chung các hộ gia đình thích nghi đ−ợc, tác động trực tiếp về kinh tế do tử vong có thể kéo rất dài.
Quan trọng l−u ý là thời gian phục hồi không tính đến tác động gián tiếp dài hạn do giảm chi tiêu cho ăn uống và học hành d−ới hình thức suy dinh d−ỡng và thành quả về học hành thấp hơn. Các chi phí cơ hội do vậy hoàn toàn không đ−ợc phản ánh đầy đủ trong thời gian phục hồi này. Thời gian phục hồi về kinh tế đ−ợc −ớc tính có lẽ dài hơn do chẩn đoán HIV/AIDS đang đ−ợc sớm hơn. Điều này dẫn đến gia tăng các −ớc tính về chi phí lũy tích cho chăm sóc sức khỏe.
3.1.3.3 Đ−ơng đầu với các chi phí cho tang lễ
Nh− đã đề cập tr−ớc, chi tiêu trung bình cho tang lễ đ−ợc báo cáo trong cuộc điều tra này là 3.380.000 đồng (255 USD) là một số tiền đáng kể đối với các hộ gia đình mà tài chính đã kiệt quệ sau một thời gian dài chăm sóc ng−ời nhiễm HIV/AIDS. Chi phí cho tang lễ có lẽ tạo ra một cơn sốc kinh tế khác cho hộ gia đình và đẩy hộ gia đình nhấn sâu vào nợ nần.
Trên 90% hộ gia đình đã nhận đ−ợc một số hỗ trợ bằng tiền mặt hoặc hiện vật khi thành viên nhiễm HIV/IADS của gia đình họ qua đời. Trong hầu hết các tr−ờng hợp, hỗ trợ là từ những ng−ời hàng xóm và họ hàng dự lễ tang. Phúng viếng cho gia đình của ng−ời qua đời một số tiền nhất định khi tới dự tang lễ rất phổ biến ở Việt Nam. Khi một thành viên trong gia đình qua đời do HIV/AIDS, tang lễ có lẽ đ−ợc tổ chức nhỏ hơn so với khi những ng−ời khác qua đời do bệnh tật khác. Do đó, phúng viếng của những ng−ời tham dự tang lễ có lẽ cũng nhỏ hơn. Số tiền trung bình hộ gia đình đã nhận đ−ợc từ sự giúp đỡ cho chi phí lễ tang là 2.500.000 đồng (167 USD). Điều này t−ơng đ−ơng với khoảng 74% các chi phí trung bình đ−ợc báo cáo cho một tang lễ.
Bảng 10: Các nguồn kinh phí chính để trả cho chi tiêu tang lễ
Các chiến l−ợc đối phó Số hộ gia đình Tỷ lệ phần trăm hộ gia đình
Giúp đỡ của ng−ời thân 18 40 %
Giúp đỡ của bạn bè 16 36 %
Vay tiền 20 45 %
Trong tám tr−ờng hợp, gửi tiền từ họ hàng sống ở nơi xa cũng đ−ợc báo cáo. Không có tr−ờng hợp thanh toán bằng bảo hiểm đ−ợc báo cáo trong nghiên cứu này. Có ba tr−ờng hợp nhận đ−ợc tiền chi trả từ tiền h−u trí và một tr−ờng hợp do cơ quan của họ chi trả. Vai trò của nhà thờ, các tổ chức tôn giáo khác và cơ quan nhà n−ớc là rất nhỏ trong những ng−ời đ−ợc nghiên cứu. Hai hộ gia đình đã báo cáo nhận đ−ợc hỗ trợ bằng tiền mặt từ hội phụ nữ địa ph−ơng. Một số tr−ờng hợp tử vong ngya sau đó đã để lại cho thành viên còn lại trong gia đình khó khăn trong chi trả các nhu cầu tiêu dùng cơ bản. 18 trong 45 hộ gia đình không báo cáo bất cứ một khó khăn nào trong chi trả các dịch vụ cơ bản nh− học hành, chăm sóc sức khỏe, ăn uống, đi lại và điện sinh hoạt. Tuy nhiên, một số hộ gia đình còn lại đã có khó khăn chi trả những dịch vụ đó.
Bảng 11: Các nhu cầu chính hộ gia đình thấy khó đáp ứng sau khi ng−ời nhiễm HIV/AIDS qua đời
Dịch vụ Số hộ gia đình Tỷ lệt phần trăm hộ gia đình
Ăn uống 16 36 %
Giáo dục 8 18 %
Chăm sóc y tế 7 16 %
3.1.3.4 Tác động đối với dinh d−ỡng và giáo dục
Ban đầu giảm chi tiêu cho ăn uống có lẽ chỉ là một tác động nhỏ nhất đối với tình trạng dinh d−ỡng của con ng−ời vì chuyển sang dùng thực phẩm rẻ tiền hơn chứ ch−a bỏ một số loại thức ăn nhất định. T−ơng tự, ban đầu giảm chi tiêu cho giáo dục có lẽ không ảnh h−ởng việc tới tr−ờng của con cái vì chỉ cắt giảm một số chi tiêu học hành không thiết yếu. Giai đoạn này th−ờng đ−ợc xem là có thể đảo ng−ợc đ−ợc và có tác động tối thiểu. Tuy nhiên, có một điểm
mà chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe tăng dẫn đến chi cho tiêu dùng giảm đi đáng kể và tác động tiêu tực tới sự đến tr−ờng và tình trạng dinh d−ỡng.
Khi phải chăm sóc, hộ gia đình có thể có một số lựa chọn để hạn chế tối đa mức mất mát chung. Việc chăm sóc có thể do một đứa trẻ hay một ng−ời lớn thực hiện. Do đó, hộ gia đình có thể sẽ so sánh mất mát về thu nhập do giảm giờ làm việc của một ng−ời lớn với số tiền kiếm đ−ợc trong t−ơng lai do đứa trẻ phải bỏ học. Vì khả năng kiếm tiền của phụ nữ nói chung là thấp hơn so với nam giới, các bé gái th−ờng phải bỏ học nhiều hơn so với bé trai26. Nếu một ng−ời lớn trong gia đình không có việc làm hay thất nghiệp, quyết định có hay không để đứa trẻ bỏ học có thể bị trì hoãn phụ thuộc vào sự tự nguyện của ng−ời lớn đảm nhiệm việc chăm sóc và tiếp tục chi trả cho học hành sẽ giúp giữ đứa trẻ tiếp tục đến tr−ờng27. Giá trị hiển nhiên của giáo dục đóng một vai trò quan trọng trong sự cân nhắc này.
Cuối cùng, hầu hết các hộ gia đình chuyển từ giai đoạn tác động có thể đảo ng−ợc đ−ợc và tác động tối thiểu nhất sang giai đoạn tác động có thể đảo ng−ợc đ−ợc và tác động đáng kể. Một số hộ gia đình chuyển sang giai đoạn tác động không thể đảo ng−ợc đ−ợc. Giảm đến tr−ờng là một ph−ơng tiện để duy trì chi tiêu cho ăn uống (nghĩa là hoặc đến tr−ờng không th−ờng xuyên hoặc bỏ học hoàn toàn) th−ờng đ−ợc thấy trong giai đoạn hai. Đứa trẻ bỏ học có thể giúp hộ gia đình giữ đ−ợc chi tiêu hiện tại nh−ng cũng dẫn tới giảm đầu t− cho giáo dục – giáo dục có lẽ là một giá trị lớn về lâu dài. Vào lúc này giai đoạn tác động không thể đảo ng−ợc đ−ợc bắt đầu. Các hộ gia đình có thể so tính việc bán các công sụ sản xuất với việc không cho con cái đến tr−ờng.
Chỉ dựa trên dữ liệu của nghiên cứu tr−ờng hợp, chúng ta không thể l−ợng hóa đ−ợc sự đáp ứng của chi tiêu cho ăn uống và giáo dục đối với gia tăng chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe. Vì vậy, một phân tích kinh tế sử dụng các dữ liệu từ Điều tra mức sống Việt Nam đã đ−ợc tiến hành. Phân tích này cho thấy tăng 100% chi phí cho chăm sóc sức khỏe tính theo đầu ng−ời dẫn đến giảm gần 1/4 chi tiêu học hành cho mỗi đứa trẻ thuộc độ tuổi đến tr−ờng trogn các nhóm chi tiêu t−ơng tự.
Hơn nữa, gia tăng gấp đôi chi tiêu hộ gia đình cho chăm sóc sức khỏe liên đới đến giảm từ 12% đến 20% chi tiêu cho ăn uống (phụ thuộc vào nhóm chi tiêu). Trong khi các hộ gia đình trong nhóm ng−ời nghèo đói nhất giảm chi tiêu cho ăn uống 19,4%, các hộ gia đình giàu chỉ giảm 12% chi tiêu của họ cho ăn uống. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.3.5 Kỳ thị và phân biệt đối xử
Kỳ thị có hậu quả ở các cấp độ khác nhau. Kỳ thị thông th−ờng đi với các hành động phân biệt đối xử và cả kỳ thị và phân biệt đối xử làm tồi tệ tác động của HIV/AIDS và ngăn cản các đáp ứng đối với dịch. ở cấp quốc gia, tỉnh, thành phố và chính quyền địa ph−ơng, kỳ thị và phân biệt đối xử dẫn đến giảm tiếp cận các cơ chế hỗ trợ chính thức cho các hộ gia đình có nhu cầu. Điều này là do thực hiện sai lệch các tiêu chí xét duyệt và giảm phân bổ ngân sách cho các can thiệp liên quan đến HIV/AIDS.
ở cấp cộng đồng, kỳ thị cản trở các cơ chế hỗ trợ không chính thức giúp các hộ gia đình đ−ơng đầu với các hậu quả của các cơn sốc về kinh tế. Kỳ thị do vậy cản trở khả năng hộ gia đình đáp ứng đối với các khó khăn về kinh tế liên quan đến HIV/AIDS và gia tăng tính th−ơng tổn của họ đối với nghèo đói. Hơn nữa, điều này làm tăng sự dằn vặt về tâm lý của những ng−ời nhiễm HIV/AIDS, của gia đình và bạn bè của họ và có lẽ cản trở đáng kể cuộc sống hàng ngày của họ.
26
Có bằng chứng rõ là trẻ em trong những hộ gia đình bị ảnh h−ởng bởi HIV/AIDS có lẽ th−ờng bỏ học nhiều hơn là những gia đình không bị ảnh h−ởng bởi HIV/AIDS (Kelly 2000; UNFPA 2003: 42; Martin 2003). Một nghiên cứu ở ấn Độ (Maharashtra) phát hiện ra rằng những đứa trẻ trong một hộ gia đình bị ảnh h−ởng bởi HIV/AIDS có lẽ ít tới tr−ờng hơn (và có lẽ ít tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc y tế hơn) (Verma 2002 trong UNFPA 2003: 48).
27
ở Việt Nam khi trẻ em học cấp hai, đặc biệt năm cấp ba (nghĩa là nhóm ở lớp 10-12) việc đi học khá đắt và trẻ em th−ờng phải đi học xa hoặc phải ở với họ hàng gần tr−ờng. Vì vậy, lý do về chi phí đi học và nhu cầu cần đứa trẻ để giúp việc chăm sóc là yếu tố quan trọng.
Nghiên cứu tr−ờng hợp đã cho thấy các hậu quả của kỳ thị lan vào tất cả các mặt của đ−ơng đầu đối với HIV/AIDS. Vay m−ợn từ những họ hàng và bạn bè là cơ chế đ−ơng đầu th−ờng đ−ợc kể nhất, tuy nhiên, hầu nh− chẳng bao giờ hộ gia đình thổ lộ lý do của họ về nhu cầu gia tăng tài chính vì sợ bị kỳ thị và phân biệt đối xử. Trong nhiều tr−ờng hợp, nơi mà tình trạng nhiễm HIV/AIDS đ−ợc mọi ng−ời biết, các hộ gia đình đã phải vay m−ợn từ ng−ời cho vay nặng lãi.
Nghiên cứu cũng thấy rằng các hộ gia đình ở nông thôn th−ờng chịu đựng một môi tr−ờng rất kỳ thị có tác động tiêu cực đến sự tiếp cận các cơ chế hỗ trợ chính thức và không chính thức. Các hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS th−ờng cảm thấy cô lập về mặt xã hội cho nên thậm chí còn tránh tiếp xúc với nhân viên của trạm y tế xã. Mạng l−ới hỗ trợ đồng đẳng là