Các đánh giá về nghèo đói có sự tham gia của ng−ời dân đã chỉ ra là trong những năm gần đây ốm đau là nguyên nhân nghèo đói phổ biến nhất ở Việt Nam. Trong năm 2004, xấp xỉ 126.000 ng−ời hoặc mới bị nghèo đói hoặc bị nhấn sâu hơn vào tình trạng nghèo đói là do HIV/AIDS ở Việt Nam. Con số này có thể gia tăng đều đặn trong thập kỷ tới và lên tới gần nửa triệu ng−ời vào năm 2015 (36% trong số đó là mới bị nghèo đói và 64% là bị nhấn sâu hơn vào tình trạng nghèo đói).
Thậm chí cũng nh− vậy, Báo cáo về Phát triển của Việt Nam năm 2004 chỉ hơi thừa nhận HIV/AIDS là nguy cơ đối với các thành quả của giảm nghèo đói. Chiến l−ợc Toàn diện về Giảm nghèo và Tăng tr−ởng có một số tham khảo về HIV/AIDS. Tuy nhiên, các tham khảo này chỉ liên quan đến các can thiệp của ngành y tế mà không đ−a HIV/AIDS nh− những can thiệp hỗ trợ cho những ng−ời nghèo đói và những ng−ời dễ bị th−ơng tổn.
Mô hình dự báo dựa vào các phát hiện của nghiên cứu tr−ờng hợp đã cho thấy là thậm chí nếu các hộ gia đình có thể làm giảm nhẹ các tác động tiêu cực về kinh tế do HIV/AIDS gây ra xuống một nửa do gia tăng chi tiêu cho sức khỏe thông qua các chiến l−ợc đối phó khác nhau, chi cho tiêu dùng hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS tính theo đầu ng−ời có thể giảm xuống vào khoảng 40% đến 50%. Tất cả những hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS trừ nhóm ng−ời giàu nhất đ−ợc dự tính là rơi xuống mức chuẩn nghèo đói chung. Tuy nhiên, những nhóm ng−ời nghèo đói nhất cũng sẽ rơi xuống mức nghèo l−ơng thực do ảnh h−ởng của chi tiêu và thu nhập do HIV/AIDS.
HIV/AIDS là một nguy cơ làm tăng tính th−ơng tổn của hộ gia đình. Điều này cần đ−ợc thừa nhận một cách đầy đủ trong các đánh giá về nghèo đói ở Việt Nam và cần đ−ợc xem nh− là một yếu tố tiềm tàng có thể làm giảm tốc độ giảm nghèo đói trong t−ơng lai. Trong bối cảnh này, HIV/AIDS cần đ−ợc chính thức đ−a vào các nỗ lực giảm nghèo đói của Chính phủ.
38
Đây là loại “gia đình cùng tính cách” (không phải là cùng huyết thống) đ−ợc thấy trong những ng−ời đồng tính luyến ái nam ở Bắc Mỹ và Tây Âu khi cộng đồng của họ bị dịch tác động nặng nề.
39
Những ng−ời nhiễm HIV/AIDS là ng−ời nghiện chích ma túy ở Bắc Mỹ và Tây Âu ch−a bao giờ có thể tự tổ chức tới mức thấy trong những ng−ời đồng tính luyến ái nam bị nhiễm HIV/AIDS. Phần lớn là do họ bị hạn chế về nguốn lực và kinh nghiệm tự tổ chức đấu tranh chống sự kỳ thị và phân biệt đối xử trong xã hội.
4.3 Hỗ trợ chính thức làm giảm nhẹ tác động của HIV/AIDS đối với kinh tế x∙ hội
ở cấp hộ gia đình, HIV/AIDS ảnh h−ởng phần lớn qua gia tăng rất đáng kể các nhu cầu chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe. Vì là một gánh nặng đặc biệt lớn cho các hộ gia đình Việt Nam, chúng ta cần thiết phải nhấn mạnh đến các hậu quả của gia tăng chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe. Bằng cách chỉ ra các chi phí cho chăm sóc sức khỏe không phải do hệ thống y tế chi trả mà là do các hộ gia đình chi trả, nghiên cứu đã chỉ ra một cách trực diện mối liên quan giữa hộ gia đình và đáp ứng của ngành y tế đối với HIV/AIDS.
Vì các hậu quả gây ra nghèo đói do HIV/AIDS ảnh h−ởng đến chi tiêu và thu nhập, các cơ chế hỗ trợ không chính thức cần đ−ợc bổ sung bằng các cơ chế hỗ trợ chính thức. Một số cách hỗ trợ xã hội hiện có ở Việt Nam có thể áp dụng để đạt mục đích này.
Một ví dụ của cách hỗ trợ xã hội là hệ thống thẻ hộ nghèo đói qua đó các hộ nghèo đói có h−ởng lợi nhất định. Các hộ gia đình đ−ợc phân loại là nghèo đói đ−ợc xem xét cấp thẻ khám chữa bệnh miễn phí. Điều này áp dụng miễn phí đối với tất cả các thành viên của hộ gia đình khi tới khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế địa ph−ơng. Hơn nữa, những hộ gia đình nghèo đói đ−ợc h−ởng các lợi ích khác nh− giảm hoặc miễn các loại học phí và lệ phí khác tại tr−ờng học, đ−ợc vay vốn với mức giảm lãi xuất.
Chiến l−ợc Toàn diện về Giảm nghèo và Tăng tr−ởng của Việt Nam thừa nhận là không thể cho tất cả mọi nhóm quần thể trong xã hội tiếp cận đ−ợc với chăm sóc sức khỏe. Các chi phí mà ng−ời dân phải trả và các yếu tố rào cản khác (ví dụ chi phí cho đi lại và chi phí cơ hội về thời gian) th−ờng ngăn cản ng−ời nghèo đói sử dụng các dịch vụ y tế sẵn có.
Các cơ chế đ−ợc quy định để hỗ trợ các chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe của các hộ gia đình nghèo đói nh− là thẻ chăm sóc sức khỏe và quỹ chăm sóc sức khỏe tuyến tỉnh cho ng−ời nghèo đói tại Quyết định số 139 của Thủ t−ớng Chính phủ “Khám chữa bệnh cho ng−ời nghèo” vào năm 2002 cần chính thức mở rộng cho những hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS cận nghèo đói và mới nghèo đói. Nhìn chung, các biện pháp để đ−a hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS đang kề cận với đ−ờng chuẩn nghèo đói vào cơ chế hỗ trợ chính thức cần đ−ợc đ−a ra. Hơn nữa, loại bỏ các yếu tố cản trở nh− các chi phí cho đi lại và chi phí cơ hội trực tiếp liên quan đến các giai đoạn bệnh cần sự chăm sóc y tế nên đ−ợc xem xét. Trong khi không phải là không có vấn đề, các cơ chế này tạo ra một sự hỗ trợ hứa hẹn. Phải đảm bảo là các cơ chế hoạt động hiệu quả và tất cả các hộ gia đình có đủ tiêu chuẩn xem xét thực sự đ−ợc h−ởng lợi một cách kịp thời. Sự chậm trễ trong đánh giá hỗ trợ xã hội có thể làm cho các hộ gia đình mới gần đây bị rơi vào nghèo đói không thể đ−ợc h−ởng lợi vào lúc mà họ rất cần. Đối với những hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS vẫn ch−a đ−ợc xếp vào nghèo đói và vì vậy về mặt pháp lý không đ−ợc xét h−ởng các hỗ trợ xã hội nh−ng tuy vậy đang có nguy cơ trở thành nghèo đói. Cách hỗ trợ cho chi phí thuốc men cũng nh− cho chi phí điều trị nằm viện cần đ−ợc đ−a ra.
Một khuyến nghị khác rất quan trọng là đảm bảo HIV/AIDS đ−ợc đ−a vào hệ thống an sinh xã hội. Hiện tại các h−ởng lợi về chăm sóc y tế th−ờng không bao gồm việc chăm sóc và điều trị HIV/AIDS. Điều này cần đ−ợc giải quyết khẩn cấp.
4.4 Để chăm sóc và điều trị ở mức tất cả mọi ng−ời có thể chi trả đ−ợc
Trong khi tác động tới các hộ gia đình rất lớn, tác động tổng hợp lên nghèo đói của Việt Nam vẫn khá nhỏ. Do đó, chi phí của sự trợ giúp và dự phòng các tác động tiếp theo của dịch đối với kinh tế xã hội có thể vẫn thuộc khả năng chi trả của Nhà n−ớc.
Chi tiêu cho y tế liên quan đến HIV/AIDS của hộ gia đình có một hoặc nhiều ng−ời nhiễm HIV/AIDS đ−ợc phát hiện cao hơn 10 lần so với mức chi tiêu trung bình cho chăm sóc y tế hộ gia đình ở Việt Nam. Các phỏng vấn định tính cho thấy lo lắng lớn nhất của những ng−ời nhiễm HIV/AIDS là tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thuốc men. Các phát hiện này đã đ−ợc khẳng định trong các cuộc phỏng vấn với các bác sĩ lâm sàng ng−ời đã chỉ ra rằng
các bệnh nhân hiện nay chỉ nhận đ−ợc nửa mức chăm sóc cao nhất mà phần lớn là do hạn chế nghiêm trọng về nguồn lực trong hệ thống y tế.
Năm 2004, chi phí cho ch−ơng trình chăm sóc và điều trị cơ bản đ−ợc −ớc tính là 26,2 tỷ đồng (1,7 triệu USD). Nếu thêm cả liệu pháp điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội, chi phí sẽ là 30,7 tỷ đồng (2,1 triệu USD). Liệu pháp điều trị thuốc ARV đ−ợc thêm vào sẽ làm gia tăng nhiều số chi phí đ−ợc dự báo tới 497,6 tỷ đồng (33,2 triệu USD).
Chi trả cho các nhu cầu cơ bản về chăm sóc và điều trị sẽ chiếm t−ơng đ−ơng gần nửa phần trăm tổng số ngân sách nhà n−ớc cho y tế và chắc chắn thuộc khả năng chi trả của Việt Nam. Nh− là một điểm bắt đầu, có lẽ sẽ mất nhiều thời gian giải quyết tình hình không đ−ợc điều trị trong hệ thống y tế hiện nay và làm giảm gánh nặng do hậu quả của các chi tiêu cho chăm sóc và điều trị hiện nay các hộ gia đình đang gánh chịu.
Không có sự trợ giúp của nhà n−ớc cho các liệu pháp điều trị thuốc ARV ở mức nhiều ng−ời hơn có thể chi trả đ−ợc và tiếp cận đ−ợc, các hộ gia đình sẽ tiếp tục dành phần lớn nguồn lực cho điều trị các thuốc ARV. Bằng chứng từ hai nghiên cứu tr−ờng hợp cho rằng cách sử dụng thất th−ờng phổ biến các thuốc ARV sẽ góp phần gây kháng thuốc và do đó làm phức tạp cuộc chiến chống HIV/AIDS về lâu dài. Chi phí hàng năm cho điều trị thuốc ARV cho một ng−ời ở mức giá hiện tại đ−ợc phát hiện trên 60 triệu đồng (4.000 USD). Vì thế, khi tiêu một số tiền lớn cho liệu pháp điều trị thuốc ARV và do đặt một gánh nặng lên các hộ gia đình, một số ng−ời nhiễm HIV/AIDS không thể đ−ợc h−ởng hoàn toàn từ liệu pháp điều trị do kháng thuốc mà kết quả là từ việc sử dụng thất th−ờng thuốc ARV.
Vì vậy, nếu nhà n−ớc quyết định không hỗ trợ tài chính cho các chi phí cho các hộ gia đình khi điều trị thuốc ARV, thì nhà n−ớc nên hỗ trợ các hộ gia đình bằng cách đàm phán với các công ty d−ợc phẩm có liên quan giảm giá thuốc nói chung. Trong nỗ lực này, nhà n−ớc nên cần sự hỗ trợ mạnh mẽ từ các đối tác song ph−ơng và đa ph−ơng về phát triển.
Một vài đặc điểm của Việt Nam có thể góp phần làm giảm sự lây lan nhanh chóng của HIV/AIDS. Ví dụ, vị thế phụ nữ ở Việt Nam tốt hơn ở các n−ớc châu á khác. Phụ nữ càng có vị thế tốt hơn trong xã hội, họ càng ít bị th−ơng tổn hơn đối với dịch HIV/AIDS và các hậu quả của dịch. Hơn nữa, vị thế của phụ nữ vẫn cần đ−ợc cải thiện và phụ nữ Việt Nam cần đ−ợc trao quyền hơn nữa với nhiều kỹ năng sống cũng nh− là thay đổi nhận thức trong xã hội giúp họ giành sự kiểm soát lớn hơn về cuộc sống của họ, kể cả đời sống tình dục. Tuy nhiên, Việt Nam có các tổ chức quần chúng mạnh và có thể tổ chức hiệu quả để giải quyết các vấn đề bức thiết, nh− minh chứng thành công về ch−ơng trình kế hoạch hóa gia đình của Việt Nam. Hơn nữa, Chính phủ có kinh nghiệm giải quyết nhanh chóng và thành công các loại dịch (đó là dịch SARS). Bên cạnh đó, vì mức phát triển của đất n−ớc, hệ thống y tế Việt Nam hoạt động khá tốt.
5.1 HIV/AIDS ở Việt Nam
5.1.1 Tổng quan về HIV/AIDS ở Việt Nam và trên thế giới
Hiện nay có khoảng 7,4 triệu ng−ời lớn và trẻ em đang nhiễm HIV/AIDS ở châu á, chiếm 19,5% trong số 38 triệu ng−ời bị nhiễm HIV trên toàn cầu (UNAIDS 2004). Hơn nữa, châu á chiếm 22 - 29% số nhiễm mới trên toàn cầu. Trong khi tỷ lệ hiện nhiễm là d−ới 1% ở hầu hết các n−ớc ở châu á, tỷ lệ này lại cao hơn nhiều ở nhiều khu vực và nhiều nhóm quần thể. Tr−ờng hợp nhiễm HIV/AIDS đầu tiên ở Đông Nam châu á đ−ợc phát hiện ở Thái Lan vào năm 1984. Hiện nay ba n−ớc trong khu vực là Thái Lan, Cam-pu-chia và My-an-ma dịch phát triển ở mức độ toàn thể40. ở khu vực châu á, tỷ lệ hiện nhiễm đã tăng lên trong nhiều năm qua. Nên l−u ý là một số n−ớc, đặc biệt là Thái Lan và Cam-pu-chia, đã ngăn chặn đ−ợc sự lan tràn của dịch nhờ các can thiệp có mục tiêu và kịp thời. Tuy vậy, tiếp tục cam kết là cần thiết nếu muốn duy trì những thành quả này.
ở Việt Nam, HIV/AIDS đã xuất hiện vào đầu những năm 1990. Từ đó nhiễm HIV và bệnh AIDS đã gia tăng đều đặn. Trong khi tỷ lệ nhiễm chung trong ng−ời lớn ở Việt Nam ở mức 0,4% (còn thấp ở điểm xuất phát của một dịch toàn thể), HIV/AIDS đã lan tràn sang cộng đồng dân c− nói chung ở một số tỉnh, thành phố và ở một số nhóm quần thể. Theo Bộ Y tế, vào cuối năm 2003 có 215.000 ng−ời đã bị nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam.
HIV/AIDS đang phát triển nhanh chóng và đặt ra thách thức đặc biệt ở Việt Nam. Cho tới nay, dịch rất liên quan đến những ng−ời nghiện chích ma túy và gái mại dâm. Tuy vậy, ngày càng nhiều ng−ời không thuộc nhóm này cũng đang bị nhiễm HIV/AIDS. Điều này không ngạc nhiên vì khách làng chơi của gái mại dâm và các bạn tình của họ cũng nh− bạn tình của những ng−ời nghiện chích ma túy cũng đặc biệt có nguy cơ bị nhiễm HIV/AIDS. Ngày càng có nhiều trẻ em đ−ợc sinh ra từ những bà mẹ d−ơng tính với HIV.
5.1.2 Các số liệu cụ thể về HIV/AIDS ở Việt Nam
Tr−ờng hợp nhiễm HIV/AIDS đầu tiên đ−ợc báo cáo tại Việt Nam vào tháng 12/1990 tại TP. Hồ Chí Minh. Không có tr−ờng hợp nhiễm tiếp theo nào đ−ợc phát hiện cho tới thời điểm 11 tr−ờng hợp nhiễm mới đ−ợc báo cáo vào năm 1992. Năm 1993 dịch HIV/AIDS đã bùng nổ trong những ng−ời nghiện chích ma túy ở các tỉnh miền Nam và miền Trung (ví dụ ở TP. Hồ Chí Minh và TP. Nha Trang). Vào năm 2001, tất cả 61 tỉnh, thành đã báo cáo có ng−ời nhiễm HIV. Phân bố theo tuổi trong những tr−ờng hợp nhiễm đ−ợc báo cáo cho thấy phần lớn là những ng−ời trẻ – trên một nửa tổng số ng−ời bị nhiễm là thuộc nhóm tuổi 20 - 29. Số nhiễm đ−ợc báo cáo hàng năm đã tăng gấp đôi từ năm 1994 (Trần Hiển 2002: 21).
Gia tăng tỷ lệ nhiễm HIV đ−ợc phát hiện trong dân chúng ở một số vùng lựa chọn. Các địa điểm tiến hành giám sát trọng điểm để nắm bắt tỷ lệ hiện nhiễm trong dân chúng là các phòng khám phụ nữ mang thai và cơ sở tiến hành xét nghiệm cho tuyển quân. Dữ liệu giám sát từ những địa điểm này cho thấy sự gia tăng đều đặn trong tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong những năm gần đây (Biểu đồ 19), trong khi các địa điểm giám sát trọng điểm ng−ời nghiện chích ma túy và gái mại dâm cho thấy sự ổn định về sự lây nhiễm (Biểu đồ 20). Tỷ lệ hiện nhiễm toàn quốc trong phụ nữ tới khám tại các phòng khám thai đã tăng từ 0,02% vào năm 1994 lên tới 0,4% vào năm 2002 (Trần Hiển 2002: 42; B Y tế 2003a). Tại TP. Hồ Chí Minh, An Giang, Hải Phòng và Quảng Ninh, dữ liệu từ giám sát trọng điểm tại các phòng khám phụ nữ mang thai cho thấy tỷ lệ nhiễm là trên 1% và nh− vậy cho rằng dịch đang tiến triển từ giai đoạn dịch tập trung sang giai đoạn dịch toàn thể. T−ơng tự nh− vậy, bằng chứng về gia tăng tỷ lệ hiện nhiễm trong dân chúng có thể đ−ợc biết qua những bệnh nhân mắc các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục. Mặc dù sự hạn chế của dữ liệu này (ví dụ thực tế là không có dữ liệu từ y tế t− nhân nơi điều trị hầu hết các tr−ờng hợp bị mắc các bệnh lây truyền qua đ−ờng
40
Dịch đ−ợc xếp ở mức thấp (tỷ lệ nhiễm trong ng−ời lớn liên tục không v−ợt quá 5% ở trong bất cứ nhóm th−ơng tổn), ở mức tập trung (tỷ lệ nhiễm trong ng−ời lớn liên tục v−ợt quá 5% ở trong bất cứ nhóm th−ơng tổn nh−ng