Sự gia tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe là yếu tố có tác động chính đối với chi tiêu cho các vấn đề liên quan đến HIV/AIDS, và do vậy có thể cho biết những thông tin quan trọng về tác động của HIV/AIDS đến nghèo đói. Cần phải nắm đ−ợc mối quan hệ giữa chi tiêu cho chăm sóc sức khoẻ của hộ gia đình và tình trạng nghèo đói. Phần này đề cập đến tác động của chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe đối với đời sống hộ gia đình và sử dụng thông tin này để tìm hiểu rõ hơn về tác động của HIV/AIDS đối với hộ gia đình.
Ngoài giá trị của sức khỏe tốt nói chung, sức khỏe còn có ý nghĩa đặc biệt nh− là một vốn quý. Đối với ng−ời nghèo đói, sức khỏe còn giá trị hơn nhiều vì họ chỉ có ít tài sản, và ốm đau bệnh tật càng làm hạn chế tài sản vốn đã ít ỏi của họ (Wagstaff 2001). Vì vậy, trong một hộ gia đình nghèo đói, việc một thành viên bị ốm đau bệnh tật và tử vong có thể mang lại thiệt hại nghiêm trọng về kinh tế cho gia đình đó. Trên thực tế, một trong những cú sốc th−ờng gặp và gây thiệt hại nghiêm trọng nhất mà các gia đình Việt Nam phải đ−ơng đầu là có một ng−ời tr−ởng thành với vai trò kinh tế tích cực bị bệnh tật hiểm nghèo (Các tổ chức Liên Hợp Quốc tại Việt Nam 2002: 6).
Bảng 3 cho thấy các biến cố đ−ợc nhắc tới nhiều nhất trong các đánh giá về nghèo đói có sự tham gia của ng−ời dân ở Việt Nam12. Một nửa tổng số hộ gia đình mà mức sống của họ đã bị giảm sút cho rằng nguyên nhân chính là do ốm đau bệnh tật (Action Aid 1999). Khả năng các hộ gia đình nghèo đói mất đi năng lực sản xuất và nguồn thu nhập do có ng−ời nhà bị ốm đau bệnh tật không đi làm đ−ợc cao gấp ba lần so với các hộ gia đình thuộc nhóm giàu có nhất
11
Các phát hiện này nhất quán với các kết quả phân tích t−ơng tự của Cam-pu-chia, Ni-ca-ra-goa và Tan-za-nia. Trình độ học vấn và giàu có d−ờng nh− mang lại sự hiểu biết tốt hơn về tác dụng phòng ngừa HIV của việc chỉ có duy nhất một bạn tình ở tất cả bốn n−ớc, nh−ng các kết quả chỉ có ý nghĩa về mặt thống kê ở Việt Nam và Ni- ca-ra-goa về mặt trình độ học vấn và Tan-za-nia về mặt giàu có. Trình độ học vấn không mang lại sự hiểu biết tốt hơn về tác dụng phòng ngừa HIV của việc tránh quan hệ tình dục với gái mại dâm ở cả bốn n−ớc. Mức giàu có tác động cả hai chiều: nó mang lại sự hiểu biết tốt hơn về tác dụng phòng ngừa HIV của việc tránh quan hệ tình dục với gái mại dâm ở Việt Nam và Ni-ca-ra-goa nh−ng nhận thức ít hơn về tác dụng này ở Cam-pu-chia và mức độ nhận thức t−ơng tự nh− vậy ở Tan-za-nia. Trình độ học vấn và giàu có là những yếu tố rất mạnh liên quan đến việc biết đ−ợc nguồn bao cao su ở tất cả bốn n−ớc.
12
Các cuộc điều tra đánh giá về đói nghèo có sự tham gia của ng−ời dân đề cập ở đây đ−ợc tiến hành trong hơn 1.000 hộ gia đình ở một thành phố và ba tỉnh (TP. Hồ Chí Minh, Lào Cai, Hà Tĩnh và Trà Vinh) vào năm 1998 và 1999 - do Ch−ơng trình Phát triển Nông thôn và Miền núi Việt Nam Thụy Điển, ActionAid, Quỹ nhi đồng V−ơng quốc Anh và Oxfam Anh đồng tài trợ.
(Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xoá đói giảm nghèo 2000: 95; 2002: 6)13. Hiện t−ợng này đã đ−ợc mô tả trong “bẫy nghèo y tế” (Dahlgren 2002).
Từ quan điểm về tác động đến nghèo đói, điều đặc biệt quan trọng là ảnh h−ởng của HIV/AIDS đến hộ gia đình có liên quan đến 5 trong số 7 nguy cơ th−ờng gặp nhất đ−ợc xác định tại Việt Nam: ốm đau bệnh tật, các lễ nghi trong cuộc sống (nh− ma chay), nghiện ma túy, mất mát tài sản và thất nghiệp. Các đánh giá về nghèo đói có sự tham gia của ng−ời dân cho thấy trong những năm gần đây ốm đau bệnh tật là nguyên nhân phổ biến nhất của tình trạng nghèo đói tại Việt Nam.
Khi so sánh kinh nghiệm của quốc tế, các con số −ớc tính của các n−ớc Châu Mỹ La tinh và Ca-ri-bê đã cho thấy chi phí cho chăm sóc y tế trung bình hàng năm của hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS là 1.000 USD (Mc Greevey và cộng sự 2002). ở Thái Lan, các nghiên cứu t−ơng tự đã −ớc tính rằng chi phí chăm sóc y tế là 837 USD (Viravaiya và cộng sự 1992) và 1.335 USD (Bloom và cộng sự 2002). Một đánh giá về các biện pháp ứng phó của hộ gia đình với HIV/AIDS ở Thái Lan cho thấy rằng 19% số hộ gia đình trong cuộc điều tra đã phải bán tài sản và 60% đã chi hết các khoản tiền tiết kiệm của họ để điều trị cho ng−ời thân bị nhiễm HIV/AIDS. Ngoài ra, trên một nửa số hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS phải giảm trên 40% các khoản chi ngoài y tế (Pitayanon và cộng sự 1994). Các nghiên cứu cho thấy rằng HIV/AIDS có ảnh h−ởng tiêu cực đến sức khỏe và kinh tế của các hộ gia đình và làm trầm trọng thêm tình trạng nghèo đói hiện nay ở Nam Phi (Bachman và Fredericks 2003: 14).
Bảng 3: Các biến cố đ−ợc nhắc tới nhiều nhất trong các đánh giá về nghèo đói
Loại biến cố ảnh h−ởng
ốm đau bệnh tật Chi phí điều trị trực tiếp và gián tiếp cao và mất thu nhập do giảm lao động Ng−ời lao động chết Chi phí cao cho tang lễ và mất thu nhập do mất lao
động Biến cố về con
ng−ời
R−ợu, nghiện ma túy và cờ bạc Chi tiêu cao và giảm thu nhập do mất lao động Mất trộm Mất tài sản; giảm thu nhập
Biến cố về vật
chất H− hỏng nhà cửa (do thời tiết, hoả
hoạn) Chi tiêu cao và không l−ờng tr−ớc đ−ợc Thất bại trong đầu t− Giảm thu nhập; không thể trả nợ Thất nghiệp Giảm thu nhập
Biến cố về kinh tế ngoài cây
trồng Chết gia súc do dịch bệnh Giảm thu nhập; giảm tài sản và an ninh Mất mùa: do chuột và các vật hại
khác Giảm thu nhập; không thể trả nợ Mất mùa: lở đất Giảm thu nhập
Mất mùa
Mất mùa: thời tiết (lũ lụt, hạn hán,
bão, gió xoáy) Giảm thu nhập; giảm tài sản và an ninh Nguồn: Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xóa đói giảm nghèo (2000: 94).
Trong khi tác động của việc chi tiêu cho chăm sóc sức khoẻ hộ gia đình đối với nghèo đói ở nhiều n−ớc đ−ợc xác định là nhỏ (Wagstaff 2001) thì Việt Nam lại có một bức tranh hoàn toàn khác. Phần chi tiêu của hộ gia đình cho chăm sóc sức khỏe thuộc diện cao nhất trên thế giới (Wagstaff 2001: 40). Thông th−ờng, 5% tổng thu nhập hộ gia đình là mức chi chuẩn cho chăm sóc sức khỏe đ−ợc sử dụng để đánh giá khả năng chi trả cho các dịch vụ này. ở Việt Nam, 1/3 số hộ gia đình chi tiêu trên 5% tổng thu nhập của họ cho chăm sóc sức khỏe (Wagstaff và van Doorslaer 2003).14
13
Các hộ gia đình nghèo mất 25% chi tiêu hộ gia đình hàng năm tính theo đầu ng−ời (về mặt thu nhập đã tiêu rồi) so với 7% trong các hộ gia đình thuộc nhóm có chi tiêu cao nhất (Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xoá đói giảm nghèo 2000: 95; 2002: 6).
14
Trung bình, hộ gia đình chi 13,1% tổng chi tiêu ngoài l−ơng thực cho chăm sóc sức khỏe, dao động từ 15,1% trong nhóm nghèo nhất đến 9,8% trong nhóm giàu nhất (Điều tra mức sống Việt Nam 1997/98). Có sự dao động lớn về tỷ lệ này, và trong tất cả các nhóm giàu nghèo một số nhỏ hộ gia đình chi trên 50% thu nhập ngoài l−ơng thực cho chăm sóc y tế.
Gánh nặng của các khoản chi cá nhân - đ−ợc tính đ−ợc bằng khả năng chi trả (tỷ lệ trong tổng chi tiêu dùng ngoài l−ơng thực) cao hơn ở ng−ời nghèo so với ng−ời giàu hơn (Wagstaff và van Doorslaer 2001: 24)15. Ví dụ, một đợt điều trị, kể cả nằm viện, tiêu tốn t−ơng đ−ơng 22% tổng chi tiêu ngoài l−ơng thực hàng năm đối với một hộ gia đình trong nhóm nghèo đói nhất, so với 8% đối với một hộ gia đình trong nhóm giàu nhất (Segall và cộng sự 2000; Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xoá đói giảm nghèo 2002: 6).16
Trong một số tr−ờng hợp, chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe lớn đến mức đủ làm cho các gia đình tr−ớc đó không nghèo đói bị tụt xuống d−ới mức chuẩn nghèo đói l−ơng thực (nghĩa là những hộ gia đình đ−ợc xác định là cực kỳ nghèo đói). Trong một số tr−ờng hợp khác, các hộ gia đình tr−ớc đó đã nghèo đói thì nay càng nghèo đói hơn. So sánh các chỉ số nghèo đói tr−ớc và sau các khoản chi trả cá nhân cho chăm sóc y tế giúp ích cho việc đánh giá tình trạng nghèo đói gây ra bởi các khoản chi trả này.
Một nghiên cứu tiến hành tại nhiều quốc gia cho thấy ở Việt Nam tỷ lệ nghèo đói tính theo đầu ng−ời thay đổi nhiều nhất khi so sánh tr−ớc và sau việc chi trả cá nhân cho chăm sóc y tế (nh− biểu thị trong biểu đồ 2). Tỷ lệ nghèo đói tính theo đầu ng−ời đã gia tăng từ 34% lên 38% (Wagstaff và van Doorslaer 2001). Tuy tỷ lệ này chỉ có 4% d−ờng nh− rất nhỏ, nh−ng có nghĩa là 3 triệu ng−ời trở thành nghèo đói (Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xoá đói giảm nghèo 2003: 61). 0% 10% 20% 30% 40%
Băng-la-đét Bun-ga-ri Trung Qu?c C?t-đi-voa Ai-c?p Gha-na Ma-r?c Pờ-ru Vi t Nam?
Biểu đồ 2: Tác động của việc chi trả cá nhân cho chăm sóc sức khỏe đối với tỷ lệ nghèo đói theo
Tr−ớc khi chi trả cá nhân Gia tăng trong quá trình chi trả cá nhân
đầu ng−ời
Liệu sự gia tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe có dẫn đến tình trạng nghèo đói hay không, điều đó phụ thuộc phần lớn vào mức độ dễ bị tổn th−ơng của hộ gia đình. Các hộ gia đình dễ bị tổn th−ơng là những gia đình hiện nay đang nghèo đói và cận nghèo đói17. Một tỷ lệ lớn hộ gia đình ở Việt Nam mấp mé mức nghèo đói và gần một nửa dân số (47%) có thể đ−ợc coi là dễ bị tổn th−ơng (Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xoá đói giảm nghèo 2002: 4). Trong tình hình nh− vậy, chỉ cần một cơn sốc nhỏ về kinh tế cũng đủ để đẩy một số lớn hộ gia đình lâm vào cảnh nghèo đói hay bị tụt xuống d−ới mức chuẩn nghèo đói.
15
Mặc dù tỷ lệ ng−ời nghèo đã giảm đi trong giai đoạn 1993 - 1998, nh−ng tỷ lệ chi trả cho chăm sóc y tế vì bệnh tật nặng nề tập trung trong những ng−ời nghèo tại Việt Nam (Wagstaff và van Doorslaer 2001: 24).
16
Đối với chăm sóc do cấp cứu tỷ lệ này là 17% số thu nhập trong nhóm ng−ời nghèo nhất và 5% trong nhóm ng−ời giàu nhất (Segall và cộng sự 2000). Thậm chí đi khám chữa bệnh ở trạm y tế xã, nơi đ−ợc đ−ợc cho là miễn phí, có thể phải chi tới 4% tổng chi tiêu ngoài ăn uống hàng năm trong nhóm ng−ời nghèo nhất nh−ng chỉ d−ới 1% trong nhóm ng−ời giàu nhất (Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xoá đói giảm nghèo 2000: 95).
17
Các hộ cận nghèo đ−ợc xác định là những hộ có mức sống 10% trên chuẩn nghèo. (Chuẩn nghèo đ−ợc tính là 1.790.000 đồng).
Hầu hết các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ18 (MDG) có quan hệ trực tiếp với HIV/AIDS. Các mục tiêu đ−ợc liệt kê trong Bảng 4. Tác động của HIV/AIDS đối với phát triển có thể cản trở việc đạt đ−ợc các mục tiêu này.
Bảng 4: Các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ có liên quan trực tiếp đến HIV/AIDS Các mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ có liên quan trực tiếp
đến HIV/AIDS
Mục tiêu #1: Xoá bỏ tình trạng nghèo cùng cực và thiếu đói Mục tiêu #2: Đạt phổ cập giáo dục tiểu học
Mục tiêu #3: Tăng c−ờng bình đẳng giới và nâng cao năng lực, vị thế cho phụ nữ
Mục tiêu #4: Giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em Mục tiêu #5: Tăng c−ờng sức khỏe bà mẹ
Mục tiêu #6: Phòng chống HIV/AIDS, sốt rét và các bệnh khác
Trong khi những n−ớc có tỷ lệ nhiễm cao có thể đã chịu những tác động lớn và gặp khó khăn trong việc thực hiện hầu hết các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ do HIV/AIDS, thì tại Việt Nam dịch đã ảnh h−ởng trực tiếp và ở mức có thể l−ợng hoá đ−ợc tới việc thực hiện các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ số 1 và số 6. Tác động đặc biệt của HIV/AIDS đối với Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ số 1 - xoá bỏ tình trạng nghèo đói cùng cực - đ−ợc đề cập trong phần trình bày các phát hiện của nghiên cứu d−ới đây.